長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
金X X，女，53歲，1981年8月來診。
患者數(shù)年來，經(jīng)常頭目暈眩，腰膝酸軟無力，走路腳下無根，并有心悸、失眠、氣短等癥。血壓經(jīng)常在22．6／13．3kPa左右，需經(jīng)常服用降壓藥。也曾用過中藥湯劑及腦立清、清眩丸等。用過之藥物系：石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣、菊花、白芍、生地、玄參、龜板、夏枯草、牛膝、代赭石、鉤藤、龍膽草等。由于效果不佳，且體力越來越弱，故此前來就醫(yī)。
詢其病史與癥情，患者于三四年前月經(jīng)開始紊亂，時(shí)有時(shí)無，有時(shí)漏下不止，持續(xù)很長時(shí)間，逐漸出現(xiàn)頭暈眼花，身疲無力，尤其覺得兩膝酸軟，兩腳走路時(shí)無根，頗有頭重腳輕之感，并有心悸、失眠、健忘、氣短等癥。以后月經(jīng)漸少，終至斷絕，但上述癥情并不見輕。到醫(yī)院檢查，血壓高于正常，服一段時(shí)間降壓藥，癥狀即見好轉(zhuǎn)，停藥后即復(fù)發(fā)。雖曾服過中藥也不見效，且出現(xiàn)食欲減退，大便稀溏。
細(xì)問其病情，發(fā)病初期心中時(shí)有煩熱，頭面部時(shí)時(shí)有升火之感，手足心有時(shí)也出現(xiàn)發(fā)熱，以后—卜述癥狀漸漸減少，繼之以全身疲乏無力，時(shí)時(shí)畏寒，手足在天冷時(shí)常常發(fā)涼怕凍，小腹常覺發(fā)涼，小便清長，次數(shù)增多，尤其是夜間尿更頻數(shù)。絕經(jīng)期以前每夜小便1次或不起夜，現(xiàn)在每夜可達(dá)3?次之多，且有尿意緊迫不能自禁之感。口不渴，即或飲水，也只飲熱水，如飲冷水則胃部不適，全身發(fā)冷�；颊呙嫔n白，口唇淡潤，眼胞虛浮，舌淡紅體胖，苔白而滑潤，脈沉弱。
據(jù)其發(fā)病年齡，病后之變化，與其癥情分析，此證屬肝腎不足，陰(血)陽(氣)兩虛之侯。治以補(bǔ)肝益腎，雙培陰陽之法。用二仙湯加減。仙茅10g，yin羊藿10g，巴戟天]0g，益智仁15g，狗脊15g，寄生20g，川續(xù)斷20g，當(dāng)歸15g，白芍20g，生山藥20g，白菊花15g，生地15g，陳皮15g。水煎，日1劑，分3次服。
3劑后，覺頭目眩暈減輕，腿腳略覺有力。又3劑后，大見好轉(zhuǎn)。這時(shí)，有位老中醫(yī)為其處方，服2劑后，癥狀加重，又來求治于余。視其方，乃鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。仍用前二仙湯加減之方。9劑后，頭暈?zāi)垦Ｃ黠@好轉(zhuǎn)，腰膝也無酸軟，腳下已無飄浮之感。尤其明顯好轉(zhuǎn)的是，小腹、四肢已不發(fā)涼，全身已不畏寒，且有溫暖感。小便次數(shù)也減小，每夜1?次，其緊迫不禁之感已無。后用人參養(yǎng)榮丸、金匱腎氣丸等鞏固療效。其血壓量過幾次，大致在18．6／12，0kPa左右。
【醫(yī)生甲】高血壓所致之頭暈?zāi)垦＃瑮般秶聬灲肝潜阳法，?？？ 師為何用補(bǔ)腎壯陽法?
