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內(nèi)分泌學(xué):嗜鉻細(xì)胞瘤(Pheochromocytoma)

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于由神經(jīng)嵴中移行出來的嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺,在胚胎期分布廣泛,出生后僅少量殘留在腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位?尚纬赡[瘤并合成及釋放兒茶酚胺,引起高血壓等癥狀!静±怼渴茹t細(xì)胞瘤約85~90%起源于腎上腺髓質(zhì),多為單側(cè),…

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于由神經(jīng)嵴中移行出來的嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺,在胚胎期分布廣泛,出生后僅少量殘留在腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位?尚纬赡[瘤并合成及釋放兒茶酚胺,引起高血壓等癥狀。

【病理】

嗜鉻細(xì)胞瘤約85~90%起源于腎上腺髓質(zhì),多為單側(cè),少數(shù)起源于兩側(cè)腎上腺,腎上腺外的腫瘤從頸動(dòng)脈體到盆腔均可,常與交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián),如腹主動(dòng)脈兩側(cè)(占患者的10~15%)及后縱隔障。多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤多見于兒童患者和家族性嗜鉻細(xì)胞瘤病人。

嗜鉻細(xì)胞瘤中約10%為惡性,病理細(xì)胞形態(tài)學(xué)難以確定診斷。其診斷依據(jù)為①有包膜浸潤(rùn),②肌層血管內(nèi)瘤栓形成,③在沒有嗜鉻組織的部位有腫瘤轉(zhuǎn)移。

正常腎上腺髓質(zhì)合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主,去甲腎上腺素僅占15%。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3/4,腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。故表現(xiàn)有所不同。

【臨床表現(xiàn)】

一、高血壓 可有不同的表現(xiàn)形式:

(一)陣發(fā)性高血壓型 約占1/3?梢蚯榫w激動(dòng)、體位改變、體力勞動(dòng)、吸煙、觸壓瘤塊、注射組織胺、麻醉等各種原因所誘發(fā),也可以沒有明顯誘因。發(fā)作先兆為四肢麻木,視覺異常,肌肉震顫,腹絞痛等。發(fā)作時(shí)血壓急驟升高,收縮壓經(jīng)常達(dá)28kpa(220mmHg)以上,f1411.cn/jianyan/舒張壓也相應(yīng)升高。發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等,數(shù)秒釧至數(shù)十分鐘甚至24小時(shí)以上,以后血壓降至正常。發(fā)作時(shí)自覺劇烈頭痛,心前區(qū)及上腹部緊迫感和心前區(qū)疼痛,大汗淋漓、惡心、嘔吐、視物模糊、復(fù)視等。開始緩解時(shí)可出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀,如皮膚潮紅,全身發(fā)熱感,流涎,瞳孔縮小,尿量增多等。發(fā)作后感乏力、困倦。開始時(shí)數(shù)周至數(shù)月發(fā)作一次,以后間歇期短,發(fā)作漸重,可每日發(fā)作數(shù)十次。

(二)持續(xù)性高血壓 約占2/3。可以有陣發(fā)性加重,也可以出現(xiàn)直立性低血壓。收縮期血壓多在28Kpa(220mmHg)以上。服用一般降壓藥物無效,服兒茶酚胺釋放藥物如利血平、降壓靈、胍乙啶、甲基多巴等可以出現(xiàn)反常反應(yīng),血壓反而升高。部分病人呈急進(jìn)性高血壓,伴有急劇進(jìn)展的心、腎、腦損害和急性心肌梗塞。也可能出現(xiàn)高血壓危象。

(三)低血壓,休克 可以突然出現(xiàn),也可以與高血壓交替發(fā)生。可伴有急性腹痛、心前區(qū)痛、高熱等。原因:①腫瘤內(nèi)驟然出血,壞死。②大量?jī)翰璺影芬饑?yán)重心律失常或心功不全,③大量?jī)翰璺影肥寡軓?qiáng)烈收縮,組織缺氧,血管通透性增加,血漿外滲,血容量嚴(yán)重不足。④腎上腺素興奮了腎上腺能β受體,使周圍血管擴(kuò)張。

