本帖最后由 xiaodiega 于 2013/4/13 16:31 編輯 f1411.cn/wszg/俞小姐，28歲。2012-12初診。
主訴
便秘，一周僅一至二次大便，硬甚，需用
開塞露助便。有時飲腸清茶以促進(jìn)排便。大便先硬后溏，溏便較粘滯。
兩年前曾動過
痔瘡手術(shù)，未幾又發(fā)，現(xiàn)有好幾個
外痔，據(jù)其母夸張說法有雞蛋那么大，時痛至臥床呻吟而不能起。無血。以溫水擦拭會舒服些。
體型偏胖。平素飲食：較喜食涼物、辣物、海鮮等。
口不渴，一般不喝水�？诓豢�，晨起咽干略沙啞。睡眠正常。月事尚屬正常。易
眩暈，西醫(yī)檢查有貧血、美尼爾氏綜合癥。另自小有胃病史（西醫(yī)檢查淺表性胃炎)，現(xiàn)尚可。
舌色偏淡偏胖，苔白膩滿布，兩側(cè)齒痕明顯。
兩脈關(guān)尺間俱沉而有力。
綜觀舌脈諸證，為寒濕阻滯腸道之便秘。當(dāng)溫陽化濕（舌淡胖齒痕苔白膩滿布)而通下（兩脈關(guān)尺間俱沉而有力)，可從真武湯、
大黃附子湯化裁。大便先硬后溏、口不渴，為寒濕而非陰虛津虧便秘?zé)o疑。腸清茶偏于涼潤，雖可暫通大便，久服傷陽而更增病情。囑其停服。
此女在我處治療月余，前后診治七次，服藥近四十劑。初診處方并不甚妥，服之乏效。二診起漸入溫陽化濕通腑之正軌，故見效甚顯。除溫化通腑之主線外，亦酌加開肺氣以通腸腑之品（
蘇葉薄荷桔梗杏仁等)。有時亦會結(jié)合養(yǎng)血活血潤腸（
蓯蓉熟地當(dāng)歸白芍桃仁杏仁麻仁)的路子，然處方一雜，效果反不如直接的溫化通腑法。處方七次，限于當(dāng)時之水平，現(xiàn)在觀來方子不夠精純，茲不一一列舉。僅舉其中最吻合溫化通腑路線、見效最顯的三四診處方為例：
三診：附子15（先煎)，
細(xì)辛5，制大黃15（后下)，薄荷6（后下)，桔梗6，杏仁9，
厚樸8，
茯苓15，生
白術(shù)9，炒白芍15，生
姜30
用薄荷涼開是因病者當(dāng)時輕度外感略有咽痛和痰，但肺與大腸相表里，調(diào)肺氣之品與通下之品本不沖突，反能促效。此方服后，痔瘡已縮小很多。大便兩日一行，成形而順暢，已停用開塞露。
四診：附子15（先煎)，生白術(shù)10，茯苓15，生白芍15，
生姜15，桔梗6，杏仁8，
半夏10，厚樸8，細(xì)辛5，制大黃12（后下)
因病者素不喜姜，覺三診姜太多，故此方減姜之量（實(shí)則此方中生姜重要，本不必減)。上方服用期間已是每天一次大便，不硬。痔瘡從外面已基本看不到。
此女治療月余，總體病情向愈，春節(jié)長假之后未再來，雖未得詢問遠(yuǎn)效如何，然從每診反饋來看，應(yīng)該是自己覺得差不多了，不必服藥了。痔疾或尚未根治，但至少癥狀上已好了七八成。
按1：人之患痔，如江河之入海口為泥沙堰堵，如何治理？西醫(yī)手術(shù)療法，但掘去堰塞之泥沙，而不知清其源，久之水中之泥沙又自壅積，故多易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治法，澄源清流，重在治其本。然亦可結(jié)合治標(biāo)之法，如古傳結(jié)扎療法，若與針對體質(zhì)而開的內(nèi)服湯藥結(jié)合，標(biāo)本并治，見效或更快。相比手術(shù)療法，不僅治本，而且對人體的傷害要小得多，也不痛苦（本人多年前亦做過痔瘡手術(shù)。那兩周，真的痛不欲生...)
