口腔科學(xué):第九節(jié)　唇裂與腭裂(Cleft Lip and Cleft Palate)

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唇裂和腭裂是口腔頜面部常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)生率約為1:1000。正常的胎兒，在第五周以后開(kāi)始由一些胚胎突起逐漸互相融合形成面部，如未能正常發(fā)育，便可發(fā)生畸形。其中包括唇裂和腭裂。引起的原因尚未完全明了，可能與營(yíng)養(yǎng)、遺傳、感染、內(nèi)分泌等因素有關(guān)。唇裂和腭裂的…

唇裂和腭裂的主要表現(xiàn)為上唇或腭部裂開(kāi)。根據(jù)裂隙的部位和裂開(kāi)的程度可分為三度。一度唇裂僅為紅唇裂開(kāi)，二度為裂隙超過(guò)紅唇但未達(dá)鼻底，三度為裂隙由紅唇至鼻底全部裂開(kāi)，前二者又稱(chēng)為不完全唇裂，最后者又稱(chēng)為完全唇裂。腭裂也可分為三度：一度為軟腭裂；二度為軟硬腭裂；三度為完全腭裂（包括牙槽突都裂開(kāi))。唇裂和腭裂可以單獨(dú)發(fā)生或同時(shí)發(fā)生；兩者又均可分為單側(cè)性和雙側(cè)性。唇、腭裂患兒因唇、腭部有裂隙畸形致影響吮乳、進(jìn)食或發(fā)音等功能。

一、唇裂

手術(shù)時(shí)機(jī)

一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在六個(gè)月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂則略推遲�；純哼m應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無(wú)明顯貧血，無(wú)上呼吸道感染，局部及周?chē)M織無(wú)感染。

手術(shù)的基本要求

唇裂修復(fù)手術(shù)的基本要求是盡量恢復(fù)唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點(diǎn)：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對(duì)稱(chēng)，紅唇豐滿(mǎn)、唇珠微突f1411.cn/hushi/、唇紅緣呈弓背形（圖3－26)。上述解剖特點(diǎn)可作唇裂修復(fù)手術(shù)設(shè)計(jì)的依據(jù)。

1.3 點(diǎn)示唇紅緣的唇峰點(diǎn)

2 點(diǎn)示人中

1-4,3-5 示人中兩側(cè)的人中嵴

圖3－26 正常唇鼻部外形

唇裂修復(fù)的手術(shù)方法

唇裂修復(fù)手術(shù)的基本步驟為定點(diǎn)設(shè)計(jì)、切開(kāi)和縫合。定點(diǎn)設(shè)計(jì)方法很多。現(xiàn)僅介紹下三角瓣法。其步驟如下。

1．定點(diǎn)設(shè)計(jì)

先找出唇紅緣的點(diǎn)

在健側(cè)唇紅緣找出唇峰點(diǎn)D和人中最低點(diǎn)C，然后按CB=CD，定出B點(diǎn)。在患側(cè)唇紅緣最厚處定B′點(diǎn)（圖3-37①)。手術(shù)時(shí)最后將B、B′兩點(diǎn)對(duì)縫，即形成患側(cè)之唇峰點(diǎn)（圖3－39)。

圖3－37 唇裂修復(fù)術(shù)定點(diǎn)設(shè)計(jì)

測(cè)量?jī)蓚€(gè)基本數(shù)據(jù)

自鼻翼根部至鼻小柱根部，分別測(cè)量正常鼻孔底部與患側(cè)鼻孔底部的寬度，得到兩者相差的數(shù)目為X。自健側(cè)鼻底中點(diǎn)至D點(diǎn)測(cè)出h，為正常唇高，亦即修復(fù)手術(shù)后應(yīng)恢復(fù)的上唇高度（圖3－27②③)。

定出其他各點(diǎn)，劃線(xiàn)

