胃腸動力檢查手冊:8.1　下食管括約肌定位

下食管括約�。↙ES)是食管與胃交界處一生理性括約肌，該處為一高壓區(qū)，可防止胃內容物反流入食管。

食管與LES穿過膈肌與胃相連。吸氣時，膈肌下移，擠壓腹內臟器，腹腔內（膈肌下方)形成正壓，而胸腔（膈肌上方)則形成負壓（圖8.1)。

此現(xiàn)象可利用來確定LES位置，并可據此將LES分為腹段及胸段兩部分（圖8.2)。測壓時，根據呼吸時壓力波的正負變化，即可判斷壓力感受器的相對位置（圖8.3)。

LES定位對食管24小時pH監(jiān)測、膽汁反流測定及壓力測定時，檢測導管的準確定位均有重要意義。

定位LES的方法如下：

· 測壓——LES準確定位的最佳方法

· LES內在確認法（pH監(jiān)測時)

· pH梯度法（pH監(jiān)測時)

· 透視法（不能確認LES位置，但可提示LES最可能的位置)。

圖8.1　近端壓力通道位于膈肌上方，圖示吸氣時壓力下降。遠

端壓力通道位于膈肌下方，圖示吸氣時壓力升高。

圖8.2　LES穿過膈肌示意圖，LES壓力輪廓用向量容積表示。

圖8.3　呼吸時胃內靜息壓變化，吸氣時壓力升高。

測壓法

測壓儀器

· 灌注式或固態(tài)導管

· 如使用灌注式導管：

（a)毛細管氣壓灌注系統(tǒng)

（b)氮氣瓶

（c)滅菌無氣蒸餾水

（d)壓力傳感器及電纜

· 多通道記錄儀，如Polygraf測壓儀

· 計算機，打印機及分析軟件

· 插管用附屬材料。

檢查步驟

1 根據使用手冊對測壓儀進行定標。

2 經鼻腔插管（見7.6)

3 將檢測LES壓力（LESP)的所有通道（流出口或感受器)均插至胃內。

4當測壓通道進入胃內后，即可見壓力隨呼吸變化小幅度波動。吸氣時，壓力升高。

5囑患者深吸氣，吸氣時壓力上升，即證實導管在胃內。如導管位置不正確，少許向外牽拉導管，然后再緩慢將其插入胃內（圖8.4)。

6設定胃內基線。例如：將胃內平均壓力設為參考基線（計為0)。隨呼吸變化而波動的胃壓力波，其基線可設定在波的基底部（呼氣末)，亦可設定在壓力波的波動中點（呼吸中點)。

7 用定點或分段牽拉法（SPT)檢測LES壓力，每次外拉測壓導管0.5或1.0cm，使每一個通道均通過LES，每點檢測至少10個呼吸波動。

8當測壓導管的近端壓力記錄通道接近膈角時，LES呼吸波動立刻增加。當記錄通道一進入LES，壓力波基底部即升高，此處為一高壓區(qū)（圖8.5)。此時，記錄測壓通道至鼻孔的位置（記錄導管上刻度；以cm為單位)。

圖8.4　所有通道均在胃內時的壓力曲線。吸氣時壓力升高，即可確定導管已進入胃內。游標批示吸氣末。

圖8.5　用定點牽拉法檢測LES壓力。紅色水平線為呼氣末胃內壓基線。游標處提示壓力升至基線以上，此處為LES起點。

9 測壓通道進入LES高壓區(qū)后，應檢測吞咽后的LES松弛功能（吞咽可使壓力降回胃基線)。如干咽后LES壓力未降至胃內壓基線，則吞咽溫水（用注射器向患者口腔內注入5～10ml溫水)檢測。LES的松弛證明測壓通道已位于LES中。

10　測壓通道位于腹段LES時，吸氣時壓力升高。外拉導管，當測壓通道進入胸段后，吸氣時壓力下降。

吸氣時壓力由正變負的位置，則為呼吸反轉點（RIP)。當測壓通道正好位于呼吸反轉點時，常隨呼吸壓力出現(xiàn)雙相波動。因此，此處的壓力反轉點（PIP)也可當作RIP（圖8.6)。

11　當近端記錄通道離開LES高壓區(qū)進入食管時，基礎壓力（食管內壓)降至胃內壓基線以下，該壓力下降點即為LES近端（上端)。此時，記錄鼻腔至測壓通道的距離（以cm為單位)（圖8.7及8.8)。

