在排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系后，有聯(lián)系的因素才有可能是因果聯(lián)系。判斷兩因素之間是因果聯(lián)系還必須符合下列幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。這幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)衛(wèi)生署長(zhǎng)用于判定吸煙是肺癌的病因（美國(guó)公共衛(wèi)生署，1964)，以后Hill（1965)又加以發(fā)展�，F(xiàn)在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)已成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)及方法。根據(jù)他們的概念可歸納如表7-2。流行病學(xué)家可循此順序作出病因結(jié)論。
（一)時(shí)間順序
“因”一定先于“果”，此條在判定病因中是必需的。如某可疑病因確實(shí)作用于某病發(fā)生之后，則可以否定其為該病的病因。此點(diǎn)在前瞻性隊(duì)列研究中比較容易判定，而在病例對(duì)照研究或橫斷面研究則常常難于判斷。因?yàn)椋藭r(shí)是在同時(shí)衡量可能的病因與結(jié)果，難于判定孰先孰后。更加上，疾病發(fā)生后有些病人改變了其生活習(xí)慣（如吸煙與心肌梗死、口味嗜咸與高血壓)。當(dāng)病因是一個(gè)有不同水平的暴露因素時(shí)，只有達(dá)到足夠水平的暴露才會(huì)發(fā)生疾病。多次、不同地點(diǎn)測(cè)定可以加強(qiáng)此證據(jù)。
表7-2 因果聯(lián)系的判定標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng) 目 | 內(nèi) 容 |
| 時(shí)間關(guān)系 | 因必早于果（此點(diǎn)為必需的) |
| 聯(lián)系的合理性 | 此聯(lián)系是否與其他知識(shí)（如作用機(jī)制、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證據(jù))相符合 |
| 聯(lián)系的一致性 | 是否在其他研究中有相似的結(jié)果 |
| 聯(lián)系的強(qiáng)度 | 因果的聯(lián)系強(qiáng)度（RR)如何 |
| 劑量反應(yīng)關(guān)系是否可逆轉(zhuǎn) | 是否暴露于可能的病因量增加，就有果（疾病)的增加去掉一個(gè)可疑病因是否減少疾病的發(fā)生 |
| 研究設(shè)計(jì) | 證據(jù)是否來(lái)自論證強(qiáng)度大的研究設(shè)計(jì) |
| 評(píng)價(jià)證據(jù) | 有幾條證據(jù)支持此結(jié)論 |
引自：Beaglehole B，et al.1993
這種時(shí)間順序關(guān)系有時(shí)易于判斷，如英國(guó)于1983年1月通過(guò)強(qiáng)制司機(jī)系安全帶的法律，隨之受傷率即明顯下降。又如中毒性休克綜合征（toxic shock syndrome)是發(fā)生在婦女的一種急性發(fā)作病癥，多數(shù)發(fā)生于月經(jīng)期，此病的增多是發(fā)生于一種陰道棉栓月經(jīng)棉上市之后。德國(guó)發(fā)生的海豹狀短肢畸形兒童出生數(shù)的增加是在反應(yīng)停銷(xiāo)售量上升后約8～9個(gè)月。隨著驅(qū)蟲(chóng)病四咪唑及左旋咪唑用量增加，在溫州地區(qū)發(fā)生散發(fā)性腦炎發(fā)病數(shù)增加；而停止銷(xiāo)售后散發(fā)性腦炎發(fā)病數(shù)即大大下降（鄭榮遠(yuǎn)，等，1994)。
（二)聯(lián)系的合理性——即言之成理
如果這種聯(lián)系與其他知識(shí)相符合，則為因果聯(lián)系的可能性就大些。實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此暴露因素作用后可引起同樣結(jié)果，則此暴露因素很可能與結(jié)果存在因果聯(lián)系。但是，一時(shí)尚找不到合理的解釋時(shí)，也可能是相關(guān)學(xué)科知識(shí)尚未發(fā)展到一定水平，當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展后可能是合理的。所以，目前似乎沒(méi)有生物學(xué)上的合理性，不要貿(mào)然即否定其www.med126.com是因果聯(lián)系。Snow提出霍亂是由活的致病微生物引起，并且這種活的致病因子是存在病人糞便中，經(jīng)飲水傳播。直到30年后分離到霍亂弧菌才有了合理的支持。而在Snow提出此說(shuō)的年代（1854)正是霍亂的瘴氣說(shuō)（miasma)盛行的年代，F(xiàn)arr的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻頗為支持瘴氣說(shuō)。
（三)聯(lián)系的一致性——恒定性
多次研究得到同樣結(jié)果叫一致性。若干研究者應(yīng)用不同的設(shè)計(jì)方案得到相同結(jié)果，則更支持其為因果聯(lián)系的可能。因?yàn)�，許多研究者犯了同樣錯(cuò)誤，出現(xiàn)同樣偏倚的可能性不大。在研究吸煙與肺癌的聯(lián)系時(shí)，用病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究方法，在男人、女人、醫(yī)生、其他職業(yè)人群觀察，都得到吸煙與肺癌有聯(lián)系的結(jié)果。這種高度的一致性非常支持這種聯(lián)系是因果聯(lián)系。f1411.cn/zhicheng/但是，沒(méi)有取得一致的結(jié)果不能排除因果聯(lián)系的推論。因?yàn)�，有時(shí)暴露水平不足或其他情況可能在某些研究中減弱了此種聯(lián)系。當(dāng)將這些研究結(jié)果匯總時(shí)，對(duì)于設(shè)計(jì)良好的（論證強(qiáng)度大的)研究結(jié)果應(yīng)當(dāng)給以較高的權(quán)重。
