四圣心源:行者老師講“咳嗽根源”

   今天順著四圣心源的順序往下講，以前講到癲狂根源，這節(jié)課主要講咳嗽根源，因為咳嗽是生活和臨床中常見的疾病，而現(xiàn)下醫(yī)院對咳嗽的治療存在著很多誤區(qū)，過去俗話講咳嗽難醫(yī)，這一說法源于溫病學派占主導時不顧及中土斡旋所導致的一些慢性疾病難以恢復的現(xiàn)象。
   首先就咳嗽的名詞解釋一下，古人說有痰之謂嗽，無痰之謂咳，這點說法是不正確的，不全面的，因為沒有哪個咳嗽是沒有痰的，沒有痰的咳嗽不叫咳嗽，所謂的干咳是因為“太陽不能引精”，痰濁閉在肺里面，所以說干咳在外感病中是比較重的，所謂的咳嗽是肺胃不降，肺胃之氣淤濁而不降，氣機該宣達不得宣達，導致氣機沖撞，產生咳嗽。
大家看原文“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右轉，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣湮塞，故痰涎yin生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作。其多發(fā)于秋冬者，風寒外閉，里氣愈郁故也。”“而胃土之所以不降，全緣陽明之陽虛。太陰以己土而生濕，陽明從庚金而化燥，燥敵其濕，則胃降而脾升，濕奪其燥，則脾陷而胃逆，以燥為陽而濕為陰，陽性運而陰性滯，理自然也。”“《素問 咳論》：其寒飲食入胃，從肺脈上至也于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。是咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜，細辛�！贝蠹铱矗�“其寒飲食入胃，從肺脈上至也于肺則肺寒”，現(xiàn)在時下里的很多人，一提到咳嗽，就要吃梨，吃水果，吃清肺的，上火要吃寒涼的，在北京這個地方尤其這樣，牛黃清心，牛黃清肺，牛黃清胃，同仁堂這個牛黃系列是害人不淺啊，大家吃著舒服掩耳盜鈴，所以說這種危害比較難防范。
“其燥熱為嗽者，金燥而火炎也。手陽明以燥金主令，燥氣旺則手太陰化氣于庚金而不化氣于濕土，一當胃逆膽升，刑以相火，則壅嗽生焉。然上雖燥熱，而下則依舊濕寒也。蓋肺胃順降，則相火蟄藏而下溫，肺胃逆升，則相火浮動而上熱，上熱則下寒，以其火生而不降也。緣足太陰之濕盛，則辛金從令而化濕，是生濕嗽，手陽明之燥盛，則戊土從令而化燥，是生燥咳，燥則上熱，濕則下寒。究之濕為本而燥為標，寒為原而熱為委，悟先圣咳嗽之義，自得之矣。”
   黃元御先生關于咳嗽的這段論述，已經講得非常明確了，我只是在關鍵的地方強調一下，大家看一下用方，姜苓五味細辛湯，這個方子是從《金匱》苓甘五味姜辛湯化裁來的。這個方子立法很好，但是臨床中如果用這個方子治療咳嗽，效果不見得很好，我們知道，臨床中的咳嗽多見內傷于飲食，寒飲食入胃，又外感風寒，外內合邪，導致的咳嗽。對于剛開始外感風寒的急癥，風寒束于肌表，多用小青龍湯或是桂枝湯的加減，小青龍湯是一種麻黃湯的變法，而桂枝湯的變法，用的是桂枝加厚樸杏子湯，或者以前三七生用的桂枝二陳湯，這個是桂枝湯的變法，針對的病人平時肺胃不降，層次要深一些。一種是外感風寒，內有寒飲食入胃，而脾胃的功能還行，并不是中土虛弱不能化寒濕，所以用到的小青龍湯中沒有加茯苓，而對于桂枝二陳湯和桂枝加厚樸杏子湯，這種化裁的時候要考慮加茯苓，因為這時肺胃之氣肯定虛弱，不是以外感為主的。