在患側(cè)鼻底裂隙兩側(cè)分別定點(diǎn)A、A′。使AA′等于兩鼻孔底部寬度的相差數(shù)X，使AA′兩點(diǎn)相縫合后，兩側(cè)鼻孔等大。連接AB。以正常唇高h(yuǎn)減去AB而得y，此為患側(cè)需增加的唇高。于B點(diǎn)，作BE大約=y并與下唇唇紅緣近于平行。以A′作圓心AB作半徑，B′作圓心y(需增加的唇高)作半徑，分別作弧而交于B″（最好B′B″近于與唇紅緣垂直)。又以B′B″兩點(diǎn)分別作圓心，以BE作半徑，作弧交于E′。連接A′B″、B″E′及E′B′各線(xiàn)（注意不要?jiǎng)澇鯞′B″線(xiàn)，此處不作切口)。校正各點(diǎn)后，以皮下針頭蘸美藍(lán)刺入皮內(nèi)，劃出線(xiàn)，以碘酒固定（圖3－37④⑤)。

2．切開(kāi)、縫合

手術(shù)時(shí)要求細(xì)致、輕巧、減少創(chuàng)傷、切開(kāi)準(zhǔn)確、縫合整齊。

切開(kāi)時(shí)先用手指捏緊切口外側(cè)的上唇，以減少出血。依次按設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)AB、BE、A′B″、B″E′及E′B″。切開(kāi)后，健側(cè)上唇即可下降，在BE處敞開(kāi)形成三角形裂隙。將在患側(cè)形成之B″E′B′三角形組織瓣插入此裂隙之中（圖3－38)。AB線(xiàn)的創(chuàng)緣則與A′B″相對(duì)。依次分層縫合（圖3－39)。修整紅唇，根據(jù)情況采用嵌入或Z形對(duì)偶三角瓣法，以增加唇紅的豐滿(mǎn)度。鼻崎形者，一般主張推遲到13歲以后進(jìn)行根治性鼻畸形矯治術(shù)。


圖3－38 唇裂修復(fù)術(shù)的切口	圖3－39 唇裂修復(fù)術(shù)縫合后

完全唇裂之裂隙較寬，張力較大，需在前庭溝處切開(kāi)，作潛行分離，以利組織就位縫合。

手術(shù)后處理

1．上唇部以鋼絲唇弓膠布減張固定2周，以預(yù)防傷口裂開(kāi)及減輕瘢痕愈合。

2．小兒基礎(chǔ)麻醉清醒后，雙肘關(guān)節(jié)用夾板繃帶固定，以免搔抓傷口及減張唇弓。

3．唇部傷口以3％雙氧水及4％硼酸酒精輕輕擦拭，防止血痂覆蓋而影響傷口愈合。

4．傷口5天拆線(xiàn)。

二、腭裂

手術(shù)時(shí)機(jī)

腭裂修補(bǔ)手術(shù)的年齡，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為以2~6歲為宜，但應(yīng)根據(jù)患兒的發(fā)育健康狀況，手術(shù)的難易，手術(shù)方法等具體確定。過(guò)小的幼兒不易耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉；過(guò)晚手術(shù)不但影響頜骨發(fā)育，而且給語(yǔ)言訓(xùn)練帶來(lái)很大困難。術(shù)前應(yīng)注意全身情況的檢查，如有貧血、上呼吸道感染、中耳炎、扁桃腺炎等應(yīng)先治療，尤其有心臟畸形時(shí)，應(yīng)作專(zhuān)科檢查和處理。

手術(shù)的基本要求

腭裂修補(bǔ)手術(shù)的目的在于恢復(fù)患者的正常解剖與生理功能，因此，手術(shù)應(yīng)達(dá)到的幾個(gè)基本要求即為關(guān)閉腭部裂隙、延長(zhǎng)軟腭、縮小咽腔，修補(bǔ)后的軟腭應(yīng)能靈活運(yùn)動(dòng)，通過(guò)訓(xùn)練使語(yǔ)言功能明顯改善乃至完全達(dá)到正常。

腭裂修補(bǔ)的手術(shù)方法

腭裂修補(bǔ)的方法很多，現(xiàn)僅介紹腭裂根治手術(shù)。其方法和步驟如下：

切口設(shè)計(jì)：自尖牙至裂隙作斜切口，外緣切口距齦緣1－2mm，裂隙邊緣由前至后縱行剖開(kāi)（圖3－40)。

1．剖開(kāi)兩側(cè)裂隙邊緣，用尖刀片從硬腭裂隙邊緣刺入，由前向后剖開(kāi)至懸雍垂頂端，刀尖刺入深度應(yīng)達(dá)到肌層（圖3－41)。


