即使沒有發(fā)生任何意外，整個(gè)分娩過程和胎兒娩出都是一段充滿興奮和憂慮的時(shí)間。產(chǎn)婦和醫(yī)生或助產(chǎn)士密切合作，能夠減輕憂慮，使分娩順利進(jìn)行。
分娩早期出現(xiàn)的問題，常與時(shí)間有關(guān)。分娩尚未發(fā)作可能發(fā)生胎膜早破；或在妊娠37周前分娩發(fā)作（早產(chǎn))；或在超過預(yù)產(chǎn)期2周以后分娩才發(fā)作（過期產(chǎn))。如果產(chǎn)婦和胎兒有合并癥，或者分娩過程進(jìn)展太慢，或胎位不正常，都有可能發(fā)生難產(chǎn)。另外還有陰道大出血（見后述)、胎兒心率異常等危險(xiǎn)。如果問題能預(yù)先估計(jì)到，作好準(zhǔn)備，發(fā)生嚴(yán)重危險(xiǎn)的情況相對(duì)要少一些。但是在分娩過程中，有些問題預(yù)料不到，常常突然發(fā)生。最好是能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期給予正確處理，力保有好的結(jié)果。
胎膜早破是指胎膜在分娩發(fā)作前1小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間發(fā)生破裂。
是否有胎膜早破，通常是看有無液體（羊水)從陰道流出。
過去，如果發(fā)生胎膜早破，就會(huì)盡一切努力去促使胎兒迅速娩出，以防感染，因?yàn)檫@種感染會(huì)影響胎兒和產(chǎn)婦。但現(xiàn)在不再這樣處理，因?yàn)闇p少陰道檢查的次數(shù)可以減少感染的危險(xiǎn)。可用一個(gè)無菌的窺陰器分開陰道壁，檢查胎膜是否破裂，估計(jì)宮頸擴(kuò)張的程度和從陰道收集羊水。如果羊水分析表明，胎兒肺已經(jīng)成熟，那么可以進(jìn)行人工引產(chǎn)，娩出胎兒。如果胎兒的肺未成熟，醫(yī)生可設(shè)法延遲分娩時(shí)間直到胎兒肺成熟。
胎膜早破的產(chǎn)婦經(jīng)臥床休息、靜脈輸液處理，有50％的孕婦可延遲分娩。但有些也需要服藥抑制子宮收縮。如靜脈輸入硫酸鎂、皮下注射或口服特布他林、少數(shù)情況靜脈輸入利托君。住院的產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息，但可起床去浴室。每天至少測(cè)量?jī)纱误w溫和脈搏。體溫和脈搏增高可能是感染的早期征兆。如出現(xiàn)感染征兆，應(yīng)引產(chǎn)娩出胎兒。如果羊水停止漏出，子宮收縮消失，孕婦可以出院。但仍需臥床休息，而且至少每周去醫(yī)院檢查一次。
早產(chǎn)是指在妊娠37周以前，過早開始分娩。
由于胎兒在未成熟前提早娩出，就可能存在許多健康問題，所以醫(yī)生應(yīng)盡量阻止早產(chǎn)發(fā)生（見第252節(jié))。如果發(fā)生陰道流血或胎膜早破，早產(chǎn)可能很難制止；如果未見陰道流血和羊水漏出，經(jīng)過臥床休息、靜脈輸液，有50％的早產(chǎn)可以推遲；如果宮頸口擴(kuò)張超過5cm，早產(chǎn)常常不可避免。
靜脈滴注硫酸鎂，80％的早產(chǎn)可以得到控制。但硫酸鎂也有副作用，如使孕婦和胎兒心跳加快。皮下注射特布他林也可阻止早產(chǎn)。當(dāng)早產(chǎn)得以控制，應(yīng)給孕婦用皮質(zhì)類固醇，如倍他米松，促進(jìn)胎兒肺功能成熟，有助于肺擴(kuò)張，減少嬰兒出生后發(fā)生呼吸障礙（新生兒呼吸窘迫綜合征f1411.cn/rencai/)。
過期妊娠是指妊娠持續(xù)到超過第42周。胎兒過度成熟是在妊娠42周以后發(fā)生的一種胎盤功能障礙綜合征，可以危及胎兒（見第252節(jié))。
妊娠已超過42周，要確定是否為過期妊娠是困難的。因?yàn)槭茉械臏?zhǔn)確日期并不能準(zhǔn)確確定�？赡芤�?yàn)閶D女的月經(jīng)周期不規(guī)則或她不能確定兩次月經(jīng)的間隔時(shí)間。例如，一位婦女的月經(jīng)周期是35天或更長(zhǎng)，即使胎兒按期分娩，也可能視為過期。在妊娠早期，超聲掃描是安全和無痛的。孕早期進(jìn)行超聲掃描檢查有助于確定妊娠時(shí)間。隨后在妊娠32周前（最好是在妊娠18～22周)www.med126.com進(jìn)行系列超聲掃描檢查，測(cè)量胎兒頭徑，確定妊娠時(shí)間，核實(shí)預(yù)產(chǎn)期。
