子宮體癌因多起源于子宮內(nèi)膜腺體,故又稱為子宮內(nèi)膜腺癌。多見于絕經(jīng)后婦女,發(fā)病高峰年齡為55~60歲。在我國子宮體癌的發(fā)病率,僅次于子宮頸癌及卵巢癌而居女性生殖器官惡性腫瘤的第3位。近年發(fā)病率有不斷上升趨勢。
一、病因
確切病因不明,可能因素有:
(一)長期接受雌激素刺激
此病多見于延遲絕經(jīng)、功能性子宮出血、多囊卵巢、卵巢性腺間質(zhì)腫瘤(如顆粒細胞瘤等)以及絕經(jīng)后長期服用雌激素的婦女,說明長期接受內(nèi)源性或外源性雌激素刺激子宮內(nèi)膜而無周期性的孕酮抑制,可能是導(dǎo)致本癥的因素之一。
此病多見于肥胖、糖尿病或糖耐量異常以及高血壓婦女,有人稱之為子宮體癌“三聯(lián)癥”。
(三)未婚、未育及少育
此病多發(fā)生于未婚、未育及少育者,可能與子宮內(nèi)膜接受雌激素刺激時間較長有關(guān)。
(四)遺傳
家族中婦女有癌腫史者,子宮體癌發(fā)生率也增加,說明此瘤可能與遺傳有關(guān)。
二、病理
肉眼觀察,癌組織可局限于子宮內(nèi)膜(局限型),呈菜花樣或息肉樣;也可彌散于整個宮腔(彌漫型),此兩型晚期均可侵犯肌肉。癌組織松脆質(zhì)軟,常伴出血壞死(圖161)。
子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生及不典型增生均有可能發(fā)展為原位癌或浸潤癌,稱為癌前期病變。前者鏡下可見腺體排列擁擠,多呈乳頭樣增生,但細胞形態(tài)和極性正常,后者腺上皮增生,形態(tài)不規(guī)則,出現(xiàn)復(fù)層或向腺腔突出形成乳頭,細胞核較大,細胞有異型性。
子宮體癌大多數(shù)為腺癌,少數(shù)在腺癌組織中出現(xiàn)局限性分化良好的鱗狀上皮,稱為腺角化癌,惡性度較低;也有腺癌中出現(xiàn)鱗狀細胞癌,則稱為腺鱗癌,惡性度高,預(yù)后差。
三、轉(zhuǎn)移途徑
子宮體癌的特點是生長緩慢,可較長期局限于宮腔內(nèi),轉(zhuǎn)移途徑以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主,血行轉(zhuǎn)移較少見(圖162)。
圖161 子宮體癌
圖162 子宮體癌轉(zhuǎn)移途徑
1 浸潤宮壁 2 至宮頸 3至陰道 4 經(jīng)卵巢淋巴至主動脈淋巴結(jié) 5 經(jīng)輸卵管向外轉(zhuǎn)移 6 至卵巢 7 經(jīng)圓韌帶至腹股溝淋巴結(jié)
(一f1411.cn/yaoshi/)直接蔓延
早期沿子宮內(nèi)膜擴散,可達宮頸、陰道,亦可達輸卵管和卵巢,并可向肌層侵蝕,晚期甚至穿透漿膜層而種植于盆腔臟器表面。
(二)淋巴轉(zhuǎn)移
此型轉(zhuǎn)移較晚,宮體上部和宮底部的腺癌可沿闊韌帶上部淋巴管轉(zhuǎn)移至卵巢,并向上直拉引流至腹主動脈旁淋巴結(jié),也可沿圓韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié);子宮中段的腺癌引流至骼總及腰淋巴結(jié);宮體下部的腺癌累及宮頸時,轉(zhuǎn)移方式同宮頸癌,預(yù)后較差。也可以由于淋巴逆流而轉(zhuǎn)移至陰道及尿道周圍淋巴結(jié),當(dāng)子宮切除術(shù)后,除癌細胞直接種植于陰道外,也有經(jīng)淋巴逆流轉(zhuǎn)移至陰道頂端的可能,故此部位常見復(fù)發(fā)。
(三)血行轉(zhuǎn)移
偶有經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、胸膜等遠處器官者。
四、臨床分期
目前多采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)1982分期法如下:
0 期:腺瘤樣增生或原位癌,組織學(xué)所見疑為惡性癌變。
Ⅰ期:癌腫局限于子宮體
Ⅰa期宮腔深度≤8cm
Ⅰb期宮腔深度>8cm
按組織類型可將Ⅰ期再分為4個亞期:
G1高度分化腺癌。
G2中度分化腺癌,有部分實性區(qū)。
G3低底分化腺癌或完全未分化癌,實性無腺體。
G4未定級。
Ⅱ期:癌累及宮體及宮頸。
Ⅲ期:癌擴散到子宮外,但未超越真骨盆。
Ⅳ期:癌擴散到真骨盆以外,或累及膀胱及直腸的粘膜。
五、臨床表現(xiàn)
(一)陰道出血 絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道持續(xù)性或不規(guī)則出血;尚未絕經(jīng)者可有月經(jīng)過多或不規(guī)則出血。f1411.cn/hushi/
