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醫(yī)患雜談:胸痹心痛診治經(jīng)驗(yàn)

胸痹心痛診治經(jīng)驗(yàn)胸痹心痛是以胸痛短氣為主癥的疾病,發(fā)病以中老年居多,多由臟腑虛損、氣滯、血瘀、痰濁痹阻心脈所致。常由情志不遂、勞累太過、飲食不節(jié)、氣候變化而誘發(fā);病位在心,病性屬本虛標(biāo)實(shí),與肺、肝、腎、脾、胃臟腑相關(guān)。本病臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病心絞痛極相似,可以互參。
  1.病因病機(jī):陽虛為本、痰瘀為標(biāo)漢‘張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》首先提出“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也!痹拈_宗明義提出“陽微陰弦”、“責(zé)其極虛”為本病的病因病機(jī)。歷代醫(yī)家將“陽微陰弦”理解為上焦陽虛,下焦陰寒上乘之義,并不全面。究其原文,是以脈論證,敘述其病因病機(jī),陽微者指上焦陽氣之虛,為病之本;陰弦者泛指痰濁、血瘀、寒凝等陰實(shí)之邪,為病之標(biāo)。
  “責(zé)其極虛”者,一語道破,虛是本病的病機(jī)根本。但虛在何處,何者為虛,應(yīng)予深究。有人指出,此處之虛,應(yīng)是上焦宗氣之虛。所言極是,蓋胸痹心痛證,病位在胸,心肺所主,氣為陽,氣虛則陽虛,故上焦陽虛當(dāng)含胸中宗氣虧虛而言。宗氣不足則呼吸不暢而見胸悶短氣,宗氣虧虛無力運(yùn)行營血?jiǎng)t氣虛血滯而病胸痹心痛?梢娮跉馓澨撌切乇孕耐窗l(fā)病之本始。宗氣久虛則上焦陽虛,進(jìn)一步發(fā)展必?fù)p及下焦腎氣元陽,反過來腎氣元陽,又會(huì)加重上焦宗氣心陽之虛,如此惡性循環(huán)必然使陽虛之病情纏綿加劇,故日陽虛為本病之本。另一方面,上焦宗氣虧虛,則肺氣之肅降輸布功能減弱,影響津液營血之生成與敷布,故氣陰兩虛為本病臨床最常見之證。同時(shí),陽虛久而不復(fù),亦是陰陽兩虛的必然結(jié)果,是以無虛則不成胸痹心痛證。
  胸痹心痛雖為上焦之病,卻是與中焦、下焦之臟腑密切相關(guān)。如平素脾胃虛弱,或由飲食不節(jié)、膏粱厚味傷其中氣,以致納化失常,升降失司,水反為濕,谷反成滯,水濕內(nèi)困,痰濁由生,上乘心肺,既可影響肺之肅降輸布,又可內(nèi)入血脈,阻滯心血之運(yùn)行,以致氣滯、血瘀、痰濁相互壅滯而病。故日痰瘀為本病之標(biāo)。心肺氣陰兩虛,進(jìn)一步發(fā)展又可損傷腎陰腎陽,故胸痹心痛久延不愈者,必見腎虛之候。此外,心肺陰虛又可導(dǎo)致肝腎之陰虛,出現(xiàn)肝陽上亢之癥。由此可見,胸痹心痛病位在心,常累及肺、肝、腎、脾、胃等諸臟腑。由于本虛標(biāo)實(shí),相互作用,氣血陰陽相關(guān),臟腑相累,因而臨床上辨證施治需要從整體著眼。
  2.治則治法:燮理臟腑,補(bǔ)通兼施心臟有病,可影響其他臟腑,其他臟腑有病亦可干犯心臟,在臨床上,胸痹心痛往往伴有其他臟腑的病變!峨y經(jīng)·六十難》有“其五臟相干,名厥心痛”,《內(nèi)經(jīng)·靈樞·厥論》
  載有肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛等病名,其中包含著胸痹心痛證,反映了其病因病機(jī)與各臟腑有密切的關(guān)系。臨床診治本病,當(dāng)從整體觀念出發(fā),燮理諸臟,予以補(bǔ)通兼施之法。