二、心血管系統(tǒng) 血容量不足,血管收縮現(xiàn)象緩解后血壓即降低,可能出現(xiàn)休克。由于過量?jī)翰璺影纷饔,尤其是去甲腎上腺素,使心肌呈退行性變,壞死,水腫和纖維化。因此可以發(fā)生嚴(yán)重的急性心力衰竭,以左心衰竭和肺水腫為多見?梢猿霈F(xiàn)多種心律失常,如種種早搏,房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性心動(dòng)過速和室顫,并可致猝死

三、胃腸系統(tǒng) 經(jīng)常因腸蠕動(dòng)及張力減弱而出現(xiàn)便秘。血管嚴(yán)重收縮,胃腸道缺血,可引起消化道出血、潰瘍、穿孔、腸梗阻。約20%全并膽石癥。嗜鉻細(xì)胞瘤位于直腸后者,排便時(shí)可以引起高血壓發(fā)作。

四、泌尿系統(tǒng) 病程較久者將出現(xiàn)腎功能衰竭。如果嗜鉻細(xì)胞瘤位于膀胱,則排尿時(shí)可能引起高血壓發(fā)作。

五、代謝紊亂 糖耐量曲線呈糖尿病型者約占60%,半數(shù)病人呈高脂血癥,部分病人血鉀偏低,近半數(shù)患者基礎(chǔ)代謝率偏高,故患者多消瘦。

六、其他 經(jīng)常有頭痛、失眠、煩澡、焦慮等癥狀,高血壓可誘發(fā)腦血管意外,亦為本病和重要死亡原因。少數(shù)病人可于腹部觸及較大的包塊-嗜鉻細(xì)胞瘤。觸壓時(shí)可引起高血壓發(fā)作,但較大的嗜鉻細(xì)胞瘤多無顯著的內(nèi)分泌功能。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、尿香草基杏杜酸(VMA) 對(duì)于持續(xù)性高血壓型和每日頻繁發(fā)作的陣發(fā)性高血壓型患者可測(cè)24小時(shí)尿VMA排出量,正常人為<32μmol/24h(<5.8mg/24h),高于50μmol/24h(9.1mg/24h)為可疑,兩次以上高于100μmol/24h(18.2mg/24h)則有診斷意義。在偶然有短暫發(fā)作者,可以測(cè)包括發(fā)作期的3小時(shí)內(nèi)尿VMA含量與間歇期3小時(shí)尿VMA含量對(duì)比。如顯著升高也是有意義的。

二、腎素活性和血管緊張素Ⅱ測(cè)定 由于反饋關(guān)系,均呈顯著低值,在鑒別高血的病因方面有較好價(jià) 值。

三、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定  腎上腺素和去甲腎上腺素以及甲氧基腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素(NMN)測(cè)定均明顯高于正常范圍。如果多次測(cè)定,NMN明顯升高,而MN接近正常,則提示腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤f1411.cn/zhuyuan/的可能性較大。

進(jìn)行以上各項(xiàng)檢查時(shí)必須停用一切影響兒茶酚胺類的藥物,以免影響測(cè)定的可靠性。

四、誘發(fā)試驗(yàn)  對(duì)觀察期間無發(fā)作者可進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn),血壓過高者禁用。檢查前必須停用降壓藥和鎮(zhèn)靜劑7~10天。方法:病人平臥安靜休息,靜脈注射組織胺0.025-0.05mg(相當(dāng)于磷酸組織胺0.069-0.138mg)或胰高血糖素0.5~1mg,每30秒測(cè)血壓一次,5分鐘后每分鐘測(cè)一次。血壓升高6.0/2.7kpa(45/20mmHg)以上陽(yáng)性。注意事項(xiàng)①有發(fā)生藥物過斂和組織胺反應(yīng)的可能,②可因血壓急驟升高,導(dǎo)致腦血管意外,心肌梗死、急性心衰、嚴(yán)重心律失常(如室顫)的可能。③低血壓,休克。因此進(jìn)行此項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)使用血壓監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備好酚妥拉明注射液和除顫器,以防意外。陽(yáng)性率約50%,假陽(yáng)性率約10%,也可以用胺0.5~2.0mg靜注,代替組織胺,副作用較輕,但假陽(yáng)性率約15%。