不僅痔瘡如此。各類有形
積聚類疾病，如乳腺增生、囊腫肌瘤、乃至很多所謂的癌癥，實(shí)際上道理皆是相通。
按2：本人素喜讀劉慈欣的科幻小說。記得以前讀《中國太陽》，其中有兩段話印象非常深刻。
其一：
（水娃與霍金漫步在“中國太陽”（飛行在空間軌道上的大反射鏡)邊緣，面對著從邊緣露出一角的地球)
水娃說：“下面的世界好復(fù)雜的，可從這里遠(yuǎn)遠(yuǎn)地看，宇宙又是那么簡單，只是空間中撒著一些星星。”
確實(shí)。人體在西醫(yī)的顯微鏡下，是那么的復(fù)雜。可是從中醫(yī)執(zhí)簡馭繁的角度，又是那么的簡單。
其二：
這些年中國太陽還干了許多不尋常的事，比如融化乞力馬扎羅山的積雪以緩解非洲干旱...
這與寒積便秘，不是很相像嗎？庸醫(yī)見便堅腸道干澀，往往只知“潤腸通便”，卻不知世上亦有溫陽通腑之法。此時水非不足，而是水凝為積雪而不流通，故可融化中下之寒濕，以緩解腸道末端之干旱。天人之理，原本相通。具體是溫法還是潤法？關(guān)鍵在舌脈，在辯證。
－－－－－－－－－－－說一下我的看法供兄參考。這個醫(yī)案我的辯證為中焦氣虛，腸胃推動無力而引起虛寒性便秘。大便初硬完全是因?yàn)樵谀c道的時間過久，不能及時排出引起。
因?yàn)槲遗袛嗟闹饕獑栴}在中焦，所以讓我處方的話，我會用四君子湯加
干姜（即合理中湯)，用紅參而不用
黨參，以加強(qiáng)補(bǔ)氣溫陽的作用，大概為紅參15，茯苓15，炒白術(shù)10，干姜10，炙
甘草6。再結(jié)合
小承氣湯以推動腸胃運(yùn)化，大概為厚樸15、
枳實(shí)15、大黃6。這是主體，其他癥狀則再隨癥加減了。
不用附子、細(xì)辛，我是覺得這兩味藥主要作用在于下焦，即
腎陽虛時。從四診的情況來看，似乎下焦腎陽虛的情況并不是很明顯。另外我是覺得這兩味藥主要起溫陽、興奮的作用，并沒有什么補(bǔ)益的作用，而一般來說，久病體虛，是應(yīng)當(dāng)適當(dāng)兼以溫補(bǔ)的。再次，從現(xiàn)代藥理的研究來說，附子細(xì)辛算是毒性較大的藥材，如果能以其他相對平和的藥材來代替的話，盡量就用其他藥味平和的藥材來代替了。
－－－－－－－－－－－另外再補(bǔ)充一點(diǎn)關(guān)于大黃的看法。我的處方如在初診時，大便硬甚，6克應(yīng)該是少了，估計要到10克或者15克。
還有我覺得用
生大黃可能更合適。就我的理解，制大黃（酒大黃)一般以作用于血分為主，用于跌打損傷時多用制大黃，而用于大便不通時，則應(yīng)以生大黃為好。
我想兄用制大黃而不用生大黃，應(yīng)該是考慮到病因?yàn)樘摵再|(zhì)，怕生大黃過于寒涼了，所以用制大黃袪其寒性。但我覺得就我們的處方來說，整體是偏于溫?zé)岬�，單一味生大黃，并不足以改變整方的藥性，而且寒溫并用，我覺得可能反而使全方整體上更為平和。
還有一點(diǎn)，大黃后下，煎煮時間過短，藥味輕了會不會作用于上焦為主了呢？
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本帖最后由 xiaodiega 于 2013/4/13 21:29 編輯 f1411.cn/shouyi/回復(fù) 灶心土 的帖子理中、四君子 vs 真武湯哦，這個可能跟具體的用藥習(xí)慣有關(guān)。我臨證理中、四君子、甚至