  (1)心肺同調(diào)、益氣養(yǎng)陰、宣痹通陽法
心肺同居胸中


  肺主氣而心主血,氣血貫通,心肺相關(guān),上焦宗氣虧虛,常見氣陰兩虛之證,氣虛無力行血而血滯,陰虛營血不足而心失所養(yǎng);或由中氣素虛,痰濁內(nèi)生,上犯心肺,使胸中氣機(jī)壅滯,痹阻胸陽,肺氣不暢,心血瘀阻,發(fā)為胸痹心痛。癥見胸悶短氣,隱隱心痛,口干不多飲,心悸怔忡,舌淡紅少津,或見膩苔,脈細(xì)或弦,治以益氣養(yǎng)陰,宣痹通陽,心肺同調(diào)。擬益氣通痹湯加減(黃芪、太子參黨參、黃精、麥冬、五味子、瓜蔞、薤白、法半夏、桑白皮丹參);偏陽虛者,背寒怕冷加仙靈脾、桂枝、細(xì)辛;兼心動(dòng)悸脈結(jié)代者,加炙甘草、桂枝、生地;兼痰濁者,胸脘痞滿、納呆、苔膩加橘皮、枳實(shí)、川貝母。
  病案舉例:胸痹心痛(冠心病、心絞痛)證范某,男,55歲。1986年10月7日初診,病志號(hào)。
  病史與主癥:患冠心病心絞痛6年余。近因過勞而加重,每日心前區(qū)刺痛3~5次。含硝酸甘油片可緩解,止而再發(fā)。伴有胸悶短氣,口干不多飲,納呆食少,倦怠乏力,面色不華,舌淡紅少津,胖嫩有齒痕,苔薄膩,舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)長,脈沉細(xì)而緩。心電圖提示:慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,T波改變。
  辨證:年近花甲,氣陰自虧,素患胸痹心痛,因勞倦傷氣而加劇,察舌脈證一派氣陰兩虛、痰瘀阻滯心脈之候,病為胸痹心痛證。
  治則:益氣養(yǎng)陰,宣痹通陽,心肺同調(diào)。
  處方:益氣通痹湯加減:黃芪30克、太子參20克、麥冬15克、黃精20克、桑白皮15克、橘皮15克、清半夏克、丹參20克、瓜蔞20克、薤白15克。水煎服,日進(jìn)劑。
  10月14日復(fù)診,進(jìn)藥6劑,心痛緩解,胸脘寬舒,短氣減輕,口和不干,舌脈同前,效不更方,繼進(jìn)6劑。
  lO月21日3診,藥后心痛未發(fā),諸癥再減。舌轉(zhuǎn)淡紅無苔,舌下絡(luò)脈淡紅細(xì)短,脈象弱滑,原方增減,繼服余劑,諸癥消失,舌脈同前。多次復(fù)查心電圖,T波較前增高,Tvl倒置轉(zhuǎn)雙向,Tv4~6由倒置轉(zhuǎn)直立,m4~6回升到基線。病已穩(wěn)定,停湯劑,予生脈散加丹參、三七研粉,每劑5克,早、午、晚各1劑。治約2個(gè)月,停藥調(diào)養(yǎng),恢復(fù)工作,隨訪半年,一切良好。
  按語:本案胸痹心痛多年,因勞倦而加劇。年近花甲,氣陰兩虛明顯。舌紅少津,苔薄膩,舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)長,胸悶短氣,心痛頻發(fā),口干不多飲,為痰瘀阻滯心脈而見氣陰虧虛之候。凡胸痹心痛證,舌診極關(guān)重要,尤其舌下絡(luò)脈形色變化,對(duì)血瘀之辨證是為關(guān)鍵。本案胸悶短氣,心前區(qū)刺痛,見舌紅少津、齒痕、苔膩、舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)長,是氣陰兩虛、痰瘀阻滯心脈之特征。治后痰化瘀去,氣陰漸復(fù),而舌脈證亦隨之好轉(zhuǎn),是其明證。本案運(yùn)用心肺同調(diào)法,予益氣通痹湯,方本《金匱要略》治胸痹心痛效方瓜蔞薤白半夏湯加益氣養(yǎng)陰之品。合橘枳湯以助中焦之運(yùn)化,化痰降逆;伍丹參養(yǎng)血活血化瘀,為治心血瘀滯之要藥;桑白皮伍瓜蔞,寬胸利膈,宣降肺氣以助化痰祛瘀之力,增加益氣養(yǎng)陰之功。諸藥合湊,心肺同調(diào),益氣養(yǎng)陰,宣痹通陽,故收到滿意療效。