(二)陰道排液 少數(shù)病人在病變早期有水樣或血性排液增加,晚期并發(fā)壞死感染時,可出現(xiàn)惡臭膿血分泌物。
(三)疼痛 一般僅發(fā)生在晚期,當(dāng)子宮頸管被癌腫組織堵塞導(dǎo)致宮腔積血或積膿時,可出現(xiàn)下腹脹痛或癌瘤刺激宮縮而引起疼痛,晚期癌浸潤盆壁時,可出現(xiàn)腰腿痛。
六、診斷
(一)病史 對絕經(jīng)期延遲、不孕或生育稀少而多年不育者,或合并有肥胖、高血壓、糖尿病之老年婦女,凡有下列情況之一者,應(yīng)懷疑子宮體癌:
1.絕經(jīng)前后不規(guī)則陰道出血,特別是絕經(jīng)較長時間后又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血者;
2.生育期子宮出血久治不育者;
3.宮腔內(nèi)有持續(xù)排液者。
(二)婦科檢查 子宮大小正;蛏源蠖洠幍兰皩m頸無明顯病變,有時可見息肉樣組織自宮頸口向外突出;當(dāng)宮腔積血或積膿時子宮可顯著增大并有囊性感;晚期可在子宮旁捫到轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或包塊。
(三)分段論斷性刮宮
先用小刮匙刮宮頸管,后探測宮腔深度并環(huán)刮宮腔,注意刮取兩側(cè)宮角組織。當(dāng)刮出物多且呈豆腐渣樣時,則子宮體癌可能性極大,應(yīng)停止繼續(xù)搔刮,以避免子宮穿孔、出血及癌腫擴散。將刮出物分別標明送病理檢查。
(四)細胞學(xué)檢查 從陰道后穹窿取材作涂片查瘤細胞,陽性率較低;從宮腔吸液中找癌細胞可顯著提高診斷的準確率。
(五)宮腔鏡檢查 可直接觀察子宮內(nèi)膜病變,確定子宮體癌的定位、體積及生長情況,可判定有無宮頸轉(zhuǎn)移,確定Ⅰ期或Ⅱ期癌。
七、鑒別診斷
如能及時作診斷性刮宮,診斷多無困難,但臨床上需與下列疾病相鑒別。
(一)絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血
絕經(jīng)期子宮有不規(guī)則出血時,應(yīng)首先作診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜癌。
(二)子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉
主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多及經(jīng)期延長,診刮、B型超聲,特別是宮腔鏡檢查有助于診斷。
(三)子宮頸管癌及子宮肉瘤
均有子宮不規(guī)則出血,可借助分段診刮術(shù)做鑒別。
(四)老年性陰道炎
以血性白帶為主要癥狀,但應(yīng)注意同時合并子宮體癌之可能。
八、預(yù)防
由于確切病因不明,目前尚無預(yù)防良策。
對絕經(jīng)期前后婦女不應(yīng)濫用雌激素,當(dāng)有必要使用時,應(yīng)以短期、間斷及小劑量為宜,并同時加用孕激素。
對有子宮體癌高危因素的婦女要提高警惕,當(dāng)出現(xiàn)陰道流血時,應(yīng)嚴密隨訪,以防發(fā)生子宮體癌。
九、治療
應(yīng)根據(jù)臨床分期和腫瘤分化程度以及患者全身狀況決定治療方案。目前采用以手術(shù)治療為主,并輔以放療、激素及化學(xué)治療。
(一)手術(shù)治療
是治療子宮體癌的主要方法,應(yīng)根據(jù)臨床分期來決定手術(shù)范圍,行全子宮切除術(shù)或如廣泛性子宮切除及盆腹腔淋巴清掃術(shù)。
(二)放射治療
包括腔內(nèi)照射及體外照射。單純放療僅用于晚期癌無法手術(shù)切除的患者,也用于年齡過大合并其他疾病不宜手術(shù)治療的各期癌患者。對手術(shù)病人,可于手術(shù)前后加用放療。
(三)孕激素治療
高效孕酮類藥對控制癌腫的發(fā)展有一定效果,現(xiàn)作為治療子宮體癌的常規(guī)措施之一。當(dāng)癌細胞中雌孕激素受體較多時,對孕激素治療效果敏感,甚至有治愈者。但用藥劑量要大,時間要長。長期應(yīng)用孕激素治療須定時檢查肝功。
(四)化療
一般認為療效不佳。
十、預(yù)后
子宮體癌生長緩慢,加之診斷及治療手段的改進,是婦科癌癥中療效較好的一種。其療效和預(yù)后與癌的期別,腹腔液中有無癌細胞,癌細胞分化程度,浸潤肌層深度,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及治療方法有關(guān)。一般統(tǒng)計Ⅰ期5年存活率為75%,Ⅵ期5%左右。