而這兩個方子之后呢，就要考慮脾肺虛這個本源的問題，考慮黃芽湯加減，很多咳嗽用黃芽湯就能治好，而不需要用這些補氣耗氣的藥。如果光清其肺，沒有顧及到中土的濕，對于上焦燥熱這種情況，川貝母枇杷湯剛開始管用，喝著喝著就不管用了。因為中濕體現(xiàn)出來了，中越濕上越燥，而且還有下寒，下寒一動，就會導致中焦寒濕很盛，氣機郁而不達，這時候根據(jù)病人的體質和外界時令的特點，肝木升達，肝氣旺的時候，就會產生木火上乘的現(xiàn)象，根據(jù)這種情況，我們一定要看中土是否從濕化，如果中土有濕化，必須要化濕，這時上焦還偏燥，中焦可以用茯苓干姜，上焦還可以用石膏麥冬，但是一定要以中土為本，如果中土寒濕明顯的話，上焦再熱也不要管，因為上燥是肺胃逆升，之所以逆升是因為下寒，這股陰濁之氣不得斂降，陰濁之氣不得斂降是因為陽明之氣虛了而不化燥，用藥就是讓陽明氣燥化，濕氣消散，太陰升，陽明降，燥氣自然下潛。我說這些雖然簡單，但實際臨床應用的時候，就會出現(xiàn)很多問題，這就需要大家從臨床上一點一點領悟出來。大家可以根據(jù)咳嗽這個病提些問題。過去清朝民國的時候，諸病易治，咳嗽難醫(yī)，因為治療總針對上焦的燥，上焦的肝膽郁熱，沒有注重下焦的寒濕，肯定是治不好的，只看到標，沒看到本，這樣治咳嗽，開始有效，終必無效。
  咳嗽的治療，對于冬春季的嚴重外感，建議大家以小青龍湯為主，這時候病人有惡寒發(fā)熱，咳喘。當然，如果病人有虛喘，元真之氣不得斂了，這時用炙麻黃，甚至不用，就像小青龍湯加減法里的，“若喘，去麻黃加杏仁”，這時肺的元真之氣不足了，適當加生芪，至于說蛤蚧蟲草之類的，記住，這些東西只是暫用的，絕對不能久用，像北京的小兒王，給小孩用點蟲草，照樣喘，腎氣都快掏空了，號稱是北京的首席兒科專家已經淪落到賣蟲草的地步了。大家今天學了黃元御的這套方法，深入去體會，至少治咳嗽就比小兒王強。
    那么，是否有真正的陰虛燥熱的咳嗽呢？有，但是現(xiàn)在人肥甘厚味吃得都多，胃陰匱乏的就比較少。在臨床上石斛，沙參，麥冬，白芍，當歸潤肺胃，這些藥可以用，但一定要中土成燥化。像石膏這個藥，其實寒性不是很甚，石膏，辛，微寒，在上焦燥熱盛的情況下，病人口渴喜飲，可以適當用一些。我在臨床上，光口渴還不行，還要喜冷飲，喜冷飲不一定就是陽明燥化，還可能是膽火上逆，有些病人喜歡吃涼的，吃了涼的暫時舒服，但過了一會還是不舒服，所以要把握這個度，要問清楚。如果大家在把脈上沒有很好的體會，在問診上就需要彌補它，問清了再回到脈上去體會�，F(xiàn)在小青龍加石膏的情況少了， 一般都是小青龍加附子。對于很瘦的人，得病以后由于陰分不足馬上就化燥熱，這時候可以適當加一點沙參，麥冬，石斛，養(yǎng)一下肺胃之陰�？匆幌绿狄合〔幌�，諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒，如果痰稀，還是有寒，身體羸弱的話，又要避免過于溫燥的藥，麻黃，桂枝，茯苓，干姜都要少用，怎么用，減量用，平常人吃的藥量，他吃一半。
    大海說，魚燉蟲草針對小兒干咳效果很好，機理尚不清楚。這個我也不好說，單從蟲草來說，蟲草是補肺腎之津的，蟲草性溫，對久病虛損的病人來說，確實有很好的用處，但是它激發(fā)肺腎的精氣，吃久了以后，像我見到的小孩，雙尺脈微，吃了兩年的蟲草會是這種脈象，這就是所謂的皇宮貴族越吃補品的人，體質越差，關于這個方子，對于久虛的人可以一試，但是一般的咳嗽不必這么用吧，我認為，因為對于一般的成人，七情內擾，五臟的精氣容易虧乏，對于小兒，他的五臟元真之氣還沒有虧損，所以主要還是氣化為主，在臨床上把握住肺胃要降，肝脾要和升，咳嗽就會緩解。