從末次月經(jīng)的第一天算起，妊娠持續(xù)超過42周，出現(xiàn)子宮縮小、胎動(dòng)減少，根據(jù)母兒情況可以診斷胎兒過熟。在妊娠41周時(shí)，就可開始對(duì)胎動(dòng)、胎心率和羊水量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，過期妊娠中，以上這些指標(biāo)均顯著下降，可將胎兒的頭徑與胎兒的腹圍作比較。為確診胎兒過熟，可進(jìn)行羊膜囊穿刺術(shù)抽取羊水分析。胎兒過熟的羊水呈綠色，可能是由于胎糞污染，表明有胎兒宮內(nèi)窘迫。
只要在檢查中沒有發(fā)現(xiàn)胎兒過熟的征兆，可以先繼續(xù)妊娠。如果發(fā)現(xiàn)有胎兒過熟，應(yīng)立即引產(chǎn)，娩出胎兒。如果這時(shí)宮頸還未擴(kuò)展到足以讓胎兒通過，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒。
宮頸擴(kuò)張速度大約平均每小時(shí)至少1cm，同時(shí)胎頭也下降1cm。如果宮頸不擴(kuò)張、胎頭也不下降，可能有胎兒過，而不能順利通過產(chǎn)道，這時(shí)需要產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。如果產(chǎn)道已充分?jǐn)U張，足以讓胎兒通過，但產(chǎn)程進(jìn)展仍然緩慢，可靜脈滴注催產(chǎn)素，刺激更有力的子宮收縮。如果用催產(chǎn)素效果不好，可用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
整個(gè)分娩過程中，應(yīng)用胎心聽診器每15分鐘聽一次胎心或用電子胎心監(jiān)護(hù)儀（見第248節(jié))對(duì)胎心進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)胎心率是確定胎兒是否宮內(nèi)窘迫最容易的方法。如果一旦發(fā)現(xiàn)有較大的胎心異常，應(yīng)采取治療措施，如給產(chǎn)婦吸氧、增加靜脈輸液量，和讓產(chǎn)婦左側(cè)臥，這些方法常常是有效的。如果無效，可采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)束分娩。
有很少數(shù)的新生兒在娩出后不能開始自主呼吸，有的在分娩前并未發(fā)現(xiàn)胎兒有任何異常。因此，參與分娩的醫(yī)務(wù)人員，必須熟悉嬰兒復(fù)蘇的方法。
正常胎位是頭先露顏面朝后娩出，而異常胎位時(shí)，胎兒通過產(chǎn)道比正常胎位時(shí)要求更大的空間。
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描述胎兒在子宮內(nèi)的位置時(shí)，胎位是指胎兒面部的方位，而胎先露是指胎兒身體最先通過產(chǎn)道娩出的部分。最常見也是最安全的胎位和先露是顏面部朝向后面（母體背面)、斜向右前方或左前方，胎頭先露、頸部向前彎曲，頦部貼近胸壁，四肢屈曲交叉于胸前。如果胎兒的胎位不同于正常，分娩可能因此發(fā)生困難，胎兒有可能不能經(jīng)陰道娩出。
胎兒顏面向前時(shí)，其頸部變直，這種胎位，胎頭通過產(chǎn)道需要更大的空間，產(chǎn)程延長(zhǎng)，分娩發(fā)生困難。如果在分娩中估計(jì)有這種情況，醫(yī)生可以決定用產(chǎn)鉗術(shù)或行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。面先露時(shí)，頸部極度向背部仰伸，形成頦先露。如果為頦后位，且持續(xù)維持這種位置時(shí)，不能經(jīng)陰道分娩。額先露時(shí)，胎兒頸部輕度仰伸，形成為額先露。胎兒在分娩中一般不會(huì)保持這種位置，如果持續(xù)保持這種位置，也不可能經(jīng)陰道分娩。
臀先露，雖為縱產(chǎn)式，但是以臀部先露。臀先露在分娩前、分娩時(shí)及分娩后的胎兒死亡率是頭先露的四倍以上。因?yàn)橥蜗嚷对谠绠a(chǎn)或胎兒先天畸形時(shí)最常見。只有在分娩前確診臀位，才能更好避免發(fā)生并發(fā)癥。有時(shí)在分娩前妊娠37周或38周時(shí)，醫(yī)生還可以通過產(chǎn)婦腹部，轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒，變臀位為頭位。