近年來(lái)發(fā)展起來(lái)一種統(tǒng)計(jì)方法（meta-analysis)可將若干設(shè)計(jì)良好的研究加以匯總，使原來(lái)因樣本量小而聯(lián)系強(qiáng)度低的結(jié)果，出現(xiàn)更符合實(shí)際的聯(lián)系強(qiáng)度（RR)。
（四)聯(lián)系的強(qiáng)度
有某因素組（暴露組)與無(wú)某因素組（非暴露組)發(fā)病率之比（RR)愈大，說(shuō)明該因素與該病存在因果聯(lián)系的可能性愈大。而弱的聯(lián)系可能受混雜及偏倚的影響。一般在RR>2可以認(rèn)為有強(qiáng)的聯(lián)系。
吸煙與若干種疾病有聯(lián)系，與肺癌的聯(lián)系的RR可達(dá)4～20，此RR值非常高。吸煙與急性心肌梗死的聯(lián)系（RR)約為2。在天津的研究，吸煙與男性肺癌的OR為5.8，與女性肺癌的OR為3.32，與既主動(dòng)又被動(dòng)吸煙的女性肺癌OR為4.9。
（五)劑量反應(yīng)關(guān)系
隨著暴露劑量增高（或減低)或時(shí)間延長(zhǎng)（或縮短)而聯(lián)系強(qiáng)度（或發(fā)病率、患病率)也隨之升高（或降低)，叫作有劑量反應(yīng)關(guān)系。在無(wú)偏倚的研究中發(fā)現(xiàn)明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，則強(qiáng)有力地支持因果聯(lián)系。吸煙與肺癌則有明顯的劑量反應(yīng)，隨著吸煙量增多，OR值顯著增加（表7-3)。隨著被動(dòng)吸煙時(shí)間延長(zhǎng)，其OR值也明顯增加（表7-4)。
表7-3 天津市肺癌與吸煙量的關(guān)系
| 吸煙量（支/日) | OR（男) | OR（女) |
| 0～ | 1 | 1 |
| 1～ | 1.66 | 1.47 |
| 10～ | 2.98 | 2.52 |
| 20～ | 14.78 | 6.47 |
| 30～ | 27.72 | ― |
表7-4 天津市女性肺癌與被動(dòng)吸煙（從其丈夫)的關(guān)系
| 丈夫日吸煙量 | OR | 95％CI |
| 0 | 1 | |
| 1～ | 1.40 | 1.12～1.76 |
| 10～ | 1.97 | 1.42～2.72 |
| 20～ | 2.76 | 1.85～4.10 |
| 與丈夫同居年份 | OR | 95％CI |
| 0 | 1 | |
| 1～ | 1.49 | 1.15～1.94 |
| 20～ | 2.23 | 1.54～3.22 |
| 40～ | 3.32 | 2.11～~5.22 |
沒(méi)有發(fā)現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系并不能否定因果聯(lián)系。因?yàn)�，可能劑量沒(méi)有達(dá)到發(fā)生反應(yīng)的“閾值”，或者已達(dá)到飽和。一般僅在一定的劑量范圍內(nèi)才發(fā)生劑量反應(yīng)關(guān)系。
（六)可逆轉(zhuǎn)性
去掉可能的暴露因素后，如果疾病發(fā)生即減少，則二者更可能是因果聯(lián)系。如戒煙后肺癌死亡率即下降。
高血壓病人減少食鹽攝入量（每日攝入5g)后，血壓下降（以收縮壓明顯)，恢復(fù)平時(shí)鹽攝入量（每日10g左右)，血壓值又回升。
有的病的病因很快引起不能逆轉(zhuǎn)的變化，不管是否繼續(xù)暴露（如HIV感染)，也不能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。此種情況下，不能以沒(méi)有逆轉(zhuǎn)而否定其因果聯(lián)系。
（七)研究設(shè)計(jì)
各種研究設(shè)計(jì)對(duì)于證實(shí)病因的能力，是個(gè)很重要的要考慮的問(wèn)題。設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可得到最好的證據(jù)。但是在病因研究中少用實(shí)驗(yàn)性研究，而主要是用觀察性研究。在觀察性研究中隊(duì)列研究可將偏倚控制在最低，但此法應(yīng)用也較少。最常用的是病例對(duì)照研究，但此法易有偏倚。良好設(shè)計(jì)的大規(guī)模的病例對(duì)照研究對(duì)聯(lián)系的因果關(guān)系可以提供證據(jù)。常常在沒(méi)有其他類(lèi)型研究數(shù)據(jù)可用情況下，不得不依此法而做出判斷。橫斷面研究由于不能提供時(shí)間順序，在因果聯(lián)系研究上用處較少。生態(tài)學(xué)研究在確定因果聯(lián)系上可信度最低。但有時(shí)只能用生態(tài)學(xué)研究（如飲水含氟量、大氣污染等)。
（八)判定證據(jù)
由于沒(méi)有完全可信的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定聯(lián)系是否因果性的，病因推導(dǎo)通常進(jìn)行判定時(shí)必須根據(jù)已有的證據(jù)。當(dāng)作決定時(shí)必須給各類(lèi)型證據(jù)以應(yīng)有的權(quán)重。在判定因果時(shí)，正確的時(shí)間順序是必需的。其次應(yīng)當(dāng)給合理性、一致性和劑量反應(yīng)關(guān)系以最大的權(quán)重。當(dāng)許多不同類(lèi)型的證據(jù)都得到同樣結(jié)論時(shí)，它是因果聯(lián)系的可能性就增強(qiáng)了。當(dāng)在不同地區(qū)的良好設(shè)計(jì)的研究得到同樣結(jié)果時(shí)，對(duì)判定是因果聯(lián)系更加重要。