【老師】高血壓病是西醫(yī)根據(jù)患者的動(dòng)脈血壓長期持續(xù)性偏高(尤其是舒張壓)而定名的全身性、慢性血管疾病。據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)可按眩暈、頭痛等進(jìn)行辨證論治。
《內(nèi)經(jīng)》云，撝罘緄粞＃??皆屬于肝”。是以此證之證治多不離乎肝。認(rèn)為此證多由肝陽上亢或肝火偏旺所致。導(dǎo)致陽亢或火旺的原因很多，或由恚怒不解而肝陽暴張，或因憂郁不已而氣郁化火，或由肝血不足而肝陽失濡，或因腎陰虧損而肝木失涵。故張山雷在《中風(fēng)斠詮》中力主此證應(yīng)重用滋陰潛鎮(zhèn)之法，用金石介類藥，重墜潛降，以干肝陽。張錫純在此基礎(chǔ)—亡，進(jìn)一步提出，滋陰養(yǎng)血、重鎮(zhèn)潛陽與肅肺、降胃、疏肝之法結(jié)合應(yīng)用。其所制之鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，即重用地黃、萸肉、白芍等滋陰血之虛以涵木；龍骨、牡蠣、龜板等重鎮(zhèn)以潛陽；玄參、麥冬清肅肺氣，使肺氣肅降下行，自能鎮(zhèn)制肝木；赭石降胃氣而安沖氣。以上諸藥能降諸臟腑逆上之氣，再加牛膝之引氣血下行，以利于亢陽之平降。但肝為將軍之官，其性喜條達(dá)而惡抑郁。其氣剛暴，尤惡強(qiáng)制平降，故加茵陳、生麥芽等升發(fā)之品以疏達(dá)肝氣，再加川棟子引肝氣下行，使不上逆。故此方誠為治陰虛陽亢之良方，現(xiàn)www.med126.com代臨床中應(yīng)用較廣。但從臨床實(shí)踐看，高血壓之屬陰虛陽亢者固多，而屬于其他證者也不少。如本患既無陰虛火旺之五心煩熱，面紅如醉；也無沖、胃之氣上逆的氣從少腹上沖：也無便秘、噯氣；更無肝陽上亢、氣血逆上之頭中脹痛發(fā)熱，目脹耳鳴，脈弦長有力。卻有身疲乏力、心悸失眠、氣短健忘等氣血兩虛證；又有腰膝酸軟、腳www.med126.com下無根等肝腎不足，筋骨軟弱之象。更現(xiàn)面白、畏寒、肢冷、小腹發(fā)涼、夜尿頻數(shù)難禁等陽氣虛衰、腎關(guān)失固之征。況其在服用滋陰潛鎮(zhèn)等寒涼藥后，出現(xiàn)食欲減退，大便溏稀等癥，說明藥不對證，其人中陽不振。從上述一系列癥狀看，其證不僅陰血不足，更兼陽氣衰弱，特別是腎陽虛衰之象尤為明顯。中醫(yī)治病，藥為證發(fā)，有是證則用是藥。故我們據(jù)其癥情采用了補(bǔ)陰血、助腎陽之法，收到了較滿意的療效。
【醫(yī)生乙】請老師談一下此證的病機(jī)與治療。
【老師】本患者之病大約起子三四年之前。開始時(shí)月經(jīng)紊亂，經(jīng)漏不上而且持續(xù)時(shí)間較長。之后才出現(xiàn)頭暈?zāi)垦�，身疲乏力，腰膝酸軟、腳下無根等感覺，并伴有心悸、失眠、氣短、健忘等癥。除—上述癥狀外，開始時(shí)有心中煩熱，頭面部升火等癥。以后才逐漸出現(xiàn)畏寒、手足發(fā)涼、小腹發(fā)冷、夜尿增多的現(xiàn)象。
從上述的疾病發(fā)生發(fā)展的全部過程看，其病以先傷陰血開始，初起時(shí)表現(xiàn)為陰(血)傷有熱證，而后逐漸出現(xiàn)陽虛則寒的局面，是為陰損及陽，陰(血)陽(氣)兩虛證。
《內(nèi)經(jīng)》說，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。一般來講，人當(dāng)40歲前后，人體的陰血與陽氣都開始虛衰，生機(jī)逐漸減退。特別是女人，在七七(49歲)前后，大多腎氣虛衰，沖任虧損，天癸竭，地道不通，月經(jīng)斷絕。本患者初病之時(shí)正屬七七之際，加之長期經(jīng)漏不止，陰血損耗。陰虛則熱，故初起有五心煩熱、頭面升火之癥。此種熱象為虛熱，乃由陰血虛損不足以配陽，而陽氣相對亢盛所致。由于陰血之耗傷過多，則陽氣必然因之而虛乏。蓋陽以陰為宅，陰以陽為根，陰陽互為生養(yǎng)之前提。陰虛太甚，必然導(dǎo)致陽氣之生化無源，而相繼出現(xiàn)陽氣虛的情況，是為陰損及陽，此時(shí)多為陰陽兩虛證。