由于臀徑比頭徑小，如果臀部先經(jīng)過產(chǎn)道，產(chǎn)道就不能充分?jǐn)U張，適應(yīng)胎頭通過。另外，胎頭在胎臀后娩出，也不能變形來適應(yīng)產(chǎn)道。因此，胎兒身體通過產(chǎn)道娩出后，而胎頭就可能卡在產(chǎn)道內(nèi)。結(jié)果胎兒的脊髓和其他神經(jīng)可能受到牽拉，造成神經(jīng)損傷。當(dāng)胎兒的臍帶娩出陰道口時(shí)，臍帶壓迫在胎頭和產(chǎn)道之間，以致胎兒的血氧供給減少。所以在臀先露中，缺氧引起的腦損傷較頭先露更常見。初產(chǎn)婦的這類問題更嚴(yán)重，因產(chǎn)道組織未曾經(jīng)過以前分娩的擴(kuò)張。由于臀位容易引起胎兒死亡，醫(yī)生常常勸告臀先露的初產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)術(shù)，并建議讓所有臀先露產(chǎn)婦提前分娩。
偶爾，胎兒也可以以橫位、肩先露通過產(chǎn)道，但常常需要采用剖宮產(chǎn)術(shù)。雙胎的第二個(gè)胎兒可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)從陰道娩出。
雙胎在分娩中的發(fā)生率為1/70～1/80。雙胎可以在分娩前通過超聲掃描檢出，或由胎兒電子監(jiān)護(hù)儀顯示出兩個(gè)不同的胎心來確定。雙胎時(shí)。子宮過度伸展，過度膨大的子宮容易在預(yù)產(chǎn)期之前開始宮縮。結(jié)果，雙胎妊娠常常發(fā)生早產(chǎn)。雙胎的兩個(gè)胎兒，可以有不同的胎位和先露，使分娩變得更復(fù)雜。第一個(gè)胎兒娩出后，子宮收縮阻斷了第二個(gè)胎兒胎盤的血氧供應(yīng)。結(jié)果第二個(gè)胎兒在分娩時(shí)更容易出問題，損傷和死亡的危險(xiǎn)性都較高。
雙胎導(dǎo)致子宮過度擴(kuò)張，影響子宮收縮，常常引起產(chǎn)后子宮出血。醫(yī)生要預(yù)先確定雙胎是經(jīng)陰道分娩，還是行剖宮產(chǎn)術(shù)，不然可能出現(xiàn)第一個(gè)胎兒娩出后，第二個(gè)胎兒只有做剖宮產(chǎn)術(shù)才能安全娩出的情況。
肩位難產(chǎn)是一種少見的胎位異常。肩位難產(chǎn)的發(fā)生率約為1000個(gè)頭先露中有一個(gè)。肩位難產(chǎn)中胎兒的一側(cè)肩胛卡在產(chǎn)婦的恥骨上，將胎兒梗阻在產(chǎn)道內(nèi)。
當(dāng)胎頭出現(xiàn)時(shí)，好像胎頭被向回拉，緊緊貼著陰道口。胎兒胸部被產(chǎn)道壓迫，由于外陰的壓迫使胎兒的口不能張開。致使醫(yī)生難于進(jìn)行呼吸道插管，結(jié)果胎兒不能呼吸，在4～5分鐘內(nèi)血氧水平下降，胎兒缺氧。這種并發(fā)癥在巨大胎兒時(shí)更為常見。特別是在胎頭完全進(jìn)入產(chǎn)道之前，需要采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)更容易發(fā)生胎兒缺氧，但并不是所有巨大兒都會(huì)發(fā)生肩位難產(chǎn)。
肩位難產(chǎn)時(shí)，醫(yī)生要迅速試用各種方法娩出胎兒肩胛，讓胎兒能經(jīng)陰道娩出。如果經(jīng)陰道分娩失敗，很難把胎兒再推回陰道內(nèi)，由剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
臍帶脫垂是一種罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率在分娩總數(shù)中大約為1‰。臍帶脫垂是指臍帶先于胎兒通過產(chǎn)道脫出。
當(dāng)胎兒通過狹窄的產(chǎn)道娩出時(shí)，脫出的臍帶受到壓迫，阻斷了胎兒的血液供應(yīng)。這種并發(fā)癥可以是顯性的，也可以是隱性的。
胎膜已破，臍帶在胎兒先露部之前脫入陰道為顯性臍帶脫垂。顯性臍帶脫垂常常發(fā)生在胎兒臀先露時(shí)，但也可能發(fā)生在頭先露。特別是胎膜早破或胎兒先露還未下降入盆時(shí)。胎頭尚未入盆時(shí)，胎膜破裂，羊水急速流出，可能把臍帶帶到胎頭之前，這就是胎頭未降入骨盆之前不能破膜的原因。如果發(fā)生臍帶脫垂，為防止胎兒因切斷血液供應(yīng)受到損傷，應(yīng)立即結(jié)束分娩，常常需要剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶脫垂后，護(hù)士和醫(yī)生要托起胎兒先露部，使之脫離脫出的臍帶，以便保持通過臍帶的血流暢通，一直到手術(shù)開始。
