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泄瀉是小兒時期最常見的脾胃疾病,以大便次數增多,糞質稀薄,或如水樣為特征。一年四季均可發(fā)病,但以夏秋季節(jié),暑濕當令之時居多。發(fā)病年齡多在2歲以下,且年齡越小,發(fā)病率越高。稟賦不足,脾胃虛弱,病后失調者更易罹患。輕癥一般預后良好,重癥可因病勢急驟,傷陰耗液,而迅速出現“傷陰”、“傷陽”或“陰陽兩傷”變證,甚或因
氣脫液竭而死亡。素體虛弱,病程遷延不愈者,可耗傷正氣,損及氣血,影響小兒營養(yǎng)及生長發(fā)育,形成疳證、
慢驚風等病癥。故泄瀉一證,發(fā)病率高,對兒童健康危害大,已列為我國兒科重點防治的四病之一。本病屬現代醫(yī)學的嬰幼兒
腹瀉,包括消化不良及小兒腸炎等。
本病古代醫(yī)籍論述較詳,早在《素問》中已有“濕盛則濡泄,”“諸
嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”等記載。宋《小兒藥證直訣》認識到“吐利久不瘥者”、“脾虛生風而成慢驚,吐瀉久病……亦能成疳”的病理轉歸。明《景岳全書·泄瀉》強調“泄瀉之本,無不由于脾胃。若飲食失節(jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降,而瀉利作矣!鼻濉夺t(yī)宗必讀·泄瀉》將泄瀉的治法概括為“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”等九法,使泄瀉的治則治法更為詳盡。
【病因病機】
引起小兒泄瀉的原因甚多,歸納起來,不外感受外邪、內傷飲食、脾胃虛弱三類。
一、感受外邪
六yin之邪均可侵襲人體而引起泄瀉,其中尤以風寒、濕、暑熱之邪致泄最為多見。外感風寒者,多見于冬春季節(jié),由汗出當風,洗浴不慎,夜臥受寒或貪涼飲冷,風寒之邪客于胃腸引起。寒為陰邪,易遏脾陽,脾運失健,水谷不分,合污而下,則成寒瀉、飧瀉。故《靈樞·百病始生》有“多寒則腸鳴飧瀉”之說。夏秋暑濕當令,脾喜燥惡濕,如調護不周,冒受暑濕,或涉水淋雨,則易為暑濕之邪所傷。熱襲中焦,濕漬大腸,則協熱下利,水瀉不止,甚或暴注下迫。故《素問陰陽應象大論》云:“濕盛則濡泄。”《素問至真要大論》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱!
二、內傷飲食
小兒“脾常不足”,運化力弱。若哺乳過量,添加輔食過多過快,或暴飲暴食,過食肥
甘油膩、難化之物,或恣食生冷瓜果,或誤食不潔之物,均可損傷脾胃,谷反為滯,水反為濕而致
傷食泄瀉。此即《素問·痹論》云:“飲食自倍,腸胃乃傷!
三、脾胃虛弱
稟賦不足,脾胃素虛;或后天失調,喂養(yǎng)不當,營養(yǎng)不足;或過用苦寒攻伐之品;或久病久瀉,遷延不愈,均可使脾胃虛弱,腐熟運化失職,升降失調,清濁不分,并走于下而成脾虛瀉。若腹瀉日久,遷延不愈,可致脾虛及腎,腎陽虧虛,命門火衰,火不暖土,脾虛益甚,互為因果,脾
腎陽虛,則致便下澄澈清冷,完谷不化的虛寒泄瀉。故《醫(yī)宗必讀·泄瀉》有“瀉皆本于脾虛”,《臨證指南醫(yī)案·卷六·泄瀉》“久瀉無有不傷腎”之說。
