作者:王超
摘要:濕熱證的治療臨床多采用清利濕熱之法，但效果有時不佳。此時若能從溫通人體陽氣出發(fā)，在方中酌加
附子，振奮陽氣而化濕熱，往往可以縮短病程，提高療效。
關(guān)鍵詞:濕熱證 治法： 附子溫陽
濕熱證是濕邪和熱邪相互為患而引起的常見病證，內(nèi)感外傷均可導致。濕熱相合，病變以脾胃為中心，既可上擾蒙蔽清陽，亦可下注二陰，或
流注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)…… 全身上下，無處不達。濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱相合，如油入面，蘊郁膠結(jié)，難于速化。臨床治療常采用清利濕熱之法，化濕利濕兼以清熱。但有時效果不著，遷延纏綿，此時若于方中酌加附子溫通陽氣，扶陽逐濕，則可收佳效。
蓋濕為陰邪，宜芳香溫化;熱為陽邪，宜苦寒清解。濕熱相合，溫化則恐助熱，清解則礙濕化。治療易左右牽制，難于速解。薛生白《濕熱病篇》曰：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速……”葉天士在《外感溫熱篇》中亦云：“或滲濕于熱下，不與熱搏，勢必孤矣。”故濕熱證治療的關(guān)鍵在于使?jié)駸醿煞�，而使�(jié)駸醿煞郑卦谟陟顫�，濕祛則熱孤，而無狼狽為奸之虞。
濕熱證又有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之分，其治療略有差別，同中有異。熱重于濕者，宜據(jù)熱之多寡把握清熱與祛濕的比例，因為此時濕漸化熱，治療相對較易。唯熱盛有傷陰之弊，此時應(yīng)慎用溫燥之藥。濕重于熱和濕熱并重者均應(yīng)以祛濕為首務(wù)，此時可適當運用溫陽藥，溫通陽氣而祛其濕。理由如下：其一，濕熱易困阻清陽，阻滯氣機，陽為濕困，郁伏而不得外達。正邪不相兩立，正卻則邪勝，故濕熱難祛。其二，濕為陰邪，易耗傷人體陽氣。如葉天士亦說：“且吾吳濕邪害人最多，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也�！逼淙�，濕熱為患病人多先有脾胃內(nèi)傷、中陽不足的病史。誠如薛生白《濕熱病篇》中曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引，故病濕熱。脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。”脾胃內(nèi)傷是濕熱形成的前提，而中氣的盛衰決定著濕熱證的轉(zhuǎn)歸�！爸袣鈱崉t病在陽明，中氣虛則病在太陰”，且“若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實者，其病必微�！惫蕽駸嶙C遷延不愈者多有中陽不足的病機。其四，許多醫(yī)生臨床治療濕熱病癥多用大劑苦寒之藥，往往容易克伐陽氣或冰伏濕熱，使?jié)駸嶂案y祛除�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩�:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰……”陽氣是人體的根本，人體的一切機能均賴于陽氣的溫煦和推動。故治療當于分解濕熱方中加入溫陽之品，一則溫通人體陽氣，二則補已損之陽。使“黎照當空，陰霾自散”，只要陽氣布達，則濕邪可速化，濕祛則熱孤，清熱亦速�？v使邪熱暫得溫而烈，但寧熱勿寒，濕祛則清熱較易。因濕性粘滯，較之熱邪，則濕難祛而熱易除。
