四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
張X X,男,36歲,農(nóng)民,1986年10月24日診。
病史摘要 患者素來(lái)體健,偶感外邪,發(fā)熱,頭痛,體倦,咳嗽。曾間斷服用中、西藥物,諸癥已經(jīng)緩解,未嘗介意。誰(shuí)知于丑4天前使用壓水機(jī)抽水時(shí),漸感雙下肢酸軟、麻木,約4小時(shí)后雙下肢完全失去知覺(jué)(神志清楚),伴小便不通。急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。西醫(yī)抽取腦脊液檢查,發(fā)現(xiàn)蛋白含量及白細(xì)胞增高,遂診斷為“急性脊髓炎”。立即使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素和多種營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物,以及對(duì)癥治療;同時(shí)配合服中藥,曾用過(guò)大秦艽湯、三痹湯各3劑,補(bǔ)陽(yáng)還五湯4劑,療效不佳?滔码p下肢仍呈弛緩性癱瘓,肌張力缺乏,腱反射消失,不能自動(dòng)排尿,大便艱澀。
因患者轉(zhuǎn)院困難,家屬僅帶來(lái)病歷,要求我室開一方試服。
根據(jù)以上病史,中醫(yī)診斷為“風(fēng)痱”。予《金匱要略》所載《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原方:麻黃9g,桂枝9g,當(dāng)歸9g,潞黨參9g,生石膏9g,干姜9g,生甘草9g,川芎4.5g,杏仁丑2g。
上方僅服2劑,雙下肢即恢復(fù)知覺(jué),且能下床行走,大小便亦較通暢。改子八珍湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁,連服10劑后,康復(fù)如常人。
【進(jìn)修生甲】這個(gè)案例有點(diǎn)新奇,如不是親身經(jīng)歷,很難相信,F(xiàn)在病人已康復(fù),我心中的疑團(tuán)更多。首先是診斷問(wèn)題,病人未親自來(lái)診,老師僅憑病歷及西醫(yī)診斷的“急性脊髓炎”,就診斷為中醫(yī)的“風(fēng)痱”,我實(shí)在不明白此中奧妙何在。
【老師】本例診斷為摲琊驍,不是沒(méi)有依據(jù)。什么叫風(fēng)痱?歷代中醫(yī)文獻(xiàn)都有記載。如《靈樞·熱病篇》說(shuō),“痱之為病也,身無(wú)痛者,四肢不收,智亂不堪”!夺t(yī)宗必讀》說(shuō),“痱,廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收,故名痱。或偏廢或全廢,皆曰痱也”!妒(jì)總錄》說(shuō),“病痱而廢,肉非其肉者,以身體無(wú)痛,四肢不收而無(wú)所用也”。這些記載說(shuō)明,古代醫(yī)家對(duì)風(fēng)痱的認(rèn)識(shí)是一致的:風(fēng)痱之為病,以突然癱瘓為特征(偏癱或截癱),身無(wú)痛,多無(wú)意識(shí)障礙(或僅有輕微意識(shí)障礙)。本例患者在勞動(dòng)時(shí)漸感雙下肢酸軟、麻木,約4小時(shí)后雙下肢完全失去知覺(jué),但神志清楚,完全符合風(fēng)痱的發(fā)病及癥侯特征。這樣的突然截癱,與“腦血管意外”、癔病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病引起的癱瘓,是迥然不同的。
【進(jìn)修生甲】風(fēng)痱的診斷我算明白了。但老師使用那樣奇怪的方藥,依據(jù)是什么呢?
【老師】本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原方。書中記載本方“治中風(fēng)痱,身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”。使用本方的依據(jù)是方證對(duì)應(yīng),即張仲景所創(chuàng)立的“有是證用是方”的原則,只要證侯相符就可大膽使用,不受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。
【進(jìn)修生乙】我一一分析過(guò)本方中9味藥物的性味功效,實(shí)在看不出本方的作用機(jī)制。這樣的處方,怎么可能迅速治愈截癱?說(shuō)得坦率些,這樣的高效,是否屬于偶然或幸中?
【老師】這個(gè)問(wèn)題提得很尖銳。我現(xiàn)在把使用本方治療風(fēng)痱的歷史背景做一簡(jiǎn)介,讓大家來(lái)評(píng)議一下是否屬于偶然或幸中。
30年代,江爾遜導(dǎo)師初學(xué)醫(yī)時(shí),有唐X,男,年5旬,體豐,嗜酒。一日,f1411.cn/wsj/閑坐茶館,忽然四肢痿軟,不能自收持,呈弛緩性癱瘓而仆地,但神清語(yǔ)暢。諸醫(yī)不知何病。江老的業(yè)師陳鼎三先生診之曰:“此病名為風(fēng)痱,治宜《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯”。服原方1劑,次日頓愈。那時(shí)候,市售食鹽為粗制雪花鹽,含氯化鋇較重,不少人長(zhǎng)期食用后,往往突然四肢癱瘓,世人不解其故。陳老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。
1950年,有喬X,正當(dāng)盛年,一日,忽然雙下肢動(dòng)彈不得,不痛不癢,臥床不起,急請(qǐng)江老診治。江老投以此方,服2劑即能下床行走。
1965年8月,江老使用本方配合針刺,搶救成功1例風(fēng)痱證。患者,男,18歲,患摷斃約顧柩讛、撋閑行月楸詳。除了上下肢麻木,不完全癱瘓之外,當(dāng)時(shí)最急迫的是呼吸、吞咽十分困難。西醫(yī)在抗感染、輸液及維生素治療的同時(shí),不斷注射洛貝林、樟腦水并吸氧進(jìn)行搶救,前后救治6天,患者仍出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,呈吞咽式呼吸,有氣息將停之象,時(shí)而瞳孔反射消失,昏昏似睡,呼之不應(yīng),全身深淺反射均缺失。西醫(yī)遂斷其難以救治,多次叮嚀家屬:命在旦夕。家屬亦電告家鄉(xiāng)準(zhǔn)備后事。但為遂家屬要求,以盡人事,才勉邀江老會(huì)診。江老亦投以本方,配合針刺。僅服藥1劑,危急之象頓除;守眼5劑,諸癥消失。繼以調(diào)補(bǔ)氣血收功。
我們治療本例風(fēng)痱,便是師承陳鼎三——江爾遜經(jīng)驗(yàn),取得了預(yù)期的高效,不存在偶然和幸中的因素。
【進(jìn)修生丙】如此說(shuō)來(lái),本方治療的“風(fēng)痱”,并不限于“急性脊髓炎”一種疾病?