綜上所述,泄瀉的主要病變部位在脾胃。其基本病理改變?yōu)槠⑽高\化功能失常,水濕并走大腸。蓋胃主受納,脾主運化,脾以升為健,胃以降為和,脾健胃和則納化正常,升清降濁,精微輸布以滋養(yǎng)全身。若感外邪,或內傷飲食,或脾胃虛弱,致脾胃受損,納化失常,水谷不化,精微不布,水反為濕,谷反為滯,清濁不分,合污而下,并走大腸則成泄瀉。
因小兒體屬稚陰稚陽,患病后易于出現陰陽、寒熱、虛實的變化,加之泄瀉易于損傷氣液,故如病情較重,或失于治療,極易發(fā)生傷陰、傷陽的變證。其中暴瀉、熱瀉者,病勢急驟,大量水液外泄,易于傷陰耗液;寒瀉、久瀉遷延不愈者,易于傷陽耗氣。陰陽互根,重癥常氣隨液脫,而致陰陽兩傷,甚或陰竭陽脫而死亡。如久瀉不止,脾土虛損,土虛
木賊,肝亢無制,則可出現慢驚風證;此外,也有因泄瀉遷延不愈,脾胃虛損,氣血化源不足,影響小兒生長發(fā)育而轉變?yōu)轲嶙C。
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-----------【診斷要點】
一、有乳食不節(jié)、飲食不潔或感受時邪的病史。
二、大便次數增多,每日3~5次,多達10次以上,呈淡黃色,如蛋花湯樣,或色褐而臭,可有少量粘液,或伴有惡心嘔吐,
腹痛,
發(fā)熱,口渴等癥。
三、重者腹瀉及嘔吐較嚴重,可見小便短少,體溫升高,煩躁神萎,皮膚干癟,囟門內陷,目珠下陷,啼哭無淚,口唇櫻紅,呼吸深長,腹脹等
脫水、酸堿平衡失調及電解質紊亂的表現。
四、大便鏡檢可有脂肪細胞,少量紅、白細胞。
五、大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌生長,或分離出病毒等。
【鑒別診斷】
本病應與
細菌性痢疾,生理性腹瀉等相鑒別。
一、細菌性痢疾
大便稀薄,夾有粘液膿血,次頻量少,伴發(fā)熱,腹痛,里急后重,大便鏡檢有大量膿細胞及巨噬細胞,大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性可確診。
二、生理性腹瀉
多見于6個月以下母乳喂養(yǎng)的嬰兒,外觀虛胖,常伴有
濕疹,生后不久即腹瀉,大便日4~7次左右。除大便次數增加外,食欲好,無嘔吐,生長發(fā)育不受影響。添加輔食后大便逐漸轉為正常。
【辨證論治】
小兒泄瀉,有輕重之分,虛實寒熱之別,臨證時尤當詳辨。
泄瀉輕者,病勢緩,大便次數不多,無嘔吐,納食可,精神尚好,無傷陰傷陽的變證;重者瀉下急暴,大便日10余次甚至數10次,多伴發(fā)熱,嘔吐,不欲進食,煩躁或精神萎靡,面色蒼白或灰滯甚至出現目囟凹陷,口渴,尿少,皮膚干燥,四肢厥冷,冷汗脈微等傷陰傷陽的變證。
泄瀉屬實者,起病急,病程短,有外感或傷食病史,瀉下勢急,量多次頻,腹脹而滿,疼痛拒按;屬虛者,起病緩,病程長,大便稀薄不化,色淡少味,腹痛綿綿,喜溫喜按,病情易遷延反復,時輕時重;如泄瀉遷延,或急或緩,味臭穢,腹?jié)M而拒按,舌質淡,苔厚膩者多屬虛中夾實。
煩躁口渴者屬濕熱內蘊;凡大便稀溏,色淡不臭,遷延反復,伴面黃神倦者屬脾虛瀉;凡體弱患兒,糞清,多啼,眠中驚叫者屬脾虛驚瀉;凡久瀉不愈,大便清冷,完谷不化,形寒肢冷神萎者屬
脾腎陽虛瀉。
治療小兒泄瀉,應以調理脾胃,助以化濕為基本法則。臨床可根據虛實之不同,而分別施以不同的治法。凡暴瀉屬實者以祛邪為主,常用疏風散寒、消食導滯、清熱化濕等法;久瀉屬虛者以扶正為主,常治以健脾益氣,溫補脾腎等;若久病遷延,虛實夾雜者,則須扶正祛邪,消補兼施。重癥有傷陰傷陽變證者,當治以養(yǎng)陰益氣,溫陽救逆等。