 。2)心胃(脾)同治。健運(yùn)中氣,化痰降濁法胃為水谷之海,其大絡(luò)名日虛里,貫膈人心,心與脾胃氣血貫通,相互為用。脾與胃同主中焦,中氣素虛,或肥甘不節(jié),飲食內(nèi)傷損傷脾胃中氣,脾失健運(yùn),胃失和降。清升濁降失調(diào),水反為濕,谷反成滯,內(nèi)生痰濁,上犯心肺而病胸痹心痛。癥見胸脘痞滿,心前區(qū)悶痛,短氣倦怠,納呆便溏,面浮肢腫,面黃不華,舌淡苔膩,脈濡而滑,治以健運(yùn)中氣、化痰降濁,心胃同治,擬建中通痹湯加減(黨參、白術(shù)、橘皮、枳實(shí)、茯苓、瓜蔞、薤白、丹參、清半夏)。偏陽虛者,畏寒肢腫加桂枝、仙靈脾;有瘀者舌有紫氣、心前區(qū)刺痛加川芎香附;痰熱盛者苔黃膩、口苦煩熱加黃連、菖蒲、竹茹,或用黃連溫膽湯加減。
  病案舉例:胸痹心痛(冠心病、心絞痛)證張某,男,50歲,1986年7月15日初診,病志號(hào)。
  病史與主癥:患者平素體胖,胃中冷而便溏,患冠心病心絞痛2年多。近由飲食不節(jié),心前區(qū)悶痛加重。伴心悸短氣,胸脘痞滿,納呆食少,飯后飽脹,惡心干嘔,倦怠身重,下肢浮腫,大便溏薄,面色萎黃,舌質(zhì)淡暗,苔白膩,舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長,脈濡緩而結(jié)。心電圖提示:心肌缺血,趼一T波變異,伴不完全右柬支傳導(dǎo)阻滯。
  辨證:病人年已半百,陽氣已虛。中陽不振,脾虛不運(yùn),痰濕內(nèi)生,故見痞滿,納呆便溏,面浮肢腫,舌淡苔膩。痰濕阻滯心脈而見心前區(qū)悶痛、短氣、心悸、脈結(jié)等癥。證屬中氣虧虛,痰滯心脈之胸痹心痛。
  治則:建運(yùn)中氣,化痰降濁,心胃同治。
  處方:建中通痹湯加減:黨參20克、蒼白術(shù)各10克、茯苓15克、桂枝10克、橘皮10克、枳殼10克、清半夏克、瓜萎20克、薤白15克、丹參20克、生姜10克,水煎服,日進(jìn)1劑。
  7月22日復(fù)診,進(jìn)藥6劑,胸脘痞塞已舒,心前區(qū)悶痛緩解,嘔惡已平。效不更方,繼進(jìn)6劑。
  7月29日三診,病情繼續(xù)好轉(zhuǎn),脘痞心痛已除,心悸未作,浮腫亦消,舌紅苔白薄,舌下絡(luò)脈淡紅細(xì)短,脈弱滑。未見結(jié)代。原方加減治療30余日,諸癥消除而穩(wěn)定,遂停藥,囑飲食調(diào)攝,注意養(yǎng)生。隨訪半年,一切良好。
  按語:本案所服建中通痹湯,系由瓜蔞薤白半夏湯合橘枳姜湯、苓桂術(shù)甘湯化裁而成。重在建運(yùn)中氣,化痰降濁,心胃同調(diào)。方中黨參、二術(shù)、桂枝、生姜益氣建中,鼓舞中陽;橘皮、茯苓、半夏化痰理氣降濁;瓜蔞、薤白寬胸理氣;佐以丹參養(yǎng)血活血;枳殼行氣以化痰祛瘀,是胸痹心痛常用有效之品。由于藥證相符,故有良好療效。可見心胃同治是胸痹心痛有效治則之一。
  (3)補(bǔ)肝養(yǎng)血。疏肝解郁。安神寧心法心主血脈而藏神,肝藏血而條達(dá)氣機(jī),心肝二臟相互為用,同主營血,和則氣暢血運(yùn),陰濡而陽潛,病則氣滯血瘀,陰不制陽,故前人有“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”之說。胸痹心痛證,常由情志內(nèi)傷,氣郁化火,火郁傷陰,陰不制陽,上擾心神,郁滯心脈,癥見頭暈?zāi)垦#募聼幔?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/tcm/2010/20100519233632_331145.shtml" target="_blank">失眠多夢,胸脅苦滿,心前區(qū)隱痛,舌紅少津,苔薄黃,脈弦或數(shù)。治以柔肝疏肝、養(yǎng)陰清熱、安神寧心,佐以化瘀通脈,擬養(yǎng)肝益心湯加減(何首烏、生地、枸杞子、柏子仁、炒棗仁、知母、茯苓、川芎、丹參、生白芍、甘草)。