臍帶隱性脫垂時(shí)，胎膜未破，臍帶位于胎兒前面或隱藏在胎兒肩部的前方。隱性臍帶脫垂常常根據(jù)胎心率異常的類型確定�？梢酝ㄟ^改變產(chǎn)婦的體位或抬高胎頭，減輕臍帶壓迫，常常可以得到糾正。偶爾，也需要行剖宮產(chǎn)術(shù)。
羊水栓塞是指母親的肺動(dòng)脈被羊水梗塞。
羊水栓塞是一種罕見的分娩期并發(fā)癥。一個(gè)由羊水組成的栓子，進(jìn)入產(chǎn)婦的血循環(huán)中。通常發(fā)生在創(chuàng)傷性分娩，同時(shí)伴有胎膜破裂時(shí)。栓子隨血流移動(dòng)到產(chǎn)婦的肺部，阻塞小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，稱為肺栓塞。肺栓塞可導(dǎo)致心率加快、心律紊亂、虛脫、休克甚至心跳停止和死亡。如果產(chǎn)婦存活，常常發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，必須采取緊急措施進(jìn)行搶救。
產(chǎn)后子宮大出血是胎兒娩出后最主要的并發(fā)癥（見第250節(jié))。正常情況，產(chǎn)婦分娩中失血大約為500ml。胎兒娩出后，胎盤從子宮壁剝離，局部的血管張開，子宮收縮可以幫助張開的血管關(guān)閉，直到局部創(chuàng)面痊愈。因此，如果分娩后子宮不收縮，或有胎盤組織殘留在子宮腔內(nèi)，妨礙子宮收縮，都可以引起產(chǎn)后子宮大出血。陰道或?qū)m頸的撕傷也可引起大出血。
分娩過程中如果發(fā)生并發(fā)癥，就需要進(jìn)行如像引產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭負(fù)壓吸引或剖宮產(chǎn)術(shù)等手術(shù)處理。
引產(chǎn)
引產(chǎn)是指用人工方法發(fā)動(dòng)分娩。在分娩自然發(fā)作后也可用與引產(chǎn)相同的方法和藥物來加快分娩過程。
通常是在產(chǎn)婦存在有產(chǎn)科方面問題或產(chǎn)婦或胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才考慮引產(chǎn)。如果妊娠進(jìn)展正常，分娩時(shí)很少需要引產(chǎn)，除非產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)及時(shí)送醫(yī)院有困難。這些產(chǎn)婦常常在預(yù)產(chǎn)期前不久入院。因此，準(zhǔn)確估計(jì)預(yù)產(chǎn)期是重要的。可以在引產(chǎn)前作羊膜囊穿刺術(shù)這類檢查，確定胎兒的成熟度。
通常用催產(chǎn)素引產(chǎn)。催產(chǎn)素是一種使子宮收縮更有力的激素。催產(chǎn)素通過靜脈滴注，以便能準(zhǔn)確調(diào)控藥量。整個(gè)引產(chǎn)和分娩過程應(yīng)用電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎兒心率。最初，監(jiān)護(hù)儀探頭放在產(chǎn)婦的腹部。在安全破膜后不久，可以把監(jiān)護(hù)儀探頭插入陰道，吸附在胎頭的頭皮上。如果引產(chǎn)失敗，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。
如果產(chǎn)婦的宮縮不能有效的推動(dòng)胎兒通過產(chǎn)道，可給予催產(chǎn)素增強(qiáng)宮縮，促進(jìn)分娩。但是，如果產(chǎn)婦處于分娩初期，宮頸口還未擴(kuò)張，宮縮不規(guī)則，這時(shí)可讓產(chǎn)婦休息，在室內(nèi)走動(dòng)，并給予精神安慰。比使用促進(jìn)分娩的處理效果更好。
偶爾，子宮收縮太強(qiáng)、太頻繁或兩者都有。這樣的宮縮稱為高張性子宮收縮功能紊亂，處理非常困難。如果這種子宮收縮是由催產(chǎn)素引起的，應(yīng)立即停藥，讓產(chǎn)婦復(fù)原，給予鎮(zhèn)痛藥。特布他林或利托君這類藥物可以幫助抑制或減少宮縮。