應用上法,須時時注意顧護脾胃,保護陰液。凡苦寒清熱、消導化滯之品,易傷脾胃,宜中病即止,不可過量、久用;辛燥淡滲之品,多有傷陰之弊,用之亦勿過量;滋陰溫補之品,雖為補劑,過量使用,亦能礙脾,故也不可濫用。此外,尚須注意收斂固澀藥物,宜在積去濕化后方可使用,切不可用之過早而留邪于內。至于變證,一有征兆即須救治,必要時可配合液體療法以提高療效。另外敷臍、外治、推拿等療法簡便易行,均有較好療效。
-----------常證
一、風寒瀉
證候 大便清稀夾泡沫,色淡,臭氣不甚,腸鳴腹痛,腹部喜溫喜按,常伴發(fā)熱,惡寒,鼻塞流涕,輕咳咽癢,唇舌色淡,舌苔薄白,脈浮緊。
辨證 本證一般有冒受風寒或飲食生冷史,由風寒襲表,客于胃腸所致。以大便清稀多泡沫,腸鳴腹痛伴風寒表證為主要辨證要點。
治法 疏風散寒,理氣化濕。
方藥
藿香正氣散。藿香、
蘇葉、
白芷、
桔梗、
白術、
厚樸、
半夏曲、
大腹皮、
茯苓、
陳皮、
甘草、生
姜、
大棗。
加減 發(fā)熱,惡寒表證重者,加
防風、
荊芥辛溫解表散寒;手足不溫,腹痛,里寒重者,加
干姜、
木香溫中散寒,行氣止痛;納差,大便臭穢,夾食滯者,加
山楂、
神曲、
砂仁消食化滯助運;小便短少者,加
車前子、
豬苓利水滲濕;大便多泡沫者,加
羌活、防風炭以祛風勝濕;舌苔厚膩者,用
蒼術易白術以運脾燥濕;便稀尿少,脘悶納呆,嘔吐肢倦,表證不顯,寒濕證重者,可用胃苓湯治之。
二、傷食瀉
證候 糞便酸臭如敗卵,夾食物殘渣、奶瓣,脘腹脹滿疼痛拒按,痛則欲瀉,瀉后痛減,納呆惡食,噯氣酸腐或嘔吐乳食,夜臥不寧,手足心熱,舌苔厚膩,脈滑實有力。
辨證 本證有飲食不潔,內傷乳食病史。以瀉下酸臭,脘腹脹滿疼痛,瀉后痛減,噯吐酸腐等脾胃受損,宿食停滯,升降失和的傷食表現為主要證候特點。
治法 消食導滯,行氣化濕。
方藥
保和丸。山楂、神曲、陳皮、茯苓、半夏、
萊菔子、
連翹。
加減 脘腹脹滿者,加厚樸、木香、
枳殼理氣行滯;嘔吐重者,加
生姜、
竹茹和胃降逆止嘔;積滯化熱,煩躁口渴者,加
黃芩清化積熱;腹脹瀉下不爽,舌苔厚膩體實者,加
枳實、
檳榔或熟
大黃行氣通滯,積去即止;脾虛體弱者,加白術健脾扶正,消中寓補。
三、濕熱瀉
證候 瀉下急迫,水樣或蛋花湯樣,夾有粘液,色黃褐,味臭穢,腹痛陣作,肛門灼紅,伴發(fā)熱,煩躁,口渴,嘔吐,納差,尿短赤,身倦,舌質紅,苔黃厚,脈滑數。
辨證 本證多見于夏秋季節(jié),有飲食不潔或冒受暑濕病史。以病勢急驟,瀉下次頻量多,色黃褐,味臭穢,伴全身濕熱內盛之象為主要辨證要點。
治法 清熱解毒,化濕和中。
方藥
葛根芩連湯加味。葛根、黃芩、
黃連、
馬齒莧、車前子、
滑石、甘草。
加減 熱重者,加
金銀花、連翹清熱解毒;濕重于熱,胸
脘痞滿,身重困倦者,加蒼術、厚樸、藿香芳香醒脾化濕;嘔吐者,加半夏、竹茹和胃止嘔;腹痛者,加
白芍、木香理氣緩急止痛;小便短少者,加
澤瀉、豬苓分利止瀉。
四、脾虛瀉
證候 大便稀薄,色淡不臭,夾有不消化的乳食,多于食后作瀉,面色萎黃,神倦乏力消瘦納呆,舌質淡,苔薄白,脈弱無力,病程遷延,時輕時重。
辨證 本證多見于久瀉不愈,或素體脾虛體弱患兒,以脾虛中陽不運,乳食不化,大便稀溏不臭,伴全身脾虛氣弱之象,病程遷延反復為特點。
治法 健脾益氣,滲濕止瀉。
方藥 參苓