溫陽藥當首選附子。一般溫陽藥只具溫通之性，而附子為溫補陽氣之第一品要藥，既可通陽，又可補已損之陽，正合病機。汪昂《本草備要》曰：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。能引補氣藥以復散失之元陽；引補血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕。”張潔古曰：“治濕藥中少加之，通行諸經(jīng)，引用藥也�！惫试诜掷麧駸岱街屑尤敫阶樱烧駣^機體陽氣，使陽氣復常，氣化歸恒，且藉其辛散之力，而達到扶陽逐濕之目的。
附子畢竟為辛甘大熱之品，我們當巧用其性，以免傷陰化燥。運用當把握兩點：一是合理配伍。近賢祝味菊說：“我用附子可任我指使,要它走哪條經(jīng)就走哪條經(jīng),要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在于藥物的配伍與監(jiān)制 引經(jīng)與佐使�！比缢胃邿岵∪�,只要有陽氣不足,均予扶陽,清熱與扶陽并重。并創(chuàng)造了許多獨特配伍，如附子與
棗仁、
知母、
地黃，尤其是附子與
石膏同用，一以扶陽，一以清熱，使其各行其道。附子與清熱藥同用，醫(yī)圣仲景治腸
癰之
薏苡附子敗
醬散，即已開先例，借附子通陽破積消癥。后世名家也多有發(fā)明。當代名老中醫(yī)朱良春治療
風濕熱痹，亦用附子，常用附子配蒼
白術(shù)、
黃柏、蠶砂、
忍冬藤、
萆薢、苡仁、葎草。他說：“此際用附子，一方面是因為本有濕邪存在，濕為陰邪，濕盛則陽微；另一方面，因濕熱蘊結(jié)，陽氣被遏，故借附子之大辛大熱通陽�！�
姜春華教授認為許多慢性疑難雜病，特別是許多慢性炎癥用常法清熱解毒不效，原因即在于久病體虛而濕熱火毒病邪不解，他從仲景
烏梅丸、薏苡附子
敗醬散諸方得到啟發(fā)，打破常規(guī)，溫清并用，補瀉兼施，體病同治，如他治白塞氏病，用附子配
黨參、
黃芪、
甘草、yin羊藿、
黃連、
黃芩、
丹皮、
蒲公英、
半枝蓮而效，即其范例。二是注意用量。當用小劑量，取其溫通助陽之功，而避其傷陰化燥之弊。
以下茲舉三則病案以助說明：
病案一：（吾師門診病歷)
附子
劉某某，男，49歲。2007年4月16日初診。患者自去年12月始
咳嗽、發(fā)燒、
盜汗，經(jīng)省二院、市胸科醫(yī)院查：肺部炎癥。輸激素治療后身痛甚�，F(xiàn)發(fā)燒約37.5℃~38.5℃，偶至39℃；身痛，每日服
感冒膠囊，出汗后緩解；頭暈、咳嗽、胸悶、脘脹、食差、寐差、陣覺身熱，惡寒，大便可。脈弦濡數(shù)，舌尚可，苔黃膩。
處方：
川樸10g，
常山8g，
草果8g，
檳榔10g，
蒼術(shù)12g，黃芩9g，知母6g，
菖蒲10g，
青皮9g，
秦艽12g，靈仙12g，
地龍15g，炒
蒼耳子12g，
滑石15g，
海風藤18g。六劑，水煎服，一日三服。
二診癥狀略有減輕，效不顯，咳嗽加劇。辨證屬濕熱阻遏無疑，前方略作加減，大法不變。后每診據(jù)癥略作加減，服藥一月余，其間病情時好時壞，纏綿不愈。
5月21日診：
發(fā)熱37.5℃~38℃之間，身痛減輕，汗少，尚咳，身無力，食便尚可。脈弦濡數(shù)，舌苔白膩微黃。
處方：
青蒿30g，川樸9g，常山8g，草果8g，檳榔10g，菖蒲10g，黃芩12g，知母7g，石膏30g，滑石18g，秦艽12g，靈仙10g，海風藤30g ，