圖8.6　游標顯示呼吸反轉點（RIP)。該點在吸氣時，可見壓力由正變負。

圖8.7　用定點牽拉法檢測LES壓力，游標指示記錄通道剛離開LES高壓區(qū)進入食管。黃色水平線表示吸氣末食管內壓。注意：食管內壓基線低于胃內壓基線。

圖8.8　用定點牽拉法檢查胃內壓，LES壓力及食管內壓。

LES內在確認法

部分24小時pH監(jiān)測儀具有內在確認LES的功能，以便在監(jiān)測時正確定位pH電極。

該系統(tǒng)包括三部分：（i)壓力感受器；（ii)可外部加壓的灌注水袋；（iii)有內置壓力測壓通道的pH導管。

此類pH監(jiān)測儀可直接顯示壓力變化。其優(yōu)點是患者在pH監(jiān)測前無需另行插管測壓以確定LES位置。但此法不像傳統(tǒng)的食管測壓那么精確。雖然此法容易識別RIP，但要精確定出LES近端的邊界仍較困難。

儀器（圖8.9)

· 動態(tài)24小時pH監(jiān)測儀

· 帶有內置壓力通道LES定位用的一次性或多次性pH導管

· 壓力傳感器

· 連接壓力傳感器與pH監(jiān)測儀的電纜

· 加壓袖套

· 裝有無菌水的水袋（于加壓袖套內)

· 連接水袋與壓力傳感器的微量輸液器

· 插管用附屬材料（見第７章)。

圖8.9　LES內在確認法所需設備：動態(tài)pH監(jiān)測儀（Synectics Digitrapper MkIII)；靜脈點滴架；裝在袖套內的無菌水袋；有灌注測壓通道的pH導管。

檢查步驟

1 根據操作手冊標定pH導管。

2 連接壓力傳感器與動態(tài)24小時pH監(jiān)測儀。

3 連接灌注系統(tǒng)。

4 充盈袖套至壓力達300mmHg，使灌注水流速度穩(wěn)定在0.5ml/min。

5 經鼻孔插入檢測導管，使其末端距鼻腔55～60cm（見第7章)。

6 患者取平臥位。

7 此時，pH監(jiān)測儀即可同時顯示pH值及壓力條帶（以Synectics Digitrapper為例)。

8 將測壓通道在胃內記錄到的壓力做為零。

9囑患者做緩慢深呼吸，吸氣時壓力升高（壓力條帶右移)，即可證實測壓通道在胃內（圖8.10)。f1411.cn/wsj/

10　按0.5～1cm梯度分段外拉導管，每段中間停留做3～5次呼吸。

圖8.10 吸氣時胃內壓力升高。

圖8.11　腹段LES壓力變化

圖8.12　胸段LES壓力變化。吸氣時壓力下降。

圖8.13 食管內壓變化，雖吸氣時壓力下降，但波動幅度較小。

11　吞咽引起的壓力變化忽略不計。

12　測壓通道進入LES高壓區(qū)后，即可見壓力顯著變化（圖8.11)。

13　測壓通道到達RIP，吸氣時壓力下降（壓力帶左移)（圖8.12)。

14　測壓通道離開LES后，壓力降至胃內壓基線以下，且隨呼吸運動僅產生小幅波動，此處即LES上端（圖8.13)。

因測壓通道位于pH檢測電極頂端上方5cm處。所以如果要將pH檢測電極置于LES上端上方5cm，則必需將測壓通道外拉退至LES上端上方10cm處。

pH梯度法

pH檢測電極插入胃內后，緩慢經LES向外牽拉導管至食管，檢測儀屏幕即可顯示pH變化。當電極從胃進入食管時pH明顯升高，該點即為LES下端。繼續(xù)外拉導管8cm并固定（LES平均長度3cm（2～5cm)，外拉8cm，即可使檢測電極位于LES上端上方5cm)。但此法準確性較差，不應提倡。

透視法

可根據膈肌輪廓及賁門輪廓估計LES位置，但透視時并無法看見LES。LES相對于膈肌的位置發(fā)生改變時，則不能用此法進行LES定位。此法準確性亦較差，不應提倡。

儀器

· 透視下可見的pH檢測導管

· 透視設備

· 插管附屬材料（見第7章)。

檢查步驟

1 經鼻腔插管（見第7章)。

2透視下向外牽拉導管，將電極置于膈肌或心影下緣上方5cm。