病理學(xué):第三節(jié)　創(chuàng)傷愈合

創(chuàng)傷愈合(wound　healing)是指機(jī)體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復(fù)過程，為包括各種組織的再生和肉芽組織增生、瘢痕形成的復(fù)雜組合，表現(xiàn)出各種過程的協(xié)同作用。

一、創(chuàng)傷愈合的基本過程

最輕度的創(chuàng)傷僅限于皮膚表皮層，稍重者有皮膚和皮下組織斷裂，并出現(xiàn)傷口；嚴(yán)重的創(chuàng)傷可有肌肉、肌腱、神經(jīng)的斷裂及骨折。下述有傷口的創(chuàng)傷愈合的基本過程。

1.傷口的早期變化 傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血，數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細(xì)胞游擊，故局部紅腫。白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，3天后轉(zhuǎn)為以巨噬細(xì)胞為主。傷口中的血液和滲出液中的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊，有的凝塊表面干燥形成痂皮，凝塊及痂皮起著保護(hù)傷口的作用。

2.傷口收縮 2～3天后傷口邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng)，于是傷口迅速縮小，直到14天左右停止。傷口收縮的意義在于縮小創(chuàng)面。實(shí)驗(yàn)證明，傷口甚至可縮小80％，不過在各種具體情況下傷口縮小的程度因動(dòng)物種類、傷口部位、傷口大小及形狀而不同。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌纖維母細(xì)胞的牽拉作用引起的，而與膠原無關(guān)。因?yàn)閭�口收縮的時(shí)間正好是肌纖維母細(xì)胞增生的時(shí)間。5－HT、血管緊張素及去甲腎上腺素能促進(jìn)傷口收縮，糖皮質(zhì)激素及平滑肌拮抗藥則能抑制傷口收縮。抑制膠原形成則對傷口收縮沒有影響，植皮可使傷口收縮停止。

3.肉芽組織增生和瘢痕形成 大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，填平傷口。毛細(xì)血管大約以每日延長0.1～0.6mm的速度增長，其方向大都垂直于創(chuàng)面，并呈袢狀彎曲。肉芽組織中沒有神經(jīng)，故無感覺。第5～6天起纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，其后一周膠原纖維形成甚為活躍，以后逐漸緩慢下來。隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后一個(gè)月瘢痕完全形成�？赡苡捎诰植繌埩Φ淖饔�，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。

瘢痕可使創(chuàng)緣比較牢固地結(jié)合。傷口局部抗拉力的強(qiáng)度于傷后不久就開始增加，在第3～5周抗拉力強(qiáng)度增加迅速，然后緩慢下來，至3個(gè)月左右抗拉力強(qiáng)度達(dá)到頂點(diǎn)不再增加。但這時(shí)仍然只達(dá)到正常皮膚強(qiáng)度的70％～80％。傷口抗拉力的強(qiáng)度可能主要由膠原纖維的量及其排列狀態(tài)決定，此外，還與一些其它組織成分有關(guān)。腹壁切口愈合后，如果瘢痕形成薄弱，抗拉強(qiáng)度較低，加之瘢痕組織本身缺乏彈性，故腹腔內(nèi)壓的作用有時(shí)可使愈合口逐漸向外膨出，形成腹壁疝。類似情況還見于心肌及動(dòng)脈壁較大的瘢痕處，可形成室壁瘤及動(dòng)脈瘤。

表皮及其它組織再生 創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)以內(nèi)，傷口邊緣的表皮基底增生，并在凝塊下面向傷口中心移動(dòng)，形成單層上皮，覆蓋于肉芽組織的表面，當(dāng)這些細(xì)胞彼此相遇時(shí)，則停止前進(jìn)，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，因?yàn)樗�可提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子，如果肉芽組織長時(shí)間不能將傷口填平，并形成瘢痕，則上皮再生將延緩；在另一種情況下，由于異物及感染等刺激而過度生長的肉芽組織(exuberant granulation)，高出于皮膚表面，也會(huì)阻止表皮再生，因此臨床常需將其切除。若傷口過大（一般認(rèn)為直徑超過20cm時(shí))，則再生表皮很難將傷口完全覆蓋，往往需要植皮。

皮膚附屬器（毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞，則不能完全再生，而出現(xiàn)瘢痕修復(fù)。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復(fù)，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達(dá)到完全再生。

二、創(chuàng)傷愈合的類型

根據(jù)損傷程度及有無感染，創(chuàng)傷愈合可分為以下三種類型。

1．一般愈合（healing by first intention)見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴(yán)密的傷口，例如手術(shù)切口。這種傷口中只有少量血凝塊，炎癥反應(yīng)輕微，表皮再生在24～48小時(shí)內(nèi)便可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從f1411.cn/jianyan/傷口邊緣長出并很快將傷口填滿，5～6天膠原纖維形成（此時(shí)可以拆線)，約2～3周完全愈合，留下一條線狀瘢痕。一期愈合的時(shí)間短，形成瘢痕少（圖2－5)。