防己10g，石膏30g，炮附子10g，
干姜5g，生曬參12g，生芪12g。七劑，水煎服，日兩服。
藥后諸癥減輕，身力增。后漸撤黃芩、石膏等清熱藥，以益氣溫陽、燥濕利濕為主，繼服兩月而愈。
按：本病例西醫(yī)診斷病因不明，疑為
結(jié)締組織病，遷延近半年而不愈，服大劑量激素以致鼻梁骨塌陷。中醫(yī)辯證屬濕熱阻遏無疑，然始用清熱化濕通經(jīng)絡(luò)之法，雖合
達原飲芳香溫化，但歷經(jīng)月余而乏效。實乃久病傷正，機體抗邪無力。后加入附子、干姜、參芪溫陽益氣乃大見成效，最終治愈。
病案二：（張燦玾教授病例)
60年代初，褚某之子患風濕熱，高燒不退，全身癱軟，臥床不能動，周身疼痛。先延數(shù)醫(yī)治療，效果不顯。后請張燦玾教授診治。察患者舌苔黃膩厚濁，此乃濕熱內(nèi)熾，濕困熱伏之象。方用《金匱要略》之
桂枝芍藥知母湯。始附子用量較小，后逐加重至八九錢，同時加重知母、
白芍用量。連服數(shù)劑之后，患者舌苔大片脫落，體溫下降，疼痛減輕，肢體恢復了活動能力。
按：此患者證屬濕熱內(nèi)熾，濕困熱伏。此熱屬邪熱，乃因真陽不布，邪熱熾盛所致。若真陽得以布化，則濕邪可祛，熱邪亦得退。附子辛甘大熱，能溫腎助陽，可助真陽布達。又因附子乃燥熱之品，有竭陰之弊，故加知、芍以佐之。
病案三：（祝味菊病例)
有錢君者，年三十余歲，平素嗜酒與膏粱之品，大便經(jīng)常秘結(jié)，為日既久，濕濁內(nèi)蘊，血行不暢，胸腹部皮膚出現(xiàn)疙瘩，顏色鮮紅，搔癢甚劇，只得用手搔破，皮破出血，始能緩解，以后蔓延全身，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能入眠，心甚苦之，瘍醫(yī)診為濕熱蘊久化熱，入于血分，發(fā)為
濕疹，用清熱化濕涼血之藥，如
生地、
赤芍、
龍膽草之屬，服藥本文章共7658字，分4頁，當前第3頁，快速翻頁：1234
2貼，濕疹較淡，搔癢未減，疙瘩硬結(jié)，精神萎頓，不思納谷，心中煩悶。經(jīng)西醫(yī)用針藥亦乏效，后由友人介紹祝醫(yī)生診治。
處方：黃厚附片（先煎)9克，活
磁石（先煎)30克，漂蒼術(shù)、酒軍各9克，海風藤15克，
白鮮皮、
地膚子各12克，
生姜皮9克，生
薏苡仁、
苦參各12克，
荊芥9克，陳
枳殼12克，
谷芽9克。6貼后，大便通暢，濕疹隱退而愈。
按：此患者確屬濕熱發(fā)疹，瘍醫(yī)辯證無誤，唯不該過用寒涼之劑，致濕熱羈留不去。正如祝師曰：“濕疹之為病，腸胃濕濁引起者居多，病人服涼藥太過，陽氣受折，病發(fā)不愈，用附子以鼓舞陽氣，幫助氣血流通，苦參、海風藤為治濕疹要藥，
大黃以導便，使病毒下行，其他藥達其相輔相成之效。故是病愈矣�！�
濕熱證多纏綿難愈，我們?nèi)裟軓钠洳C出發(fā)，巧妙的配伍附子溫通助陽，往往可獲佳效。以上是愚之管見，懇請同道批評指正。
參考文獻：
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評語：
呂志杰：本文從理論上探討濕熱證用附子的機理，并結(jié)合治例之驗證濕熱證用附子的療效，這種理論聯(lián)系實踐的方法應(yīng)該繼承發(fā)揚下去。
田淑宵：治濕熱證，多用苦寒之品。又有濕邪非溫不化之說，故又多用芳香化濕之藥。而本文用附子，溫通陽氣，扶陽逐濕，確有新意，附子號大熱之品，病案的方中，均有寒涼之品佐之，故配伍恰當。
