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物理診斷學(xué):第二節(jié) 頭部器官

一、眼(一)眉毛正常眉毛為黑色,不易脫落。眉毛脫落見于麻風(fēng)、垂體前葉功能減退癥(席漢底綜合癥)、二期梅毒、粘液水腫等。(二)眼瞼(eyelids)1.由于篩竇炎或其他感染所致鐵海綿竇血栓,除眼瞼炎癥性水腫外,常有眼球突出;有時(shí)健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出現(xiàn)…

一、眼

(一)眉毛正常眉毛為黑色,不易脫落。眉毛脫落見于麻風(fēng)、垂體前葉功能減退癥(席漢底綜合癥)、二期梅毒、粘液水腫等。

(二)眼瞼(eyelids)

1.由于篩竇炎或其他感染所致鐵海綿竇血栓,除眼瞼炎癥性水腫外,常有眼球突出;有時(shí)健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出現(xiàn)水腫。

2. 瞼內(nèi)翻[entropion]由于癜痕形成使眼瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn),見于沙眼

3. 眼瞼下垂(Ptosls)雙側(cè)眼瞼下垂見于先天性上瞼下垂、重癥肌無(wú)力;單側(cè)上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、外傷等引起的第lll顱神經(jīng)損害。

眼瞼閉合無(wú)力單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹,兩側(cè)閉合障礙見于甲狀腺功能亢進(jìn)。

黃色瘤見于血脂過(guò)高癥及糖尿病。

睫毛反射睫毛反射檢查只用于昏迷病人。用手指或棉花纖維輕觸一側(cè)睫毛,可引起眨眼,稱為睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷程度已深。

(三)眼球(eyeball)注意眼球的外形有無(wú)凹陷、突出、運(yùn)動(dòng)、震顫及眼壓等。

1. 眼球突出(Exoph thalmos)雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn);颊叱谎弁膺有以下眼征:(1)Graefe征:眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂;(2)Stellwag征:瞬目減少;(3)Mobius征:輻輳運(yùn)動(dòng)減弱。單側(cè)眼球突出,多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性疾病所致。

2. 眼球凹陷(Enophthalmos)雙側(cè)凹陷見于嚴(yán)f1411.cn/hushi/脫水。單側(cè)凹陷見于Hornet綜合征。

3.眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法為讓病人頭部不動(dòng),視線隨醫(yī)生手指所示方向作上下左右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),觀察是否正常。斜視見于動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受損時(shí),如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等,眼球震顫多見于耳源性眩暈、小腦疾病等。

4. 眼壓正常人的眼壓為1。3~2.99kPa。精確測(cè)量眼壓,可用眼壓計(jì),簡(jiǎn)便方法可用手指測(cè)量,讓受檢者向下方看,醫(yī)生以兩手指輕按上眼瞼兩側(cè),避免壓迫角膜,其余手指放在額及顴部,不應(yīng)懸空,以手測(cè)定,與醫(yī)生自己的眼壓相比,判斷眼壓有無(wú)增高或減低,眼壓明顯降低(觸之很軟),見于嚴(yán)重脫水及糖尿病酮中毒昏迷;青光眼時(shí)眼壓明顯增高。

(四)結(jié)合膜與鞏膜注意結(jié)合膜有無(wú)充血、蒼白、顆粒、濾泡、巴痕及水腫等。鞏膜有無(wú)黃染。

結(jié)合膜(Conjunctiva)正常結(jié)合膜為透明有光澤的薄膜,分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)需翻轉(zhuǎn)眼瞼才能進(jìn)行。結(jié)合膜如出現(xiàn)充血及紅腫時(shí),除為其本身的急慢性炎癥外,亦可見于某些傳染病的早期,如麻疹、流感、斑疹傷寒、流行性出血熱等、顆粒與濾泡見于沙眼;結(jié)合膜蒼白見于貧血;散在栓塞性瘀點(diǎn),可見于亞急性心內(nèi)膜炎。結(jié)合膜下水腫,可見于流行性出血熱、腦水腫及輸液過(guò)多等。

