臨床基礎檢驗學:第二十二章　細針吸取細胞學

第一節(jié)　概述

細針吸取細胞學（fineneedle aspiration cytology)又稱細針吸取活檢，細針吸取或針吸細胞病理學。是利用細針穿刺病灶，吸取少許細胞成分作涂片，觀察病灶部位腫瘤或非腫瘤性組織細胞形態(tài)改變的一種診斷細胞學。目前已成為醫(yī)學一個重要的診斷手段。近年來，在超聲、X線電視及CT等醫(yī)學影像診斷儀導向下進行穿刺吸取，可以準確地獲得局部病普器官的標本，但與一般自然脫落細胞學不同，細針吸取只能作為一艉診斷診斷手段，不能作癌癥的普查或早期癌癥的偵察監(jiān)測，對本方法的評價，過去為有一些分歧，現(xiàn)在認為本法應該被肯定并值得推廣，但也要看到其中存在的問題，應該積極而慎重地、有區(qū)別地開展，在工作吵斷總結(jié)提高。

從事針吸取細胞學診斷醫(yī)師，不但要掌握人體各解剖部位正常和病理情況下的細胞形態(tài)特征，而且要掌握穿刺、取材、制片、染色和觀察等各項技術(shù)，若取材不當，會細胞診斷造成困難，甚至出現(xiàn)誤診或漏診因此病理醫(yī)師要親自操作全過程。

（一)細針吸取細胞學的優(yōu)缺點

1．優(yōu)點：①除深部臟器需B超導向穿刺外，一般穿刺抽吸簡單易行，無需特殊設備；病人痛苦少；無需切開，無瘢痕形成。②操作安全副作用少，不易發(fā)生意外，唯一的禁忌證是出血性素質(zhì)患者，過去曾有人懷疑本法會促使癌細胞轉(zhuǎn)移或針道擴散，但實踐癥明因穿刺檢查而導致腫瘤擴散的機會極少。③取樣迅速制片診斷較快，一般只需一小時左右，故可用于術(shù)中病理診斷。④應用范圍廣，幾乎適用于任何部位，其它方法難以取得標本的部位，村法亦能取到，機體淺表部位組織或膽塊可直接穿刺深部器官可在B超導向下穿刺，同一腫物亦可作多個點穿刺，可重復檢查，便于動態(tài)觀察或療效觀察。⑤甩采集的細胞新鮮無自溶變性，不易發(fā)生人為擠壓，無組織切片的人為收縮，便于鏡下觀察。且有利于電鏡、細胞培養(yǎng)或免疫細胞化學等其它實驗室檢查。

2．缺點：①由于吸取物小，仍有一定的假陰性；甚至還有假陽性。有些病變主要表現(xiàn)為組織結(jié)構(gòu)異常而非細胞形態(tài)異常，此時用本法診斷準確率不夠高。②雖然可鑒別腫瘤的妝、惡性、但對腫瘤的分型有困難，分型準確率不夠高。

（二)注意事項

注意事項有：①被檢者血小板數(shù)、出凝血時間應正常；②穿刺前給患者解釋術(shù)中情況，以消除其恐懼心理；③被查者在拔針后需平躺半小時以上，無不適再離開；④操作方法和制片技術(shù)要做到標準化；⑤細胞病理診斷要以涂片中細胞成分為及形態(tài)改變?yōu)橐罁?jù)，必須密切結(jié)合臨床，以免造成錯誤診斷；⑥一般陽性結(jié)果能肯定診斷但陰性結(jié)果不宜完全否定，要與病理切片診斷結(jié)合使用。

（三)穿刺部位的選擇

正確選擇穿刺部位是穿刺成工的關(guān)鍵。以下幾點原則可用參考：①腫塊暴露較好，操作較方便者；②鄰近無神經(jīng)、血管及重要臟器官者；③腫塊或淋巴結(jié)樣大、較硬、無液化、壞死或繼發(fā)感染者；④疑為原發(fā)病灶者。