李春香：《巧用附子治濕熱證》一文，作者主要是針對濕熱證的治療多采用清利濕熱方法效果不佳現(xiàn)象進行探討。濕熱病因的形成，既有內(nèi)因，也有外因。一旦濕熱產(chǎn)生、相和，則首先影響脾胃。根據(jù)“喜燥惡濕，濕屬陰邪，非溫不化，以及濕邪易傷陽氣”等特點，認為在清利濕熱的方藥中，巧妙加用少量附子，合理配伍，不僅可以避免附子燥熱之象，且可相反相成增強療效。該文充分顯示了作者對中醫(yī)辨證靈活用藥精髓的深刻理解和認識，是一篇好文章。
靳老師：這篇文章給我的第一個感觸就是從整體上很好，讀起來瑯瑯上口，這次我感覺這屆論文水平比往屆有很大提高。這篇文章和那篇都是李老的經(jīng)驗，這兩片的共性就是突出異病同治。那篇是李東垣的升陽
益胃湯這個講附子，我覺得上篇可能好一點，好在哪？運用
升陽益胃湯舌象脈象都點出了臨床要點，使我們看了以后就知道我將來遇到這樣的舌脈的時候我就可以用這個方子我不管其他還有多少表現(xiàn)，這個比較好。另外，他還在其他治療各種病是運用加減體現(xiàn)了靈活運用，所以我說不錯。這篇文章也很好，但是我想提出你認為臨床濕熱證當
中使用附子的依據(jù)是什么？另外使用附子的時候從他的病機舌脈和癥臨床我們怎么把握？還是講這個要點一定要有，要是 有的話文章會好一點。那你這個舌象和脈象是熱象如果加上附子，除了以前治療無效這個特點外你從舌上，比如說他的舌是淡的還是有齒痕這些要點你能不能解釋一下？我還想問個問題因為我看了這個病例后其中有個治療濕疹的我特別感興趣，因為我本身就是這樣濕疹，癢完抓完就出血，我自己以前也開過方子，吃了幾副后是管事但季節(jié)一換就又出現(xiàn)了。這次正好前些日子下雨特別多就覺得又開始犯了，我想他老犯，正好看了這片文章我就用了，我這次是第一次用而且用在自己身上，我就按照你這個方法煎了，用后我的感覺是口干非常厲害，沒有出現(xiàn)大便異常因為有大黃。因為當時自己用藥是不是有問題，后來我]看著里面是酒炒大黃，我拿的文章里沒有酒炒大黃蒼術(shù)這個問題，吃了四幅就不敢吃了因為晚上蓋不了被子特別熱，后來我又把附子沒有再先煎而是同煎，同煎以后減了一半量，后面這兩副就不感覺這么燥了，所以或許我自己沒有體會，也可能我辯證當中有失誤，因為你提到過舌有齒痕，確實我早晨起來一看我的舌有齒痕所以這次我就用了你這個溫陽的方子，我希望六副能好，去拿藥時候我還想拿三副吃了試試，要是有效再拿三副，結(jié)果一拿藥才三塊多一幅，唉這么便宜，算了就拿六副吧，實際上吃了五副因為煮壞了一副，但是我現(xiàn)在還是癢，這個癥狀沒有明顯減輕。也可能跟我辨證有關(guān)系，但看了你這篇文章我認為，我們做中醫(yī)的，我提醒大家，能夠在臨床上用中藥的時候，自己要先試一試，這樣才能把自己的體會用到別人身上。因為我們往往看前人的東西，覺得有效，但真正到你這兒，可能就涉及到辨證準確的問題。還有一些在方法上可能出現(xiàn)問題。所以我覺得能自己先用的時候要自己先用，這樣在給別人用的時候就能做到心中有數(shù)。我就說這些吧！
還有一個就是那句古文“ 濕熱之邪，害人最廣”不是害人最多。（問王超)
王超：最初因為跟著老師看一些病，有時治療濕熱證，你用常規(guī)的方法化濕清熱，大致都沒錯。就是效果不是特別理想，后來加入溫通陽氣的藥后，他的效果明顯改善。我課下通過查閱名家醫(yī)案和一些文章來搜集這方面的資料，從而發(fā)現(xiàn)濕熱病可以運用附子的一些理由。因為我文章中也提出因為濕熱這個病比較特殊，濕為陰邪，熱為陽邪，他們絞到一起，治療就不是很得心應(yīng)手，有點不好處理。這是因為濕邪為陰邪易傷陽。而且濕熱為病，熱重于濕，相對比較容易治，濕重于熱，濕熱并重這兩型。因為纏綿，薛生白也說過這些病大都是因為脾胃內(nèi)傷，招致外邪，內(nèi)外相傷而病發(fā)濕熱，這個時候因為他有內(nèi)傷的病史，好多臨床醫(yī)生看到舌苔黃膩，加上大量寒涼就會冰伏氣機，形成典型的寒包火。