1．創(chuàng)緣整齊，組織破壞少

2．經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕

3．表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入

4．愈合后少量疤痕形成

圖2-5 創(chuàng)傷一期愈合模式圖

2.二期愈合（healing by second intention) 見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合，或伴有感染的傷口。這種傷口的愈合與一期愈合有以下不同：①由于壞死組織多，或由于感染，繼續(xù)引起局部組織變性、壞死，炎癥反應(yīng)明顯。只有等到感染被控制，壞死組織被清除以后，再生才能開始。②傷口大，傷口收縮明顯，從傷口底部及邊緣長出多量的肉芽組織將傷口填平。③愈合的時(shí)間較長，形成的瘢痕較大（圖2－6)。

1．創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多

2．傷口收縮，炎癥反應(yīng)重

3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生

4.愈合后形成疤痕大

圖2－6 創(chuàng)傷二期愈合模式圖

3.痂下愈合(healing under scab) 傷口表面的血液、滲出液及壞死物質(zhì)干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下進(jìn)行上述愈合過程。待上皮再生完成后，痂皮即脫落。痂下愈合所需時(shí)間通常較無痂者長，因此時(shí)的表皮再生必須首先將痂皮溶解，然后才能向前生長。痂皮由于干燥不利于細(xì)菌生長，故對傷口有一定的保護(hù)作用。但如果痂下滲出物較多，尤其是已有細(xì)菌感染時(shí)，痂皮反而成了滲出物引流排出的障礙，使感染加重，不利于愈合。

三、影響再生修復(fù)的因素

從上述可以看出，損傷的程度及組織的再生能力決定修復(fù)的方式、愈合的時(shí)間及瘢痕的大不。因此，治療原則應(yīng)是縮小創(chuàng)面（如對合傷口)、防止再損傷和促進(jìn)組織再生。雖然組織的再生能力是在進(jìn)化過程中獲得的，但仍受全身及局部條件的影響。因此，應(yīng)f1411.cn/sanji/當(dāng)避免一些不利因素，創(chuàng)造有利條件促進(jìn)組織再生修復(fù)。此外，由于瘢痕組織在一定條件下可以造成危害，因而有時(shí)需要抑制瘢痕的形成或者促進(jìn)瘢痕的吸收。

影響再生修復(fù)的因素包括全身因素及局部因素兩方面。

（一)全身因素

1．年齡 青少年的組織再生能力強(qiáng)，愈合快。老年人則相反，組織再生能力差，愈合慢，與老年人血管硬化、血液供應(yīng)減少有很大的關(guān)系。

2．營養(yǎng) 嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏，尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏時(shí)，肉芽組織及膠原形成不良，傷口愈合延緩。維生素中以維生素C對愈合最重要。這是由于α－多肽鏈中的兩個(gè)主要氨基酸—脯氨酸及賴氨酸，必須經(jīng)羥化酶羥化，才能形成前膠原分子，而維生素C具有催化羥化酶的作用，因此維生素C缺乏時(shí)前膠原分子難以形成，從而影響了膠原纖維的形成。在微量元素中鋅對創(chuàng)傷愈合有重要作用，手術(shù)后傷口愈合遲緩的病人，皮膚中鋅的含量大多比愈合良好的病人低。此外已證明，手術(shù)刺激、外傷及燒傷患者尿中鋅的排出量增加，補(bǔ)給鋅能促進(jìn)愈合。鋅的作用機(jī)制不很清楚，可能與鋅是細(xì)胞內(nèi)一些氧化酶的成分有關(guān)。

（二)局部因素

1．感染與異物感染對再生修復(fù)的妨礙甚大。許多化膿菌產(chǎn)生一些毒素和酶，能引起組織壞死，基質(zhì)或膠原纖維溶解。這不僅加重局部組織損傷，也防礙愈合。傷口感染時(shí)，滲出物很多，可增加局部傷口的張力，常使正在愈合的傷口或已縫合的傷口裂開，或者導(dǎo)致感染擴(kuò)散加重?fù)p傷。因此，對于感染的傷口，不能縫合，應(yīng)及早引流，只有感染被控制后，修復(fù)才能進(jìn)行。此外，壞死組織及其它異物，也妨礙愈合并有利于感染。因此，傷口如有感染，或有較多的壞死組織及異物，必然是二期愈合。臨床上對于創(chuàng)面較大、已被細(xì)菌污染但尚未發(fā)生明顯感染的傷口，施行清創(chuàng)術(shù)以清除壞死組織，以縮小創(chuàng)面。這樣，可以使本來應(yīng)是二期愈合的傷口，愈合的時(shí)間縮短，甚至可能達(dá)到一期愈合。

2．局部血液循壞 局部血液循環(huán)一方面保證組織再生所需的氧和營養(yǎng)，另一方面對壞死物質(zhì)的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血流供應(yīng)良好時(shí)，則再生修復(fù)好，相反，如下肢血管有動(dòng)脈粥樣硬化或靜脈曲張等病變，使局部血液循環(huán)不良時(shí)，則該處傷口愈合遲緩。臨床用某些藥物濕敷、熱敷以及帖敷中藥和服用活血化瘀中藥等，都有改善局部血液循環(huán)的作用。

3．神經(jīng)支配 完整的神經(jīng)支配對組織再生有一定的作用。例如麻風(fēng)引起的潰瘍不易愈合，是因?yàn)樯窠?jīng)受累的緣故。植物神經(jīng)的損傷，使局部血液供應(yīng)發(fā)生變化，對再生的影響更為明顯。

4．電離輻射 能破壞細(xì)胞，損傷小血管，抑制組織再生。因此能阻止瘢痕形成。