第二節(jié)　淋巴結(jié)針吸細胞檢查

（一)正常淋巴結(jié)的細胞學

正常淋巴結(jié)穿刺涂片中絕大數(shù)為淋巴細胞，約占95%以上，其中以成熟的小淋巴細胞為產(chǎn)。其余5%為幼淋巴細胞、原淋巴細胞、樹突狀細胞和漿細胞等；核分裂象不常見。一般說來淋巴穿刺涂中細胞分類百分比的意義不大，診斷主要是靠尋找有無異常細胞。正常淋巴結(jié)涂片細胞形態(tài)見圖22-1。

圖22-1 正常淋巴結(jié)穿刺涂片常見手細胞

（二)淋巴結(jié)炎癥針吸涂片檢查

1．急性淋巴結(jié)炎：病變早期涂片中有比較多的小淋巴細胞及少量的轉(zhuǎn)化的淋巴細胞和散在的組織細胞；中性粒細胞少見。當病程發(fā)展到急性化膿性炎癥時，可見膿性壞死的背景，其中有大量的中性粒細胞及退變、壞死的細胞。有時組織細胞增多，且發(fā)生腫脹性退變而使核偏位，似印戒細胞，易誤為轉(zhuǎn)移性腺癌細胞。

2．淋巴結(jié)結(jié)核：具有結(jié)核閏變形態(tài)診斷意義的是：①類上皮細胞：多呈數(shù)量不一的聚集，單個游離者少見；②朗漢斯巨細胞：此細胞肯有一定診斷意義，但應與異物巨細胞區(qū)別（彩圖4)；③干酪樣壞死：涂片見大片灰藍或紫藍煞費苦心粉末狀無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)夾有紫紅色的碎片狀物，其中可見淋巴細胞的碎裂核。干酪樣壞死可伴有淋巴細胞、尖上皮細胞或朗罕巨細胞�？顾崛旧�可找到結(jié)核桿菌。干酪樣壞死應與急性炎癥壞死或腫瘤性壞死等鑒別（見表22-1)。

表22-1 各種壞死的鑒別

3.慢性淋巴結(jié)炎：本病常見，多由局部慢性感染引起的好發(fā)于頸部、頜下和腹股溝處。涂片內(nèi)有大量淋巴細胞，夾有少量轉(zhuǎn)化的淋巴細胞及組織細胞，后者可有吞噬現(xiàn)象。若淋巴濾泡增生較活躍，則易見到小堆生發(fā)中心細胞，且有核分裂像；若淋巴有竇細胞增生較活躍，則可見較多的竇細胞，呈散在或成堆分布，細胞大小可一致，核可有輕度異形，有小核仁，注意與轉(zhuǎn)移性癌細胞鑒別。

（三)淋巴瘤針吸細胞檢查

惡性淋巴瘤（malignent lymphoma)是淋巴結(jié)可淋巴組織的惡性腫瘤，來自各種淋巴細胞或組織細胞。淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤兩大類。

1．霍奇金淋巴瘤：又稱霍奇金病根據(jù)組織學變化，Jackson和Parker將其分為3型，即副肉芽腫型、肉芽腫型和肉瘤型。此三型中副肉芽腫型和肉瘤型共占20%以下，80%以上屬于肉芽腫型。本分類法有利于對預后觀察分析，看近年來由于對該病的組織學類型、臨床分期、存活率、免疫狀態(tài)等進行了細致的研究，特別重視淋巴細胞增生與各種亞型和患者預后的關(guān)Lukes提出六種分類法，此種分類法既能反映病變的本質(zhì)又能估計預后，但比較繁鎖。故在Rye會議上把六型歸為四型，已被國內(nèi)外廣泛采用，但亦存在某些缺點，現(xiàn)將上述三種病理分型之間的相互關(guān)系列表如下（表22-2)。