白術散。
人參、白術、茯苓、甘草、苡仁、桔梗、
山藥、
扁豆、
蓮子肉、砂仁、大棗。
加減 乳食不化,多食則脘痞者,加山楂、神曲、
谷芽消食化滯助運;脘腹脹滿者,加厚樸、
香附理氣除脹;大便清冷,腹痛綿綿,里寒重者,加
炮姜溫中散寒;苔厚膩濕重者,加藿香、
佩蘭芳香化濕;脾虛夾驚,糞如青苔,驚惕多啼者,加
鉤藤、
蟬蛻、白芍平肝補脾,鎮(zhèn)驚安神,或益脾
鎮(zhèn)驚散治之;久瀉不止者,加
訶子、
石榴皮收澀止瀉。
五、脾腎陽虛
證候 久瀉不止,糞質清稀,完谷不化,病程纏綿不愈,甚或
脫肛,面色★白,精神萎靡,肢冷畏寒,納呆,消瘦,睡臥露睛,舌質淡,胖嫩,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細弱。
辨證 本證多由脾虛瀉遷延不愈發(fā)展而來,由
脾陽虛累及腎陽,終至脾腎兩虛所致。以大便澄澈清冷,完谷不化,瀉下纏綿不愈,神萎肢冷,脈微細弱等為特點。
治法 健脾溫腎,固澀止瀉。
方藥
附子理中湯合四神丸。人參、白術、炮姜、甘草、附子、
補骨脂、
五味子、肉
豆蔻、
吳茱萸。
加減 久瀉不止者,加訶子、
罌粟殼、
赤石脂斂腸固澀止瀉;兼食滯者,加焦山楂、炒
麥芽、陳
皮消食助運;脫肛者,加
黃芪、
升麻升提中氣。
變證
一、氣陰兩傷
證候 瀉下無度,質稀如水或色黃褐混濁,嘔吐頻頻,目眶及前囟凹陷,皮膚干燥,啼哭無淚,小便短少,甚則無尿,唇紅而干,口渴引飲,精神萎靡或煩躁不安,四肢乏力,舌紅少津,苔少或無苔,脈細數。
辨證 本證多見于濕熱瀉患兒,由瀉下無度,水液耗損,氣隨液脫所致,亦可因久瀉不愈,氣陰耗損引起。以陰液虧損,肌膚失養(yǎng),累及氣分為辨證要點。本證病勢已重,若不及時救治可致陰竭陽脫而危及生命。
治法 養(yǎng)陰益氣,斂津護液。
方藥 人參
烏梅湯加減。人參、烏梅、蓮子、山藥、甘草、
石斛、白芍。
加減 大便黃褐臭穢者,加黃連、黃芩清腸瀉熱;口渴引飲者,加
天花粉、
玉竹、
蘆根養(yǎng)陰生津止渴;瀉下不止者,加罌
粟殼、
肉豆蔻、赤石脂固澀止瀉。根據病情輕重可配合ORS液頻服,重證可給予靜脈補液以及時糾正水電解質紊亂。
二、陰竭陽脫
證候 瀉下不止,便稀如水,精神萎靡,表情淡漠,面色蒼白或青灰,四肢厥冷,氣息微弱,杳不思食,皮膚干燥,啼哭無淚,少尿甚至無尿,舌淡,苔薄白少津,脈沉微。
辨證 本證由暴瀉或久瀉不止,救治不及時所致。以傷津耗液,陰損及陽,氣隨液脫,陽氣衰微之象為臨床特點。病勢危重,須爭分奪秒的加以救治。
治法 育陰回陽,救逆固脫。
方藥
生脈散合參附龍牡救逆湯。人參、
麥冬、附子、
龍骨、
牡蠣、
芍藥、甘草。
加減 洞瀉不止,四肢厥冷者,加干姜、白術、肉豆蔻以溫中健脾,固澀止瀉。本證為變證危候,可急用
參麥注射液靜脈滴注,并配合液體療法,糾正脫水及電解質紊亂。
若久瀉不止,脾腎陽虛,虛風內生按慢驚風論治;久病久瀉,脾胃虛損,氣血津液耗傷,肌膚失養(yǎng)所致的生長發(fā)育障礙,按疳證論治。
-----------急癥如脫水及電解質紊亂者也可用西醫(yī)液體療法、補水、補鐵、補鈣、補鉀。
【其它療法】
一、中藥成藥
1.
藿香正氣水 用于風寒瀉。
2.小兒
香橘丸 用于傷食瀉。
3.
蒼苓止瀉口服液 用于濕熱瀉。
4.
啟脾丸 用于脾虛小兒傷食瀉。
5.附子
理中丸 用于脾腎陽虛瀉。
二、單方驗方
1.