對于久咳的小孩，體質已經弱了，這時候就像一個家庭，一個國家一樣，虛弱下來了，這個時候要開源節(jié)流，開源是開脾胃生化之源，節(jié)流是節(jié)肝木盜泄之流，這時候一定要記住，在臨床上要以生芪為主，而不用桂枝,有時候還要用白芍斂肝，讓肝木生發(fā)之氣柔和下來，讓肝脾配合著一塊兒往上升，而不是單獨地升肝，這樣肝木之氣柔緩了以后，腎水才能漸漸充沛起來。因為水木是一種子母的關系，木氣升達要靠水，要吸收水分，像根一樣，木氣升達必需要腎中精氣先升達，木氣升達多了以后，腎中元氣肯定虧，肝木升達之氣相對弱一些，腎水收藏之氣就相對多，所以對于久病虛弱，腎水收藏不足的情況下，這時肝木要抑，只抑不補，這個方法適用了以后，腎精就可以漸漸充沛，而不需要補腎精的種種藥物，當然，適當用一些肉蓯蓉、巴戟天這些引經藥，也可以達到很好的效果。所以大家在學了黃元御這個學說以后，桂枝的使用要有所節(jié)制，生氣的萌發(fā)要靠和養(yǎng)，靠虛靜，過用這些姜桂溫燥之品，燥傷肝的和氣，就會反客為主。對于我們人來說，藥是客，本來元氣虛弱不自守的時候，藥物客氣應該去幫助它，而不是注重它的浮散，所以過去慎柔五書中講到，這種病人藥量要輕，煮的時間要久，多取其味，少取其氣，第一第二煎都可以不要，只喝第三第四煎，煎到第五次清如水時也行。
    大漠孤煙問鼻炎的治法，鼻炎也是個慢性病了，鼻炎大都是過敏性鼻炎，受到寒熱刺激影響，還有一定的時間性，我們中醫(yī)看呢，鼻炎是上焦有寒濕的郁結，這點是毋庸置疑的，無論是虛實，總歸是陽虛，陽氣郁阻而導致寒濕郁結在上不得開達，每遇到一氣旺的時候，就會出現(xiàn)打噴嚏，流鼻涕等寒濕外露的現(xiàn)象，在臨床上這時用姜桂湯效果是很好的，一般是桂枝30g、生姜50g這樣用，可以鼓舞一身之氣，把一身之氣宣達開，病人就霍然而愈了。但是，這個病根原在于脾胃陽虛，水寒土濕，中焦寒濕不化，有時候還涉及到中氣不足，如果肺胃之氣本來就不足，這時再用姜桂湯去耗伐肺胃之氣，剛開始會有點效，然后馬上就沒效了，還有可能一上來就沒效。這是用熱藥的情況，還有用寒藥的，有人治鼻炎一上來用霍膽丸，甚至直接用泄肝的藥，像龍膽瀉肝湯，涼膈散之類的，也會有效，因為陽氣郁遏，像有外敵侵擾過來以后，自身陽氣虧虛到一定程度，就要正邪交爭，用寒涼藥把正氣消伐掉了，打噴嚏，流鼻涕等外在癥狀好了，用涼藥就是這個道理，但是時間久了，土濕木陷這種現(xiàn)象就會發(fā)生。所以治鼻炎就要分清，如果病人寒濕很盛，素來體質還行，壅滯重，直接用姜桂湯，加大溫陽開寒的力度，另外再佐助白芍之類的，降膽胃之逆，所以應運而生的就是柴胡桂枝干姜湯，柴胡桂枝干姜湯治療很多鼻炎上就有很好的效果，柴胡桂枝干姜湯這個方子同樣沒有扶土的藥，所以有些病人就加黃芪，黨參，像黃芽湯的意思來治療，還有兩種藥非常重要，就是黃芩，天花粉，清上焦火熱，陽明火上逆，導致打噴嚏，流鼻涕，下面還是寒濕，還要用姜桂。這個鼻炎呢，用黃元御的理論去解釋是沒有任何問題的，關鍵是要考慮到如何去治，黃芽湯不是治鼻炎的，在黃芽湯的基礎上要考慮到左路肝脾要升，右路膽肺胃要降，這就是一個大方子，為什么有的人開方子都很大，就是因為現(xiàn)代人得病都很復雜，不是那么單一的。
    有人問書什么時候寫好，大概還需要一段日子吧。
    問：慢性咽炎久治不愈，有惡寒怕風的癥狀，上熱下寒，要怎么辦。
    中醫(yī)講的喉痹在臨床上對應著咽炎，扁桃體炎這些，上熱下寒，可以參照烏梅丸這個方義來治療，上熱不妨加芩連，下寒加姜附。