表22-2 霍奇金病的組織學分類

霍奇金病腫瘤組織中細胞成分復雜，與機體免疫狀態(tài)及預后有關(guān)，各型細胞成分見表22-3。其中最重要的是R-S細胞，又名霍奇金細胞，有診斷意義。此細胞有三大形態(tài)特征：①有異常巨大的核仁大于5μm，周邊整齊，呈藍色或淡紫色，核仁周圍透亮，在核仁和核邊之間有纖細的染色質(zhì)絲連接。②細胞核巨大，染色質(zhì)疏松，車網(wǎng)狀或水腫狀，核邊厚而深染。③細胞體積大，直徑可達100-200μm（彩圖16)。此外由于胞漿RNA含量較高，故呈嗜雙色性或輕度嗜堿性，用甲基綠-派洛寧染色呈陽性。R-S細胞可分為雙核、巨核和多核、單核三種類型。

表22-3 各型霍奇金病的細胞成分

2．非霍奇金淋巴瘤：其病理特征是腫瘤組織的成分比較單一，多數(shù)以一種細胞為主。它的分型雙霍奇金病復雜，雖有許多新進展，各家分類法不盡相同，但多以LukesCollins淋巴瘤的免疫功能分類為基礎，具體分類可參看病理學。

針吸細胞學診斷此類腫瘤一般認為困難，但到少可起篩選作用，給臨床和病理提供參考。本瘤涂片中瘤細胞多彌漫分布細胞成分單一，瘤細胞形態(tài)近似淋巴結(jié)中相應系列的構(gòu)成的細胞，但有明顯的異型性（彩圖17)。

（四)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的針吸細胞檢查

淋巴結(jié)所有細胞學診斷最容易的是轉(zhuǎn)移癌，因為正常淋巴結(jié)沒有任何上皮細胞成分，它們在淋巴結(jié)內(nèi)的出現(xiàn)是轉(zhuǎn)移癌的特征，但在頸周圍的灑巴結(jié)要除外極少見的淋巴內(nèi)涎腺組織。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌比淋巴瘤更多見，針吸細胞學除診斷是否有轉(zhuǎn)移外，還可根據(jù)細胞形態(tài)及臨床表現(xiàn)，判斷原發(fā)腫瘤的來源，有時原發(fā)瘤小而隱藏，常借助于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)穿刺而獲得并可推斷其原發(fā)部位。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌涂片的主要特征是癌細胞聚集成團，相互堆疊，在低倍鏡下即可見到數(shù)個或多個細胞堆集在一起，同時伴有少數(shù)在癌細胞，淋巴細胞數(shù)量不等，形態(tài)正常。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中，特別是未分化癌有時與淋巴瘤需認真鑒別。癌與肉瘤組織來源不同，其細胞形態(tài)，結(jié)構(gòu)及生物學特性存在一定差異，須加以鑒別。

第三節(jié)　乳腺針吸細胞檢查

乳腺疾病雖以良性者居多，但乳腺癌的發(fā)病就緒亦相當高，且近年來呈上升趨勢，用細胞學方法診斷乳腺癌，近10余年來進展較大，確診率達90%以上，乳腺癌位于體表，較易發(fā)現(xiàn)，細胞學檢查取材簡便，有利于早期診斷為鑒別彌漫性化膿性乳腺炎和伴有炎癥的乳腺癌，針吸細胞學檢查當然雙切取活檢為好。還有不少文獻報道用針吸法囊腫液，能起到治療作用。

乳腺的發(fā)育受女性激素的影響，隨月經(jīng)周期而變化。妊娠時乳腺分泌部分迅速發(fā)育。分娩后細胞開始分泌乳汁。

（一)正常乳腺細胞學涂片所見

1．乳腺導管上皮細胞：在一般情況下，由于乳腺處于靜止期，涂片不易見到脫落的導管上皮細胞，或只有個別來自乳頭的鱗狀上皮細胞。細針吸取涂片所見的人為脫落的導管上皮細胞，多成群排列，典型者呈蜂窩狀，多數(shù)細胞的直徑為15μm 以下，細胞大小、形態(tài)較一致，胞質(zhì)豐富，胞核呈圓形或橢圓形，居中或偏于一側(cè)，染色質(zhì)均勻細致，涂片中裸核較多見。妊娠后期和產(chǎn)后2個月，由于受內(nèi)分泌的影響，導管上皮細胞可可呈乳頭狀瘤樣增生，腺上皮細胞和胞核增大，胞質(zhì)豐富，常出現(xiàn)空泡，核偏位，有雙核或多核，核仁在，清晰可見，切忌誤認為病變細胞。