四逆湯均用得甚少，也不太喜歡用干姜（除了配合半夏細(xì)辛，用于溫肺化飲，如
小青龍、苓甘五味姜辛湯)。
人參在我的用法，更多的配合
麥冬用于生津，也配合
黃芪用于益氣升提，卻很少與白術(shù)、茯苓配合用于“健脾補(bǔ)氣”。
然而我處方卻非常偏好真武湯，用得極為頻繁。附子在我看來，補(bǔ)火以暖土，配合白術(shù)、茯苓、生姜，化濕利濕驅(qū)散中土之寒濕，用藥比理中、四君子要活潑得多。寒濕一去，脾運(yùn)自復(fù)，一般無煩呆補(bǔ)（當(dāng)然也要看情況)。我臨證用藥喜動勝于喜靜（熟地是我唯一喜用的靜藥)，喜調(diào)氣，喜用風(fēng)藥，喜升降收散，勝于喜呆補(bǔ)（很少用一般意義上的補(bǔ)腎藥)。這是個人偏好的緣故吧。生姜比干姜顯得活潑，故而在寒濕證中用得更多。
> 從現(xiàn)代藥理的研究來說，附子細(xì)辛算是毒性較大的藥材我從來不信什么“現(xiàn)代藥理研究”，呵呵。對于熱證，水虧燥熱之證，附子細(xì)辛自然是毒藥。對于寒濕證，用之又何妨？
關(guān)于生大黃與制大黃：兩者俱可用于通便。我的用藥習(xí)慣，若有明顯熱象，則用生大黃。若
腹痛甚急需攻下，亦用生大黃。若病緩，無熱象，只是單純用于通便，或用于配合活血化瘀藥通下血分之瘀滯，則用酒大黃。
實(shí)際上，即使經(jīng)方
大承氣湯，大黃也是酒洗的。
> 大黃后下，煎煮時間過短，藥味輕了會不會作用于上焦為主了呢？這個在我的理解，大黃短煎，則“性子急”而偏于通便。泡服則“性子更急”而偏于泄熱。若久煎，則性緩、深入血分，用于活血，使淤血下行。卻并無作用于上焦之說。大黃
黃連瀉心湯或三黃瀉心湯，也是要結(jié)合黃連、
黃芩、甚至再加
梔子，才得以清三焦之火熱的。
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本帖最后由 xiaodiega 于 2013/4/13 22:58 編輯 f1411.cn/Article/回復(fù) 灶心土 的帖子中醫(yī)處方本無標(biāo)準(zhǔn)答案，而有明顯的個人風(fēng)格的烙印。對于同一病癥，張景岳與葉天士處方，必定多有不同。關(guān)鍵看療效吧，有時殊途同歸，都能達(dá)到目的就好。
另，附子加大黃的組合，在我也極為常用。因兩者作用均偏于下焦，寒熱并用，鼓動下焦之生機(jī)（我臨證其實(shí)更多的用籠統(tǒng)的三焦的概念，而少分腎、脾等臟腑辨證的概念)。若干姜與大黃同用，就一中一下，沒有那種感覺了。
再突然想起，內(nèi)經(jīng)理論，腎司二便之
開合。陽虛便秘，以附子溫腎陽助其司開合之能，配合大黃以通便，恰到好處。若干姜則作用偏于脾肺，與大黃的配合就不緊密了。（即使對于肺，也只聞開提肺氣以通腸腑，不聞溫肺以通便一說)
而經(jīng)方諸瀉心湯中，黃連干姜寒熱并用之樞轉(zhuǎn)中焦，則恰與大黃附子寒熱并用之激蕩下焦，有共通之處。
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)