鞏膜(Selera)正常為瓷白色或青白色、鞏膜黃染可見于肝膽疾病、溶血性疾病、胰頭癌等,但應(yīng)與眼裂斑及長(zhǎng)期服用阿的平后所致鐵鞏膜黃染及蘿卜素血癥所致鐵皮膚黃染相區(qū)別。對(duì)于黃疸的確診及與非黃疸(黃皮癥)的鑒別,除詳問(wèn)病史及體格檢查外,應(yīng)測(cè)定血清膽紅素確定。

眼裂斑為球結(jié)合膜兩側(cè)眼瞼部出現(xiàn)的淡黃色或黃褐色稍稍隆起的斑塊,由于脂肪沉著所致,多見于正常中年人。

如幼年出現(xiàn),則應(yīng)注意有無(wú)代謝異常疾病,如家族性類脂質(zhì)代謝異常的腦甙脂網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病又稱高雪病(Gaucher病)。

此外注意鞏膜有無(wú)藍(lán)斑及藍(lán)點(diǎn),可見于蛔蟲病及先天性結(jié)締組織病

(五)角膜(Corneq)正常角膜為透明光亮、感覺(jué)十分靈敏,檢查時(shí)有無(wú)混濁、白斑、云翳及潰瘍等。維生素A缺乏、角膜炎及外傷時(shí)可發(fā)生角膜軟化,潰瘍或混濁。老年人的角膜周圍可出現(xiàn)灰白色混濁環(huán),稱為老年環(huán)(arcus Senilis),由于類脂沉著所致,不影響視力。角膜邊緣若出現(xiàn)黃色或棕褐色的結(jié)果,見于肝豆?fàn)詈俗冃?/a>(Wilson’s病)。

角膜反射用棉花纖維輕觸角膜邊緣時(shí),立即引起眼瞼閉合,為直接角膜反射。正常人角膜反射迅速存在;單側(cè)角膜反射遲鈍或消失,表示同側(cè)三叉神經(jīng)第一支有病變;雙側(cè)角膜反射遲鈍或消失,見于腦干損傷及昏迷。

(六)瞳孔(Pupil)注意瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否等圓、等大,對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射等。

正常瞳孔兩側(cè)等大,一般室內(nèi)光線下直徑約3mm。生理情況下,嬰兒、老年人及光亮處瞳孔較小。青少年、精神興奮或在暗處瞳孔可見擴(kuò)大。在沒(méi)有用擴(kuò)瞳劑及縮瞳劑的情況下,如發(fā)現(xiàn)瞳孔有擴(kuò)大或縮小均屬病理現(xiàn)象。瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、毛果蕓香堿、毒扁豆素等中毒;當(dāng)頸部或胸部交感神經(jīng)麻痹時(shí),出現(xiàn)病側(cè)瞳孔縮小,上眼瞼下垂,眼球可凹陷及汗閉等癥狀,稱為霍納綜合征(Hornet綜合征)。瞳孔大小不等,常提示有顱內(nèi)病變,如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。雙側(cè)瞳孔不等大,且變化不定,可能為中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙;如瞳孔不等且胖有光反射減弱或消失以及神志不清,往往為中腦功能損害的表現(xiàn)。

對(duì)光反射是檢查瞳孔的功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。檢查方法有直接及間接兩種:檢查時(shí),先使病人向遠(yuǎn)方平視,用電筒對(duì)準(zhǔn)瞳孔,突然打開電門照射,觀察瞳孔的收縮,此為直接對(duì)光反射。再用左手隔開兩眼,用右手持電筒照射一側(cè)瞳孔,同時(shí)觀察另一側(cè)瞳孔的收縮,此為間接對(duì)光反射。深度昏迷病人瞳孔對(duì)光反射消失。

調(diào)節(jié)與輻輳反射囑病人注視1米以上的目標(biāo)(手指),然后將目標(biāo)迅速移近眼球距眼球約為20cm處。在正常人此時(shí)瞳孔逐漸縮小,稱為調(diào)節(jié)反射(accommodation)。如同時(shí)雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合,稱為輻輳反射(conver-geme refler)。動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)虹膜麻痹,調(diào)節(jié)反射和輻輳反射均消失。