圖3－40 設(shè)計(jì)切口	圖3－41 剖開(kāi)兩側(cè)裂隙邊緣

2．作松馳切口剝離粘骨膜瓣：用小圓刀沿兩側(cè)齒槽嵴在距齦緣2mm處，從上頜結(jié)節(jié)至尖牙處切開(kāi)粘骨膜，再?gòu)募庋老蛑芯€(xiàn)作斜切口，用分離器將粘骨膜一起剝起（圖3－42，43)，創(chuàng)面可用腎上腺素紗布止血。剝離至磨牙后區(qū)時(shí)，可見(jiàn)一凹陷，即腭大孔，應(yīng)注意勿傷及腭大神經(jīng)管束。


圖3－42 剝離粘膜骨膜瓣	圖3－43 掀起粘骨膜瓣

3．剝離鼻側(cè)粘膜，顯露腭腱膜：用彎分離器從切口邊緣插入鼻側(cè)粘膜與硬腭之間充分剝離（圖3－44)，便于拉攏粘膜縫合。然后剝離硬腭后緣，顯露腭腱膜。

4．剪斷腭腱膜：較腭肌肉在腭骨水平板后緣之附麗即腭腱膜。充分剝離，顯露腭骨水平板之后緣，用長(zhǎng)彎剪沿后緣將腭腱膜全部剪斷，使腭粘膜瓣游離，便于向后內(nèi)拉攏，注意勿損傷腭大神經(jīng)及血管（圖3－45)。


圖3－44 剝離腭腱膜	圖3－45 剪斷腭腱膜

5．游離腭大神經(jīng)血管束：此神經(jīng)血管束從翼腭管下降由腭大孔穿出。用小骨鑿在腭大孔后緣鑿去足夠的骨質(zhì)（3－46，47)，f1411.cn/yaoshi/將其中的血管神經(jīng)束向后游離出，便于腭粘骨膜瓣向后向內(nèi)移位（圖3－48)。操作中勿損傷血管及神經(jīng)。


圖3－46 鑿除腭大孔后緣骨質(zhì)	圖3－47 腭大孔后緣骨質(zhì)已去除

圖3－48 腭粘骨膜瓣向后內(nèi)移位

6．板間劈刀：沿兩側(cè)腭部松弛切口向后切開(kāi)，繞過(guò)上頜結(jié)節(jié)切至舌腭弓外側(cè)，切口只切至粘膜下，用分離器剝離翼內(nèi)外板間肌肉。將一中等大小骨鑿放在翼鉤外側(cè)，骨鑿方向從對(duì)側(cè)磨牙區(qū)進(jìn)入，先輕擊使鑿嵌入（圖3－49，50)，然后將骨鑿轉(zhuǎn)向垂直方向置于翼內(nèi)板與翼外板之間并鑿開(kāi)，使翼內(nèi)板部分折裂（圖3－51)，再用寬骨膜剝離器向內(nèi)撬，使翼內(nèi)板及其附麗肌肉向內(nèi)推移，縮小咽腔，并使腭粘膜瓣充分松弛。翼內(nèi)板向內(nèi)推移后，翼內(nèi)外板之間空隙可用碘仿紗團(tuán)填撐（圖3－52)。板間劈開(kāi)后咽腔則明顯縮�。▓D3－53，54)。


圖3－49 板間放置骨鑿	圖3－50 板間劈開(kāi)

圖3－51 雙側(cè)板間已劈開(kāi)	圖3－52 板間置碘仿團(tuán)

圖3－53 板間劈開(kāi)前	圖3－54 板間劈開(kāi)后

7．縫合：鼻側(cè)粘膜用絲線(xiàn)作間斷縫合，一般先從硬軟腭交界處縫向懸雍垂，縫合鼻側(cè)粘膜均在鼻側(cè)打結(jié)（圖3－55)。肌層縫合要牢靠，不留死腔（圖3－56)。口腔側(cè)粘膜作褥式縫合數(shù)針。縫后使創(chuàng)緣稍外翻，以增加接觸面。褥式縫合的縫線(xiàn)間再作間斷縫合以加固。