鐵莧菜15g,
鳳尾草15g,
地錦草30g。水煎服,每日1 劑,分3次服。用于濕熱瀉。
2.山楂炭10g,
雞內金4g,蒼術炭10g,砂仁2g。共研細末。1歲內每次1~1.5g,2歲以上每次2~3g,每日3次,開水調服。用于傷食瀉。
3.白術15g,山藥20g,
石榴皮10g。水煎服。每日1劑,分3次服。用于脾虛久瀉。
4.綠
茶葉3g,白糖20g,
食鹽0.5~1g。加水適量,煎成200ml。每日1劑,分次服。用于泄瀉氣陰兩傷。
5.黃芩4g,白芍2g,烏梅2g。水煎服。用于濕熱瀉。
三、外治療法 1.干姜20g,
艾葉20g,
小茴香20g,
川椒1.5g。共研細末,鮮生姜30g搗爛拌上藥裝紗袋內敷臍,以熱水袋溫之。用于風寒瀉或脾虛瀉。
2.吳茱萸研細末。每次3g,水調成餅狀,敷于神闕穴,外用
麝香虎骨膏貼牢,隔天換藥1次。用于脾虛或脾腎陽虛瀉。如同時用艾條灸敷藥之神闕穴則效果更佳。
3.
木鱉子2個,白
胡椒2粒,
丁香4粒。將木鱉子煨熟去外殼,與白胡椒、丁香共研細末,加凡士林搗成膏狀,敷臍,膠布固定。用于虛寒瀉。
四、食療方藥
烏梅7~10只,紅糖20g,炒面粉30g。將面粉炒至焦黃待用;另取烏梅,加水適量濃煎取汁100ml,去核,沖入紅糖及面粉,調成糊狀,再煮數沸,即可食用。分2次服完,每日1劑,連服3~5劑,用于脾虛久瀉。
五、針灸療法
1.體針
取穴 風寒瀉:中脘、天樞、上巨虛;濕熱瀉:內庭、中脘、天樞、水分;傷食瀉:四縫、中脘、胃樞、足三里;脾虛瀉:脾俞、足三里、氣海、陰陵泉;脾腎虛瀉:脾俞、腎俞、關元、足三里。
加減 發(fā)熱
加合谷、曲池;嘔吐加內關;腹脹加氣海、下脘。
方法 每次取3~5穴,風寒瀉用平補平瀉法;濕熱瀉、傷食瀉用瀉法;虛證用補法加灸,中等刺激,不留針。
2.耳穴
大腸、胃、脾、神門、交感,脾腎陽虛瀉加腎。每次選3~4穴,用
王不留行子貼壓,左右交替,每日按壓3~4次,2~3日換1次。
六、推拿療法
1.風寒瀉 補脾經、運內八卦、揉外勞宮各200~300次,摩腹(補)5分鐘,補大腸100~200次。
2.濕熱瀉 清補脾經、清大腸、退六腑各200~300次,(順)摩腹5分鐘,推下七節(jié)骨100~200次。發(fā)熱加推脊100次,腹痛加揉一窩風100次,拿肚角3~5次,尿少加清小腸100次。
3.傷食瀉 清胃經、清大腸、運內八卦各200~300次,清板門100~200次,(順)摩腹5分鐘,腹脹加分腹陰陽100次。
4.脾虛瀉 補脾經、補大腸各20~400次,推上七節(jié)骨100~200次,捏脊3~5遍。手足不溫加揉外勞宮100~200次,納呆加運內八卦200~300次,揉板門100次。脾虛夾驚瀉加清心平肝100次,搗小天心50次。
5.脾腎陽虛瀉 補脾經、補腎經、補大腸各200~300次,推上七節(jié)骨、揉百會各100~200次,揉
龜尾50次。完谷不化加運內八卦200~300次,手足不溫加揉外勞宮200~300次,推三關100~300次。
【預防調護】
一、預防
1.提倡母乳喂養(yǎng),正確添加輔食,合理喂養(yǎng)。
2.養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣,做到飲食有節(jié),起居有時,不暴飲暴食,不偏食,不食生冷不潔難化之物。
3.注意氣候變化,及時增減衣物,避免腹部受涼、飲食當風、冒受暑熱、久臥濕地等! 二、護理
1.適當調整飲食,減少脂肪及難消化食物,減輕胃腸負擔。輕癥不禁食,給予營養(yǎng)豐富易消化的食物,由母乳,米湯開始逐漸增加量與濃度,給患兒口服足夠的液體,以預防脫水。吐瀉嚴重及傷食者可暫禁食4~6小時,注意補充糖、鹽溶液,隨病情好轉,逐漸增加至正常飲食。
2.注意臀部衛(wèi)生,勤換尿布,大便后及時溫水清洗,揩干,撲上滑石粉,以防止紅臀。已發(fā)生者可外涂
紫草油、金黃膏等。
3.對感染性腹瀉患兒要注意糞便清理,消毒隔離,避免交叉感染。密切觀察病情變化,及時對癥用藥,防止重癥及變證的發(fā)生。