產(chǎn)鉗和負(fù)壓吸引術(shù)
產(chǎn)鉗是金屬制作的一種手術(shù)器械，外形像鉗子，分兩葉有適于環(huán)抱胎頭的環(huán)形邊緣。負(fù)壓吸引器是由硅膠制成的杯狀器械，一端通過管道接通負(fù)壓，杯的另一端插入陰道吸附于胎頭上。
產(chǎn)鉗用于牽引胎頭，幫助分娩。胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常或第二產(chǎn)程過長(zhǎng)，均可用產(chǎn)鉗結(jié)束分娩。偶爾，因麻醉影響產(chǎn)婦屏氣用力，使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，也可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。發(fā)生以上情況時(shí)，用產(chǎn)鉗還是用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩更好應(yīng)由醫(yī)生決定。如果試用產(chǎn)鉗助產(chǎn)太困難，應(yīng)迅速改用剖宮產(chǎn)術(shù)。
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負(fù)壓吸引器可以替代產(chǎn)鉗。這種器械吸引在胎兒頭部，輕輕地牽引將胎頭娩出。
產(chǎn)鉗可能挫傷嬰兒的面部或造成產(chǎn)婦的陰道撕傷；負(fù)壓吸引器可能撕傷胎兒頭皮，但這類損傷并不經(jīng)常發(fā)生。
剖宮產(chǎn)術(shù)
剖宮產(chǎn)術(shù)是指經(jīng)產(chǎn)婦腹壁切開子宮壁娩出胎兒的手術(shù)。
當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)比經(jīng)陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦和胎兒更安全時(shí)，可施行手術(shù)。在美國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)約占分娩總數(shù)的22％。剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)過程需要有全科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和新生兒科醫(yī)生的協(xié)同工作。必要時(shí)還需要新生兒復(fù)蘇人員。剖宮產(chǎn)手術(shù)是安全的，因?yàn)槭中g(shù)中需要的麻醉方法、靜脈給藥、抗生素和輸血技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)有了很大進(jìn)步。手術(shù)后，產(chǎn)婦很快下床活動(dòng)，可以減少肺栓塞的危險(xiǎn)。肺栓塞是下肢血管或盆腔血管內(nèi)形成的血凝塊脫落，隨血流移動(dòng)到肺，阻塞肺部小動(dòng)脈。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后，疼痛比陰道分娩更明顯，住院時(shí)間也要長(zhǎng)一些。
剖宮產(chǎn)手術(shù)的子宮切口，可以在子宮體的上部分（古典式切口)或子宮體下段（子宮下段切口)通常古典式切口多用于前置胎盤（見第245節(jié))或者胎兒橫位時(shí)。古典式切口出血比子宮下段切口多，因?yàn)樽訉m體上部血管更豐富。同時(shí)這種切口的瘢痕愈合不牢固，在下次妊娠時(shí)容易裂開。下段切口可以是橫行的或是縱行的，多數(shù)情況采用橫切口。下段縱切口常用于胎位異常時(shí)。
對(duì)于有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，常�？梢越ㄗh選擇陰道分娩，也可以選剖宮產(chǎn)術(shù)。這些人中可能有3/4能成功地進(jìn)行陰道分娩；但是陰道分娩只能在有剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)院中進(jìn)行，因?yàn)樵蕦m產(chǎn)術(shù)的切口有可能發(fā)生破裂，雖然這種可能性很小。
