《
傷寒論》第172條云:“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病,自下利者,與
黃芩湯;若嘔者,黃芩加
半夏生
姜湯主之。”
黃芩湯所治療病證之病機(jī)是否是條文所言之“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”?如果是治療太陽(yáng)少陽(yáng)合病為何無(wú)太陽(yáng)之用藥而處以黃芩湯?一直是歷代醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。
僅憑黃芩湯以方測(cè)證有失真諦
有的醫(yī)家認(rèn)為此條之太陽(yáng)少陽(yáng)合病究其實(shí)質(zhì)仍為半表半里證,用黃芩湯以和解,如成無(wú)己云:“此太陽(yáng)少陽(yáng)合病,下利為在半表半里,故與黃芩
芍藥以和解之!逼浜筢t(yī)家對(duì)此早有疑問(wèn),如汪琥云:“按上黃芩湯,成氏既云和解半表半里之邪,及其注方中藥味,止云斂補(bǔ)固腸胃之氣弱,而不及解表,何也?”認(rèn)為“蓋太少合病,而至自利,則在表之寒邪,悉郁而為里熱矣”,實(shí)際上是只局限在少陽(yáng)里熱而用“在表之寒邪悉郁而為里熱”生硬的解釋“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”。許宏在《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》中講:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,自下利者,為在表,當(dāng)與
葛根湯汗之。陽(yáng)明與少陽(yáng)合病者為在里,與承氣湯下之。太陽(yáng)與少陽(yáng)合病者,自下利,為在半表半里,與黃芩湯以和解之。故與黃芩為君,以解少陽(yáng)之里熱,苦以堅(jiān)之也。芍藥為臣,以解太陽(yáng)之表熱,而行營(yíng)氣,酸以收之也!庇命S芩清少陽(yáng)里熱、芍藥解太陽(yáng)表熱來(lái)自圓其說(shuō),但遍觀《傷寒論》仲景用芍藥并無(wú)解表之用,誠(chéng)如汪琥所云:“吾恐芍藥無(wú)
桂枝,不能走表,若云解太陽(yáng)表熱而行營(yíng)氣,牽強(qiáng)紐合,殊悖于理!倍摇秱摗酚蒙炙幵凇睹t(yī)別錄》之前,多本于《神農(nóng)本草經(jīng)》,《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“味苦,主治邪氣
腹痛,除血痹,破堅(jiān)積寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣”,并無(wú)解表之用。
清代醫(yī)家葉天士在《幼科要略》中說(shuō):“春溫一證,由冬令收藏未固,昔人以冬寒內(nèi)伏,藏于少陰,入春發(fā)于少陽(yáng),以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也。寒邪深伏,已經(jīng)化熱,昔賢以黃芩湯為主方,苦寒直清里熱,熱伏于陰,苦味堅(jiān)陰,乃正治也!逼浜蟛簧籴t(yī)家受溫病學(xué)派的影響,并由黃芩湯方藥分析入手以方釋證,認(rèn)為本條之太陽(yáng)少陽(yáng)合病應(yīng)釋作少陽(yáng)病影響太陽(yáng)病,如近代傷寒名家李克紹說(shuō):“太少合病之膚熱,乃少陽(yáng)相火內(nèi)郁所致。外泛肌膚則
發(fā)熱,內(nèi)郁腸胃則嘔利!备叩仍盒!斗絼⿲W(xué)》教材中亦把黃芩湯作為清臟腑熱之方劑列于
芍藥湯之下進(jìn)行比較。但臨床上,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之
急性腸炎者病初即下利兼見(jiàn)寒熱表證,太少合病之發(fā)熱亦全非里熱達(dá)表所致。因此說(shuō),不能僅憑黃芩湯之方藥來(lái)揣摩第172條仲景之本意,而應(yīng)結(jié)合《傷寒論》全文來(lái)求真。
合病分間甚 治療著意調(diào)
“合病”是指二經(jīng)或者三經(jīng)的證候同時(shí)出現(xiàn),證情常偏重于一經(jīng)!秱摗分嘘P(guān)于“合病”的證治主要有第32、33條太陽(yáng)陽(yáng)明合病之