    問：咳嗽，胸悶重，呼吸喘不暢，痰不易咳出。
  有痰咳嗽穢濁的東西不能吃，以吃清淡為主，痰不易咳出，說明這個肺氣不宣已經非常明顯了，可以說個方子，人參敗毒散（人參，甘草，茯苓，川芎，羌活，獨活，柴胡，前胡，枳殼，桔梗)，幼幼集成拿它來治咳嗽，里面用了七八味藥吧，全都是宣肺的，為什么咳嗽呢，肺氣郁，這點非常重要，呼吸不暢，痰不易出，肺氣都不能宣了，這時候麻黃，蘇葉，羌活獨活，前胡，這些都可以，宣肺的藥力量要足夠，要不然肺氣不宣了，不宣則不降。我建議可以先用小青龍。如果吃肉太多了導致肺胃淤滯而不降，要加降肺氣的藥，小青龍光用半夏還不夠。



[ 本帖最后由 坤載俊 于 2009/8/10 09:08 編輯 f1411.cn/wszg/]
－－－－－－－－－－－外科不治癬，內科不治喘。行者老師對咳嗽的機理講得很詳細。需要細細體會，學習。
－－－－－－－－－－－講的的的確確好，如果能具體講講”病根原在于脾胃陽虛，水寒土濕，中焦寒濕不化，有時候還涉及到中氣不足”的鼻炎就好了。還有提到的書是什么書，哪里可以買到？
－－－－－－－－－－－的確，很多成方不能直接拿來用，只能在自己已經理解疾病發(fā)生的道理之后再結合病人的實際情況來加減。
－－－－－－－－－－－敲敲邊鼓
多聞數(shù)窮，不若守于中。
孩子今冬咳嗽，白天晚上咳嗽，沒有胃口，吸鼻子，有時會說肚子不舒服，小手放在胸口部位說下面不舒服，上面舒服，大便不成形，有一段時間了，這孩子皮實，所以也不太在意。剛開始用點藥，吐痰吐得厲害，后半夜消停了，沒想到......這咳嗽又卷土重來，在孩子吃了魚后，雖然事先警告，可......折騰了幾天，對了，孩子晚上睡覺喜歡出汗，如果不出汗，這身上就發(fā)燙，晚上燙，白天無。想著還得釜底抽薪，不能只管咳嗽，這肚子不舒服才是根本，用小柴胡顆粒解表散熱，疏肝和胃，加上附子理中丸溫中健脾。當天服用，晚上就見效，睡覺蠻安穩(wěn)。量不大，這病來是循序漸進，病去需漸遣之，順便情景教育：肉不能吃了，要生痰的，自己受的罪自己最清楚，后來大人把肉塞過來嘴巴也不張，說咳嗽沒好不能吃。水果亦停，這晚上不咳嗽了，一家人這口氣總算可以放下來了，又吃了幾天，白天咳嗽亦見少，胃口也有了，胃口有了，這局勢咱又扳過來了，不過得小心，不能吃撐了，孩子這身體一舒服，這小嘴巴就管不住，吃個不停......
吃饅頭，吃米飯，吃幾塊小牛肉絲，而且要細嚼慢咽，人家不肯吃附子理中丸了，只肯吃小柴胡顆粒，自己沖服。
革命尚未成功，我等仍需努力，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。
－－－－－－－－－－－咳嗽臨床上真的是挺難治的.有傷風，營衛(wèi)不和桂枝加厚樸,杏仁湯證的咳;有風寒束表，肺氣上逆麻黃湯證咳;有邪熱迫肺，麻杏石甘湯咳;有寒飲內伏小青龍湯湯證咳;有風熱蘊肺銀翹,桑菊咳;有氣陰兩虛,肝氣犯肺,肺腎陰虛,濕濁蘊肺等等原因造成的咳嗽.我親人就是常這樣咳嗽.有時也不知道如何用藥.老人一般外感寒邪后,也很難治徹底.因為年事已高.宣達發(fā)散的藥不敢常用,脈細數(shù).怕散出問題.如果不用麻黃類發(fā)散,寒邪又不能全部蠲除.最后由外感演變成內傷只能再從臟腑著手化痰,養(yǎng)陰,健脾,理中.宣肺.有時明顯中焦寒濕,可牙齦腫痛舌苔黃,脈弦數(shù).這樣用藥最頭疼.燥濕溫中又怕上火更熱.清金平木又憂中土更寒.如久病及腎,腎氣不藏則難上加難.治咳嗽對于我這樣自學的人來說:那!難那!~~