2．泡沫細胞：涂片中常見此種細胞。其來源尚有爭議，可能來自導管上皮細胞或巨噬細胞。

3．巨噬細胞：其形態(tài)與泡沫細胞相似，細胞質(zhì)內(nèi)吞噬異物。核圓、卵圓或豆形，染色質(zhì)為細顆粒狀，核多數(shù)偏于細胞一側(cè)。在未孕的正常婦女乳頭分泌物中巨噬細胞少見，乳腺炎癥或妊娠期增多。

4．血細胞：中性粒細胞與淋巴細胞較多時，表示乳腺急性及慢性炎癥或是正常分娩前后，有時在正常涂片中亦見少數(shù)白細胞，但有紅細胞時應視為異常。

（二)良性病變針吸細胞檢查

1．乳腺炎：乳腺急性炎癥大多數(shù)發(fā)生于初次哺乳婦女。急性乳腺炎吸出物為半固體膿性，因臨床很容易診斷，故一般不作針吸。哺乳汁郁積可發(fā)生漿細胞性乳腺炎。結(jié)核病患者可發(fā)生乳腺結(jié)核。乳腺炎癥或化膿性炎癥時涂片中有大量中性粒細胞及膿細胞，有時有紅細胞及泡沫細胞；后期出現(xiàn)巨噬細胞。慢性炎癥時主要為淋巴細胞。漿細胞性乳腺炎時見大量漿細胞。

此外，有時病灶的穿刺涂片可發(fā)現(xiàn)意外的病原體，例如乳腺絲蟲蚴蟲等。

（2)導管上皮細胞：一般較少見若出現(xiàn)則細胞常成堆，乳頭及輸乳管上皮脫落時，涂片可見大量鱗狀上皮細胞。

2．乳腺小葉增生：涂片中細胞較少，僅見散在極少量腺上皮細胞，形態(tài)及大小無改變。此病癥狀可在數(shù)年內(nèi)減輕甚至消失。

3．纖維囊性乳腺病：此病屬乳腺導管異常增生癥，目前將其視為癌前病變。多見于年齡較大的婦女，為界限不清的結(jié)節(jié)性腫塊，質(zhì)稍硬�？捎腥轭^溢液，一般為漿液性，血性少見。

涂片見泡沫細胞增多，大小不等，雙核或多核，有時成群出現(xiàn)；亦可見排列緊密的導管上皮細胞或大汁腺化生的導管上皮細胞。

4．乳腺潴留囊腫：為乳腺導管阻塞后分泌物不能排出，潴留在導管內(nèi)，以致擴大而形成囊腫。穿刺時常有多量乳白色混濁液體。涂片可見較多泡沫細胞及少量導管上皮細胞。5

5．導管骨乳頭狀瘤：本病為乳頭溢液的主要原因，穿刺物常為血性，有時為漿液性。

（1)大導管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma)：常為單發(fā)性，大多位于乳腺中央?yún)^(qū)，�？稍谌闀炏聮屑耙婚L圓形質(zhì)地較軟的腫塊，一般為0.3-1.0cm大小，如用手指壓迫該處，可見乳頭相應的部位的導管口有暗紅色血性液體流出，也有相當一部分病例腫瘤很小，臨床上難以捫及腫物，僅有乳頭溢液，偶而也有腫塊達3-4cm者，可伴有擴張或因?qū)Ч茏枞�而形成囊腫，當乳頭溢液伴有乳房腫塊時，應以針吸法取標本為佳。