(七)晶體注意有無(wú)混濁。晶體混濁稱為白內(nèi)障,多見于老人、糖尿病及眼外傷等。

(八)視力、色覺(jué)及眼底檢查方法詳見眼科學(xué)。

一般用閱讀報(bào)大致檢查視力有無(wú)障礙。眼底檢查在高血壓病、腎炎、糖尿病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的診斷上有輔助意義,檢查時(shí)注意視神經(jīng)乳頭、血管及視網(wǎng)膜的改變。色覺(jué)分為遺傳疾病,后天色多由于視神經(jīng)萎縮球后視神經(jīng)炎所致。

二、耳

注意外耳道有無(wú)紅腫、溢液、流膿及疼痛,耳部有無(wú)小結(jié)及牽拉痛,乳突有無(wú)壓痛。尚應(yīng)注意聽力有無(wú)障礙。外耳道炎時(shí)局部有紅腫疼痛,并有耳部牽拉痛。慢性化膿性中耳炎病人的外耳道常有膿性分泌物,同時(shí)伴有鼓膜穿孔,乳突炎時(shí)突部有壓痛。

聽力檢查粗測(cè)方法為:讓病人閉目靜坐,醫(yī)生位于其后,一手握表或以手指互相磨擦。兩手自遠(yuǎn)方移至病人耳部,令病人聽到聲音,立即舉起同側(cè)的手,以表示聽到。精測(cè)方法(見耳鼻咽喉科學(xué)),更為準(zhǔn)確。

三、鼻

注意外形、分泌物、通氣與否、副鼻竇有無(wú)壓痛及有無(wú)鼻翼扇動(dòng)是呼吸困難的表現(xiàn)。鼻腔有無(wú)分泌物,是水樣、粘液狀還是膿性,是否伴有出血。如鼻腔有大量水樣分泌物,見于過(guò)敏性鼻炎;粘液膿性分泌物常見于慢性鼻炎和鼻竇炎;如有血性鼻涕者,成人有鼻腔或鼻竇腫瘤的可疑,嬰兒則應(yīng)疑及白喉或異物。鼻衄除鼻本身疾病所致外,血液病為常見病因。鼻竇的壓痛點(diǎn)多在尖齒窩及眼眶上緣靠近內(nèi)眼角處,如果這些部位有壓痛,表示有鼻竇炎可能。鼻竇炎時(shí)可出現(xiàn)鼻塞f1411.cn/rencai/流膿涕、頭痛及鼻竇區(qū)壓痛。各鼻竇壓痛檢查如下:

(一)上頜竇 醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后,將拇指分別置于鼻翼兩側(cè)水平線與通過(guò)瞳孔向下垂直的交叉處,向后按壓。

(二)額竇 一手扶持病人枕部,用另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。

(三)篩竇 一手扶持病人枕部,以另一只手拇指置于鼻根部與眼內(nèi)角之間向篩竇方向加壓。

(四)蝶竇 因解剖部位較深,不能進(jìn)行體表檢查。各鼻竇體表位置(圖5-3-1)

圖5-3-1 鼻竇體表位置

四、口

包括口唇,口腔器官及組織及氣味等。

(一)口唇健康人口唇紅潤(rùn)光澤?诖缴n白見于虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和貧血。發(fā)紺表示缺氧。脫水時(shí)可出現(xiàn)皸裂,甚至形成痂皮。核黃素缺乏可引起口角糜爛?诖街車捳畛R娪诩毙詡魅静 L貏e是流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、感冒等?诖接屑t色斑片,加壓后即退色為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,除口唇外在其它部位也可發(fā)生,口唇肥厚增大見于克汀。–retinism)、粘液性水腫(Myxedema)以及肢端肥大癥(acromegaly)等。

(二)口腔粘膜注意有無(wú)潰瘍、出血、充血及黃染。麻疹病人在出疹前2~3天,頰部粘膜可出現(xiàn)小米粒大的白色丘疹,周圍有紅暈,稱為麻疹粘膜斑(Koplik斑),為麻疹的早期特征。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病),口腔粘膜及舌上可有色素沉著斑點(diǎn)。粘膜充血、腫脹并伴有小出血點(diǎn),稱為粘膜疹(Crathema)多為對(duì)稱性,見于猩紅熱、風(fēng)疹、某些藥物中毒。黃疸時(shí)可見舌下粘膜黃染。