其所以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦�，一由血虛氣弱，不能—上升而濡養(yǎng)于頭；二由腎陰腎陽虧損，精髓不充。蓋腎主骨而生髓，腦為髓海�！八韬Ｓ杏鄤t輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”。(《靈樞泛Ｂ燮?故在治療此證時(shí)，既要“壯水之主，以生精血”，又要“益火之原，以生陽氣”。(《醫(yī)學(xué)會(huì)心錄》)陰陽并補(bǔ)，既于陰中生陽，又于陽中生陰。方中所用當(dāng)歸、白芍、生地、山藥在于滋養(yǎng)陰血之虛；仙茅、仙靈脾、巴戟天以扶助陽氣之弱；寄生、川斷、狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨以生髓益腦；益智仁合山藥，有益脾腎之陽而收攝陰液之功，對于脾腎陽虛而陰液不攝之證最宜。綜觀此方補(bǔ)陰而不傷陽，助陽而不灼陰，陰陽并補(bǔ)，相得益彰。二仙湯原方有知母、黃柏，因此證已無內(nèi)熱之象，放去之，恐其苦寒，有礙于陽氣。
【醫(yī)生丙】眩暈證應(yīng)如何辨證治療。
【老師】眩暈是患者之自覺癥狀�！把Ｕ�，言視物皆黑；暈者，言視物皆轉(zhuǎn)�！呦嗉妫皆谎�。若甚而良久方醒者，又名郁冒”。(《證治匯補(bǔ)》)從臨床來看，撏飧辛??內(nèi)傷七情，皆能眩暈”。外感證引起的眩暈，大抵其人素?zé)o此癥，只是在外感的同時(shí)出現(xiàn)，病見于暫，隨著感證的治愈而眩暈自除。若無表證而經(jīng)常眩暈，則多為內(nèi)傷所致。內(nèi)傷眩暈，大抵不外火暈、痰暈與虛暈三者。
所謂火暈，是指火熱亢盛所致之眩暈，以肝陽上亢及肝經(jīng)熱盛為多見。其證或因五志過急而化火，或由陰血虛衰而陽亢。癥見眩暈耳鳴，頭脹而痛，每因勞累或恚怒而加劇，面時(shí)潮紅，急躁易怒，口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。如屬肝火盛者，可用龍膽瀉肝湯或當(dāng)歸龍薈丸；若屬肝陽上亢者，可用鎮(zhèn)肝息風(fēng)、三甲復(fù)脈、大定風(fēng)珠等滋陰而潛陽。若實(shí)熱太甚而眩暈不可當(dāng)者，丹溪用大黃酒炒為末，每服5?0g，茶水服下。
痰暈，多由痰濁中阻，清陽不升所致。其癥頭重如蒙，胸悶脘痞，惡心，嘔吐清水痰涎，少食，身重，舌體多胖，苔白而粘膩。宜以二陳湯為主方。其加減方如半夏天麻白術(shù)湯、溫膽湯皆較常用。中焦?jié)袷⒓?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113052929_92485.shtml" target="_blank">藿香、白蔻；下焦?jié)袷⒓?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/pharm/2009/20090113051617_91237.shtml" target="_blank">澤瀉；痰郁化熱可加黃芩、黃連等。
虛暈是指因虛而眩暈，臨床較為多見。屬氣血虛者，癥見面色蒼白，唇甲無華，少氣懶言，倦怠嗜臥，心悸失眠，動(dòng)則加劇，遇勞即發(fā)。宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，可用當(dāng)歸補(bǔ)血、歸脾、八珍等。若氣虛較甚者，可用補(bǔ)中益氣。其因于腎虛者，多因色欲太過，或遺泄無度，致腎精虧損，髓海不足。其癥腰膝酸軟，神疲健忘。偏于陰虛者，多見酸心煩熱、尿赤、舌紅，宜六味、杞菊、左歸輩滋補(bǔ)腎陰；偏陽虛者，多四末不溫，畏寒，尿頻而清白，舌淡，可用腎氣、右歸類益火助陽。若眩暈因下虛甚者，可用鹿茸25g，酒煎去渣，入麝香少許，頓服，以峻補(bǔ)之。
