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四圣心源:大承氣湯桃核承氣湯證治本位的意義《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)淺詮》

本帖最后由 原熙 于 2012/4/6 17:22 編輯 f1411.cn

    接下來(lái),侃侃大承氣湯吧,希望今年把圓運(yùn)動(dòng)都講個(gè)大概。傷寒方和金匱方大家到時(shí)可以抽出來(lái)自由發(fā)揮。
    大承氣湯和核承氣湯都是屬于陽(yáng)盛陰虛,陽(yáng)明腑實(shí)證所用。跟上次說(shuō)的三陰病的三個(gè)方劑不一樣,三陰病是陰盛,這個(gè)是陽(yáng)盛。
    先看看組方,也很簡(jiǎn)單:大黃 四錢(qián) 枳實(shí) 芒硝 各二錢(qián) 厚樸八錢(qián),一共四味藥。彭子解釋承氣兩字,是承中氣之意。氣以流動(dòng)為順,所以承中氣,又可以理解為中氣得通而運(yùn)。
    看看癥狀:治陽(yáng)明病,胃家實(shí)、日暮潮熱、六七日不大便、譫語(yǔ)、手足濈然汗出、腹?jié)M痛拒按、脈大而實(shí)。
    首先看脈象:脈大而實(shí)。這個(gè)脈主要指的是尺脈,當(dāng)然,有時(shí)總的六部脈都是實(shí),大,因?yàn)闊o(wú)陰相濟(jì),所以大。腹診是感覺(jué)滿(mǎn)痛而且拒按,也就是手一放上去就非常難受。六七日不大便,這個(gè)是主要特征,當(dāng)然有時(shí)三四天不大便,也會(huì)出現(xiàn)這個(gè)情況。日暮潮熱,日沉西的時(shí)候,一般是酉時(shí),或者是前一點(diǎn)的申時(shí)。這時(shí)陽(yáng)明燥金旺于此時(shí),所以發(fā)熱加劇,而且出現(xiàn)神志不清,胡話連篇,手足大汗而出。
    成因就是因?yàn)槟c胃燥熱到極點(diǎn),大便不能下,堵塞出現(xiàn)的癥狀。這里提到個(gè)問(wèn)題,金氣以收斂為主,所以如果是燥氣,一收斂就會(huì)形成燥屎,除非不飲食。這個(gè)已經(jīng)是非常嚴(yán)重了,到了神魂不請(qǐng)的地步。陰津大損,所以治法必須以通,也就是下法。這個(gè)方里,大黃芒硝專(zhuān)下腸胃之積,枳實(shí)厚樸則是通氣之用。下積還不夠,還必須借以通氣,這樣才更好地防止又一次的積結(jié)。這里提到大黃枳實(shí)是寒,芒硝厚樸為熱,在平常藥性解釋中,芒硝是屬于寒的,彭子認(rèn)為是熱性。
    承氣湯有四個(gè):調(diào)胃承氣、小承氣、大承氣、桃核承氣。大家如果不太有把握,最好先用調(diào)胃承氣,也可以治療很多陽(yáng)明腑癥。我感覺(jué)調(diào)胃承氣比小承氣更好用。
    傷寒論上用該方式因平時(shí)陽(yáng)氣旺盛之人,因風(fēng)寒不能及時(shí)解表,導(dǎo)致郁化成火,合胃火變熱,傷及津液所致。這個(gè)癥一般比三陰病慢一點(diǎn),這個(gè)跟傷寒論上的病程有點(diǎn)矛盾,其實(shí)是不矛盾的。因?yàn)樵锝Y(jié)通常需要幾天時(shí)間的積累,而陰氣直入就很快了。這個(gè)是陽(yáng)明燥金之氣獨(dú)勝的治療辦法。六經(jīng)辯證是個(gè)很有趣的辯證系統(tǒng),但能運(yùn)用好也不容易,涉及到很多方面的知識(shí),以后有空可以簡(jiǎn)單介紹一下。
    接下來(lái)再說(shuō)說(shuō)桃核承氣湯,看組成:桃仁 三錢(qián) 桂枝 二錢(qián) 炙甘草 二錢(qián) 大黃 二錢(qián) 芒硝 一錢(qián)。
    該方是調(diào)胃承氣湯加上桃仁桂枝形成。我們來(lái)看看它的適應(yīng)癥:治太陽(yáng)腑病,其人如狂、少腹急結(jié)、內(nèi)有蓄血、小便利者、脈象沉實(shí)。
    大承氣是治療陽(yáng)明腑癥,這個(gè)是治療太陽(yáng)腑癥。也就是膀胱蓄血。我們來(lái)看看,膀胱位于少腹,膀胱有熱大腸血瘀。血瘀則熱實(shí),所以少腹急結(jié),小便利。膀胱沒(méi)有血塊,是大腸血瘀。實(shí)際上仍然是陽(yáng)明腑證的問(wèn)題。但是累及膀胱,或者說(shuō)膀胱累及大腸。
    發(fā)生的原因是平時(shí)膀胱有熱,陽(yáng)盛而血熱的,風(fēng)寒入內(nèi),兩熱相合,傷及膀胱,累及大腸所致,所以直接用調(diào)胃承氣湯,加以桃仁以下其淤血,然后以桂枝調(diào)達(dá)內(nèi)外和引熱出于膀胱。
    所以上次有同學(xué)說(shuō)這章時(shí),提到這個(gè)問(wèn)題,從六經(jīng)系統(tǒng)來(lái)看,這確實(shí)是陽(yáng)明腑癥,其實(shí)歸入陽(yáng)明病中更合適一點(diǎn)。
    當(dāng)然,一定要說(shuō)是太陽(yáng)腑癥也可以,這是按照后世的區(qū)分辦法,在傷寒論里沒(méi)有這種說(shuō)法,這是后世整理所成,我們可以結(jié)合六經(jīng)系統(tǒng)大膽懷疑,小心求證。

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