（2)多發(fā)性導管內(nèi)乳頭狀瘤：發(fā)生于乳腺的中、小導管，可累及多個乳腺小葉的不同導管，常為多發(fā)性，可在乳腺的周圍區(qū)域捫及邊界不清的腫塊，質(zhì)實，非均質(zhì)感。乳頭排液較少，其生物學特性傾向于癌變。

涂片中以上皮細胞為主，結(jié)締組織細胞罕見。瘤細胞與正常乳腺導管上皮細胞很相似，但體積較大且大小不等。排列緊密，互相擠壓。核輕度畸形，常出現(xiàn)半月形細胞包圍另一細胞，呈鑲嵌現(xiàn)象，胞質(zhì)豐富，可有空泡形成，如果見到乳頭狀瘤的“乳頭”（無結(jié)締組織間質(zhì))則診斷更為確定（彩圖15)。

6．乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma)為圓形結(jié)節(jié)性腫塊，有完整包膜，無乳頭溢液，宜作針吸細胞學涂片檢查。可見下列成分：

（1)粘液：涂片中可見粘液樣間質(zhì)呈淡紅或淡藍色支霧狀結(jié)構(gòu)。

（2)成纖維細胞：細胞呈梭形，紅染。核梭形或卵圓形，染色較淡，有時可見小核仁。

（3)導管上皮細胞：細胞常成團，淡紅色核大而圓。核仁明顯。有時會誤認為癌細胞（圖22-2)。細胞間夾雜著雙核裸核細胞，背景清亮。所謂雙核裸核是一種良性上皮細胞，無胞漿，核呈橢圓形或梭形，兩端可有尖，有時像麥粒，有人認為來源的于肌上皮細胞或小葉內(nèi)間質(zhì)細胞。

（三)乳腺癌涂片針吸細胞檢查

乳腺惡性腫瘤中絕大數(shù)為乳腺癌（mammary carcinoma)，乳腺癌來自乳腺導管及末梢導管上皮，為婦女最為常見的惡性腫瘤之一。在女性惡性腫瘤中占第二位，僅次于子宮頸癌，常發(fā)生于絕經(jīng)前，二十歲以前的婦女極少，以四十到五十歲最多，乳腺癌組織學類型很多，一般分為兩大類：非浸潤型和浸潤型。每型又分為數(shù)種亞型，其中最常見的乳腺浸潤癌為乳腺單純癌。乳腺癌細胞形態(tài)分類很多，有時極難僅憑涂片進行分炎夏�，F(xiàn)只介紹幾種細胞學有明確形態(tài)的乳腺癌細胞類型。

1．乳腺單純癌：由管內(nèi)癌發(fā)展而來，為乳腺癌最常涂片所見：癌細胞巨大，多為裸核；核仁多且巨大，畸形大多染成深藍色，細胞大小，形態(tài)染色均不一致（彩圖18)。

2．乳腺腺癌：癌細胞呈典型的腺體樣排列。細胞呈錐形，核位于細胞一側(cè)，呈扭曲、折疊、凹陷等畸形改變，核煺我增多，粗顆粒狀，分布不均；核仁多而形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)豐富，略嗜堿性，胞質(zhì)及核內(nèi)可見多量彌散的小空泡。

3．乳腺髓樣癌：此型細胞成分極豐富與單純癌一起稱為實體癌，癌細胞一般中等大小，圓形、胞質(zhì)中等量。核染色質(zhì)致密，網(wǎng)狀。核仁中等大而顯f1411.cn/shiti/著，可二個以上。胞質(zhì)內(nèi)空泡罕見，含較多粗細不等的紫紅顆粒。癌細胞團內(nèi)、外有較多淋巴細胞，與機體對腫瘤的免疫作用有關(guān)，為本癌的特點。

4．乳腺粘液腺癌（膠樣癌)癌細胞成群或成團，胞體較大，胞質(zhì)內(nèi)可見大小不等的粘液空泡，將胞核擠壓到細胞邊緣形成印戒樣癌細胞。細胞團外可見片狀藍染無結(jié)構(gòu)的粘液樣物質(zhì)。