  偏陰虛火旺者,口苦頭痛加炒梔子、白蒺,去川芎;偏陽亢者,眩甚肢麻加石決明、牛膝、生龍牡;兼氣滯血瘀者,舌有紫氣,心前區(qū)刺痛加香附、郁金、瓜蔞。
  病案舉例:胸痹心痛(冠心病心絞痛伴植物神經(jīng)功能紊亂張某,女,54歲,1987年3月21日初診,病志號(hào)。
  病史與主癥:患者49歲絕經(jīng)后,經(jīng)常煩熱面烘而汗出。
  近來時(shí)發(fā)心悸怔忡,胸脅苦滿,心前區(qū)隱痛或刺痛,口干舌燥,煩躁易怒,失眠多夢,血壓有時(shí)偏高。心電圖提示:心肌供血不足伴室性早搏。西醫(yī)診為冠心病心絞痛、植物神經(jīng)紊亂j屢用中西藥治療無顯效而來診。診脈弦細(xì)而結(jié),舌偏紅少津,舌下絡(luò)脈紫紅怒張。
  辨證:病人已絕經(jīng),腎氣虧虛,天癸將竭,臟腑陰陽失調(diào),易見陰虛陽亢之征,故有面烘汗出,煩躁多怒,失眠多夢,口干舌燥等癥。更由臟腑失調(diào),心肝陰虛,陽亢火旺,心脈失養(yǎng)而致心悸怔忡、胸痹心痛。
  治則:養(yǎng)陰清熱,柔肝疏肝,安神寧心,心肝同治。
  處方:養(yǎng)肝益心湯加減:何首烏25克、生地25克、生白芍15克、柏子仁15克、丹參15克、知母15克、茯苓克、炒棗仁25克、香附10克、郁金10克、生龍牡各克。水煎服,日進(jìn)1劑。
  3月28日復(fù)診,服藥6劑,心悸煩熱、心前區(qū)痛減輕,頭眩、失眠諸癥大見好轉(zhuǎn)。偶有心悸、心痛小作,但極輕微。血壓似有波動(dòng)偏高,舌紅少津,脈弦偶見結(jié)象,此陰虛陽亢之勢未平。原方加石決明25克、鉤藤25克,隨證加減,病情日漸好轉(zhuǎn)。先后治療2月有余,諸癥消失,舌轉(zhuǎn)紅潤,脈弦滑無結(jié)脈。多次復(fù)查心電圖,提示T波低平,室早未見。囑將湯劑改膏劑,繼續(xù)治療3個(gè)月,諸癥穩(wěn)定,心悸心痛未復(fù)發(fā),復(fù)查心電圖,提示T波已經(jīng)正常。停藥觀察半年,一切良好。
  按語:本案由于婦人經(jīng)絕期,心肝陰虛,陽亢火旺,心脈失養(yǎng)而病心悸心痛。擬養(yǎng)肝益心湯,方中何首烏、生地、柏子仁滋陰柔肝,安神寧心;生白芍合知母益陰清熱,緩急平肝;丹參伍炒棗仁養(yǎng)血活血,安神益心;香附配郁金疏肝理氣,活血定痛;生龍牡與茯苓同用專于收斂浮越之陽而寧心定悸。諸藥合湊,養(yǎng)肝益心,清熱安神而治胸痹心痛、心悸不寐等。
 。4)溫補(bǔ)腎陽、交通心腎、回陽復(fù)脈法胸痹心痛病延日久,由宗氣虧虛漸致心陽虛微,進(jìn)一步發(fā)展損及腎之元陽;蚰昀夏I虛,陽氣不足,心陽失助,導(dǎo)致心腎陽氣虛衰,此為胸痹心痛重證,癥見心痛徹背,背痛徹心,短氣不續(xù),四肢不溫,甚則汗出肢冷,唇青舌紫。脈微細(xì)欲絕,或見結(jié)代,治當(dāng)急溫腎陽,交通心腎,回陽復(fù)脈,以防亡陽厥脫,擬回陽復(fù)脈湯加減(紅參、炮附子、桂枝、丹參、炙甘草)。見厥逆肢冷汗出者,加干姜、煅龍牡:
  心痛甚者加檀香元胡,或失笑散,含服速效救心丸。
  病案舉例:真心痛(冠心病,心梗陳某,男,55歲,1985年10月7日初診,病志號(hào)病史與主癥:患冠心病,心前區(qū)悶痛,反復(fù)發(fā)作3年余,曾服中、西藥治療,時(shí)緩時(shí)急,病未穩(wěn)定。1個(gè)月前在夜睡中突然左胸劇痛而醒,痛徹左肩背,伴有汗出短氣。頭眩乏力,當(dāng)即去醫(yī)院,診為“心肌梗塞”而住院。經(jīng)搶救。