粘膜潰瘍可見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡。雪口。ǹ诏)為白色念珠菌感染,多見于衰弱的病兒或老年患者,也可出現(xiàn)于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和抗癌藥之后。

(三)牙齒及齒健注意有無(wú)齒禹齒、殘根及義齒,并記錄其名稱及部位。記錄牙齒部位的方法按下列格式。

正常牙齦為粉紅色,不易出血。齒齦紅腫容易出血多見于齒齦炎、壞血病、急性白血病齒槽溢膿等。在齒齦游離緣出現(xiàn)灰藍(lán)色點(diǎn)線、是中毒特征,稱為鉛線。出現(xiàn)黑褐色點(diǎn)線,色素沉著,見于慢性鉍汞等重金屬中毒,分別稱為鉍線或汞線。應(yīng)結(jié)合病史注意鑒別。

(四)氣味(見第四章第一節(jié))

(五)舌許多局部或全身疾病可使舌的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)與形態(tài)發(fā)生變化,這些變化往往為臨床診斷的重要依據(jù)。檢查時(shí)應(yīng)注意舌的顏色,舌的位置與運(yùn)動(dòng),舌苔厚薄及顏色等,舌下神經(jīng)麻痹時(shí)伸出偏向患側(cè);甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)舌平伸常有震顫;呼吸循環(huán)衰竭而缺氧時(shí)舌呈紫色;猩紅熱是舌呈楊梅狀,稱為楊梅舌;貧血及萎縮性胃炎時(shí)舌面光滑,稱為鏡面或光滑舌;長(zhǎng)期使用抗菌素或久病衰弱病人舌面呈黑色或黑褐色毛苔,稱黑毛舌;由于核黃素缺乏或不明顯原因,舌面出現(xiàn)黃色不規(guī)格的隆起如地圖狀,時(shí)而剝脫消退,時(shí)而重新出現(xiàn),稱為地圖舌或移行性舌炎。

(六)咽扁體檢查病人時(shí)讓病人張口發(fā)阿音,以壓舌板壓舌的前2/3處,可見腭 、軟腭,懸雍垂、扁桃體及咽后壁的情況、視診時(shí)應(yīng)注意有無(wú)充血、潰瘍、分泌物或偽膜。扁桃體位于咽腭及或舌腭 間的扁桃體窩內(nèi),正常人不易看見,急性扁桃體炎時(shí),可見扁桃體局紅腫,表面有黃白色滲出物或偽膜,容易剝離。白喉的偽膜呈灰白色,與粘膜緊密粘連。如強(qiáng)行剝離,則引起出血,咽炎時(shí)有咽后壁粘膜充血或?yàn)V泡增生。正常軟腭及縣雍垂,在發(fā)阿音時(shí)即向上提,如發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)麻痹時(shí),則不能升起,伴說(shuō)話帶鼻音,吞咽流食時(shí),可逆行至鼻腔。

扁桃體按其大小可分為三度。

一度扁桃體腫大不超過(guò)咽腭;

二度扁桃體腫大超過(guò)咽腭;

三度扁桃體腫大接近中線。

(七)喉

位于口咽之下,喉下為氣管,喉為軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織及粘膜所組成的一個(gè)管腔結(jié)構(gòu),是發(fā)音的主要器官。急性聲音嘶啞或失音見于急性喉炎;慢性失音見于喉癌(檢查方法見耳鼻喉科學(xué))。

1.懸雍垂 2.扁桃體3.舌腭弓  4.咽腭弓

圖5-3-2 扁桃體位置及其大小分度示意圖

五、腮腺

腮腺位于耳屏、下頜角,顴 所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常腮腺體薄而軟,不易觸及。腮腺腫大常見于流行性腮腺炎、為冬春季流行的一種病毒性傳染病。多發(fā)生于小兒及青年,主要癥狀有發(fā)熱、開始常為單側(cè),繼而可累及雙側(cè)腮腺腫大及壓痛。化膿性腮腺炎,多為口腔不潔所引起。

腮腺導(dǎo)管開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對(duì)面的粘膜上,檢查時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管口有無(wú)分泌物。

腮腺腫瘤混合呈結(jié)節(jié)狀,邊界清楚,可有移動(dòng)性。惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感、發(fā)展迅速,與周圍組織有粘連,可伴有面癱。

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