葛根湯與葛根加半夏湯、第36條太陽(yáng)陽(yáng)明合病之
麻黃湯、第172條太陽(yáng)少陽(yáng)合病之黃芩湯與黃芩加半夏
生姜湯、第219條三陽(yáng)合病之
白虎湯、第256條陽(yáng)明少陽(yáng)合病之
大承氣湯,第32條云:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利。葛根湯主之!贝讼吕颂(yáng)表邪郁閉過(guò)重而至津液輸布不利下趨大腸所致,太陽(yáng)陽(yáng)明合病的重點(diǎn)在于太陽(yáng),故處葛根湯以解太陽(yáng)表邪。第36條云:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,喘而胸滿(mǎn)者,不可下,宜
麻黃湯。”太陽(yáng)與陽(yáng)明均可見(jiàn)喘的癥狀,但與胸滿(mǎn)同時(shí)出現(xiàn),便是因于風(fēng)寒外束、肺氣不利,病之重點(diǎn)在太陽(yáng),故處以麻黃湯。第219條云:“三陽(yáng)合病,腹?jié)M身重,難于轉(zhuǎn)側(cè),口不仁、面垢,譫語(yǔ)
遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ),下之則額上生汗,手足逆冷。若
自汗出者,白虎湯主之!备?jié)M、身重、口不仁、面垢、譫語(yǔ)、遺尿皆是熱壅陽(yáng)明而致,可見(jiàn)此三陽(yáng)合病的重點(diǎn)在于陽(yáng)明里熱熾盛充斥內(nèi)外,涉及太陽(yáng)與少陽(yáng),故處以白虎湯以解陽(yáng)明里熱。仔細(xì)分析這些條文便可發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)于合病的治療,其關(guān)鍵便在于分析合病癥狀的基礎(chǔ)上尋求合病的病機(jī)重點(diǎn),并針對(duì)重點(diǎn)而行先治之法。
關(guān)于治療重點(diǎn)及其治療先后的問(wèn)題,《傷寒論》第104、106、164、356、372條等多有體現(xiàn),如第106條“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜
桃核承氣湯!钡164條“傷寒大下后,復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃可攻痞。解表,宜
桂枝湯,攻痞,宜
大黃黃連瀉心湯!钡372條“下利腹脹滿(mǎn),身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里,宜
四逆湯;攻表,宜桂枝湯。”都是行表里或先或后不同步之法!端貑(wèn)·標(biāo)本病傳論》曰:“謹(jǐn)察間甚,以意調(diào)之。間者并行,甚者獨(dú)行!薄额(lèi)經(jīng)》曾注曰:“間者,言病之淺,甚者,言病之重也。病淺者,可以兼治,故曰并行。病甚者,難容雜亂,故曰獨(dú)行!敝倬搬槍(duì)病情輕重的“間”、“甚”采取“并行”或“獨(dú)行”的治療思想原則和方法多秉承于《內(nèi)經(jīng)》。
《傷寒論》第172條之本意確為“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”,而并非僅為里、為半表半里之說(shuō),此條關(guān)于太陽(yáng)與少陽(yáng)合病的論述亦如同《傷寒論》中其它合病的論述方式,對(duì)合病的癥狀描述僅擇其要其甚其急,如果此條不是突出“下利”之急而顯病機(jī)之重點(diǎn)在少陽(yáng),便是第146條“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,
柴胡桂枝湯主之”之少陽(yáng)病兼太陽(yáng)病了,正如柯琴所言:“凡太少合病,邪在半表者,法當(dāng)從柴胡桂枝加減。此則熱yin于內(nèi),不須更顧表邪。”此條太陽(yáng)少陽(yáng)合病之治療原則和方法亦如同《傷寒論》中其它合病,抓住重點(diǎn)病機(jī),先治其要,故處黃芩湯以結(jié)少陽(yáng)里熱。