五、酚妥拉明試驗(yàn) 準(zhǔn)備情況同激發(fā)試驗(yàn),適用于血壓高于24/14kpa(180/106mmHg)。者,將酚妥拉明5mg稀釋于生理鹽水10~20ml內(nèi),緩慢靜注,每30秒鐘測(cè)血壓一次,5分鐘后每分鐘一次。如果血壓下降不明顯,可以加快注射速度。如果血壓下降超過4.6/3.3kpa(36/25mmHg)者為陽(yáng)性。血壓降低可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。假陰性率較低,但假陽(yáng)性率較高,尤其是近期曾服用降血壓劑如利血平、胍乙啶者,易出現(xiàn)假陽(yáng)性。注意事項(xiàng):可能發(fā)生血壓顯著降低,血容量不足,呈休克狀態(tài),引起心肌梗死和腦血管意外。

六、定位檢查 主要為影像學(xué)方法,如B型超聲波檢查、CT掃描、磁共振顯像等,也可以做血管造影檢查,但對(duì)位于腎上腺者有意義。由于腎上腺外腫瘤可以作腔靜脈導(dǎo)管、分段采血測(cè)定兒茶酚胺(MN及NMN),以大致估計(jì)腫瘤部位。這在間歇期無意義。

特別部位嗜鉻細(xì)胞瘤可因特別癥狀及局部檢查而發(fā)現(xiàn)。如直腸后者多于排便時(shí)發(fā),鋇灌腸可以發(fā)現(xiàn)包塊。位于膀胱者經(jīng)常于排尿時(shí)發(fā)作,膀胱鏡檢查多有所發(fā)現(xiàn)。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)血壓陣發(fā)性或持續(xù)性顯著升高,超過28/kpa(220/106mmHg),伴隨交感神經(jīng)癥狀,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí),診斷并不困難(有時(shí)定位診斷較難)。應(yīng)與其他病因的高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、更年期綜合癥相鑒別。

【治療】

一、一般治療 安靜休息,避免對(duì)包塊或可疑部位過重觸壓,以減少發(fā)作。加強(qiáng)護(hù)理,隨時(shí)做好處理高血壓危象及急性心衰的準(zhǔn)備。

二、腎上腺能受體阻滯劑 首選的α受體阻滯劑如苯芐明(苯芐胺),每天10~60mg分二次口服,作用持續(xù)24小時(shí)至5天。用藥時(shí)血管收縮現(xiàn)象消失,故應(yīng)同時(shí)糾正血容量不足。由于本藥作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),對(duì)用手術(shù)治療的患者必須于術(shù)前2-3天停用,以免術(shù)中出現(xiàn)難控制性低血壓和休克。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用酚妥拉明(Rigitine)持續(xù)靜滴控制血壓。主要副作用為鼻粘膜充血、鼻阻。高血壓危象時(shí),用酚妥拉明5mg靜注,輸液速度根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。

β-受體阻滯劑:應(yīng)用時(shí)必須先使用α受體阻滯劑1~3天,否則β受體阻滯劑消除了兒茶酚胺β受體的血管擴(kuò)張作用后,α受體的收縮血管作用不再受到拮抗,使血壓更進(jìn)一步升高,甚至出現(xiàn)心肌梗死和腦血管意外,必須嚴(yán)格注意。

三、兒茶酚胺阻滯劑 α甲基酷氨酸可與酪酸相競(jìng)爭(zhēng),抑制酪氨酸羥化酶,阻滯了兒茶酚胺的合成。劑量為每日600-1200mg?赡艹霈F(xiàn)嗜睡、焦慮、震顫、口干、溢乳等副作用,持續(xù)用藥數(shù)月后療效漸差。

四、補(bǔ)充血容量 控制血管的過度收縮后,必須及時(shí)補(bǔ)充血容量,晶體溶液僅能短時(shí)間維持血容量,膠性液體可以維持較長(zhǎng)時(shí)間,如全血、血漿、代血漿等,為進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件。

五、手術(shù)治療 能或基本能定位的嗜鉻細(xì)胞瘤均應(yīng)手術(shù)切除,或施探查手術(shù)。術(shù)前用α受體阻滯劑控制血壓,糾正血容量不足,控制糖代謝紊亂。術(shù)中配合使用酚拉明和多巴胺靜脈滴注,以保持血壓穩(wěn)定。如切腫瘤的主要靜脈后血壓應(yīng)立即下降,不降則應(yīng)考慮多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性,給予探查。

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