【老師】是的。本方治療的風(fēng)痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外,還有“多發(fā)性神經(jīng)炎”。有一位西醫(yī)學(xué)習(xí)江老經(jīng)驗(yàn),使用本方治療了10余例多發(fā)性神經(jīng)炎,療效亦佳。
【學(xué)員甲】本方的藥物組成奇特,其作用機(jī)制很不好理解。不知當(dāng)年陳鼎三老先生是怎樣理解的?
【老師】江老當(dāng)年目睹本方功效,亦大異之,便向陳老請(qǐng)教方解。陳曰:“脾主四肢,四肢癱瘓,病在脾胃。此方石膏、干姜并用,為調(diào)理脾胃陰陽(yáng)而設(shè)”。江老又問(wèn),“醫(yī)家都說(shuō)此方以麻、桂發(fā)散外來(lái)的風(fēng)寒,石膏清風(fēng)化之熱,干姜反佐防寒涼之太過(guò)。今老師獨(dú)出心裁處,我仍不明白”。陳老笑曰,“此方有不可思議之妙,非閱歷深者不可明也”。江老遂不便繼續(xù)追問(wèn)了。
【學(xué)員甲】江老以后悟出了摬豢傷家櫓顢處了嗎?
【老師】悟出了。江老解f1411.cn釋風(fēng)痱的基本病機(jī),本于《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得養(yǎng)也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無(wú)氣以生,故不用焉”。
【學(xué)員乙】但是常識(shí)告訴我們,脾胃久虛,四肢才會(huì)不得稟水谷之氣而痿廢,病必起于緩;今風(fēng)痱起病如此急驟,四肢迅速癱瘓,卻也責(zé)之脾胃,不是有點(diǎn)牽強(qiáng)附會(huì)嗎?
【老師】看來(lái)還得全部推出江老金針度人之處。江老認(rèn)為,經(jīng)言“脾病而四肢不用”,不言“脾虛而四肢不用”,“病”字與“虛”字,一宇之差,含糊不得?上Ы裰t(yī)家大多在“虛”字—仁大做文章,是囿于李東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)。江老指出,脾病而四肢不用至少有兩種情形:一是脾胃久虛,四肢漸漸不得稟水谷之氣;二是脾胃并非虛弱,卻是突然升降失調(diào),風(fēng)痱就是如此。
【學(xué)員丙】既然如此,就應(yīng)調(diào)理脾胃,復(fù)其升降之權(quán)。但方中并無(wú)升脾降胃藥物,換言之,治法與方藥是脫節(jié)的。這又當(dāng)怎樣解釋?
【老師】你所說(shuō)的“方中并無(wú)升脾降胃藥物”,大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧?
【學(xué)員丙】是的。
【老師】那是另一條思路,F(xiàn)在繼續(xù)談江老的見(jiàn)解。江老認(rèn)為,治療風(fēng)痱,應(yīng)當(dāng)依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥,當(dāng)以陽(yáng)藥助之使升;胃喜柔潤(rùn),當(dāng)以陰藥助之使降。干姜辛溫剛燥,守而能散,大具溫升宣通之力;石膏辛寒柔潤(rùn),質(zhì)重而具沉降之性。本方以此2味為核心,調(diào)理脾胃陰陽(yáng),使脾長(zhǎng)胃降,還其氣化之常,四肢可稟水谷之氣矣,此治痱之本也。由此看來(lái),若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜、石膏寒熱并用的機(jī)制,則本方的神妙,便不是不可思議的了。至于方中的參、草、芎、歸,乃取八珍湯之半(芎、歸組成fo手散,活血力大于補(bǔ)血力)。因風(fēng)痱雖非臟腑久虛所致,但既已廢,便不能稟水谷之氣。氣不足,血難運(yùn),故補(bǔ)氣活血,勢(shì)在必行。方中麻、桂、杏、草,確是麻黃湯。風(fēng)痱之因于風(fēng)寒者,麻黃湯可驅(qū)之出表;其不因于風(fēng)寒者,亦可宣暢肺氣!胺沃饕簧碇畾狻,肺氣通暢,不僅使經(jīng)脈運(yùn)行滑利(肺朝百脈),而且有助于脾胃的升降。況摶夠晏罃(麻、杏、草)治療猝死,古有明訓(xùn)。若拘泥單味藥的功效,則很難解釋本方的精義。