  病情漸緩解,仍有胸悶短氣,心前區(qū)時(shí)有刺痛如錐。心電圖提示:前間壁心肌梗塞,ST段抬高。谷草轉(zhuǎn)氨酶單位),血壓12,/SkPa(90/60mrnI婦)。入院后經(jīng)中西藥治療配合吸氧,病情仍未穩(wěn)定而邀診。視病人精神萎靡不振,語言無力,面色觥白不華,舌質(zhì)暗赤有紫氣,苔白膩,舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長,脈沉弦細(xì)。
  辨證:病人素有胸痹心痛史。今突然心前區(qū)劇痛如刺如錐,心痛徹背,背痛徹心,且伴有心痛短氣,汗出乏力,舌暗赤有紫氣,苔白膩,舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長,脈沉弦細(xì)。屬真心痛急發(fā)漸緩,胸陽不振,痰瘀痹阻之證。
  治則:益氣活血,通陽宣痹。
  處方:①先舌下含服速效救心丸6粒,日3次。②繼服湯劑:紅參15克、黃芪30克、清半夏10克、當(dāng)歸15克、川芎10克、瓜蔞20克、薤白15克,水煎服。日進(jìn)2劑,晝夜服之。
  10月15日復(fù)診,按上法治之,當(dāng)即心痛緩解,心前區(qū)舒暢,進(jìn)湯劑后,病情逐漸好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。昨日復(fù)查心電圖,汀段已轉(zhuǎn)低平,谷草轉(zhuǎn)氨酶及血壓均轉(zhuǎn)正常。舌質(zhì)紅潤,苔白薄,脈象沉細(xì)。原方加麥冬15克、黃精20克、丹參克、桂枝10克,水煎服,日進(jìn)1劑,并停用其他一切藥物。
  10月22日三診,病情逐漸穩(wěn)定,心前區(qū)已無不適之感,飲食二便正常,病人已能下床活動(dòng),生活完全自理。舌淡紅潤,舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)短,脈來弱滑。
  同年12月25日,病情穩(wěn)定而出院。囑服生脈散加丹參、三七約2個(gè)月,多次復(fù)查心電圖已轉(zhuǎn)正常,并已恢復(fù)工作。隨訪半年,一切良好!  。
  按語:本案系冠心病、急性前間壁心肌梗塞。屬真心痛急發(fā)漸緩階段,發(fā)病已過兩候。臨床經(jīng)驗(yàn)所見,冠心病急性心肌梗塞者,常見舌質(zhì)紫暗,舌苔白膩或黃膩,舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長。其見黃膩苔應(yīng)注意痰熱濁邪與血瘀互阻心脈。癥見惡心、嘔逆、腹脹、便秘者,當(dāng)用清化痰熱、化瘀宣痹之法,如橘枳姜湯合丹參飲加減。本案苔白而膩,舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長,脈沉弦細(xì),證非熱痰所致,乃痰瘀互阻,氣血虧虛,胸陽不振之候。故用益氣活血、通陽宣痹之法。方中紅參、黃芪旨在益氣,使氣壯血行;當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血,以通血脈;瓜蔞、薤白、半夏、桂枝等,溫通心陽,宣痹行氣,化痰降逆;更加麥冬、黃精滋補(bǔ)陰液,鼓動(dòng)心脈,以助氣血生化之源;末用生脈散合丹參、三七益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,鞏固療效,以收全功。諸藥合用,變通加減,故收桴鼓之效。


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