一般濕熱證典型舌是白膩，或者黃膩的，有黃膩的也可以用。一般熱重于濕就按常規(guī)治。如果還是治起來效果不明顯，還可以加少量附子。一方面振奮陽氣，因為陽氣與邪氣是相對立的。另一方面用附子通陽。
濕熱哪個為因，哪個為果。我的理解一般有兩個情況。一是脾胃內(nèi)傷，脾不能運化，濕邪凝聚，是郁而化熱。二是濕熱為邪同時并見。三是感受外界的濕熱邪氣。在長夏時，濕邪比較重，感受外界濕熱也可以導致。因為附子本經(jīng)及本草皆稱大辛大熱之品，它有化燥傷陰之弊，所以我們在用的時候當小劑量開始用。那為什么張燦甲教授他逐漸用到七八錢，因為他在方中用附子的同時也加重了知母白芍的用量。治療濕熱他用附子一般就是3——9克，祝味菊教授的醫(yī)案藥量也不大，也是9克，而且使用30克磁石來配伍。這是他使用附子的巧妙配伍。觀祝先生雖然算是火神派。但用附子一般不超過30克，不同于火神派的其他醫(yī)家。而且他用附子的時候還配上磁石，起到潛鎮(zhèn)的作用，而使腎陽到腎元來發(fā)揮作用。方朝義：我說兩句�。∮质且粋�李派的傳人��！這個文章里邊的好多地方，剛才有的老師都已經(jīng)肯定了，我感覺也有這么幾個問題，一個呢就是說題目，這個題目設(shè)置跟問題不是特別吻合，除了剛才張老師的建議外，我也建議你改成這樣一個題目，就是“從附子談溫助陽氣與濕熱之治”是吧，這樣的話就可能更好一些，再就是說從這個文章的結(jié)構(gòu)呢，也確實像靳老師說的那樣，你缺乏診斷的一些描述，那就是說，什么時候用附子在濕熱證的治療當中缺乏這個指征性的東西，脈、舌是吧，問診的癥狀的一些特征，包括像大便的一些特征，比如像這個便感呀有沒有？這是我覺得需要完善，可以完善的地方。再有呢，就是有些提法可能欠妥當，比方說像那個，這個第一個病例里邊，舌尚可，苔黃膩，你可能覺得你這樣措辭好聽一些是吧，但是舌包括質(zhì)和苔是吧，這個咱們盡量地把它做的嚴謹一些是吧。另外，有點小問題想問一下，就是例二張燦甲教授這個病例里面，提到服用這個數(shù)劑之后，舌苔有大片脫落，我問一下你咋理解這個脫落呢？這跟我們講的剝落苔一樣不一樣？ 就說明他那個原書描述的就不準確，他應(yīng)當是還有少量薄苔的，是吧？并不是咱們講的無胃氣之苔，所以讀醫(yī)著也應(yīng)該注意這個問題，是吧？
中藥猜謎
1一物陸地長，一物水中生，姓異治同病，共喚一個名。
2一人一家多辛苦，兒子再大不離母，百年古書已無用，千里捎書一字無。
3一株空心樹，獨生東籬邊。病人膏肓久，九死一生還。
（答案本期找)
剪 箭 桿
從前，有一個士兵在一次戰(zhàn)斗中腿部中箭，疼痛不已。長官請了一位外科醫(yī)生來治他的箭傷。醫(yī)生看了看說：“這個不難！”便拿出一把剪刀，將露在外邊的箭桿剪掉，然后就索取手術(shù)費要走。
士兵發(fā)急地說：“剪掉箭桿子誰不會？我要你拔出射進肉里的箭頭呀！”
醫(yī)生搖搖頭說：“外科的事我已做完，挖掉肉里的箭頭那是內(nèi)科的事�！�
李老師：參加這個會深有感觸，宣讀論文的水平都很高，尤其很多老師提出質(zhì)疑讓學生答辯，這些質(zhì)疑的問題的難度都比較大，應(yīng)該說難度很大，作為一個沒畢業(yè)的學生能夠回答這些問題，我認為是相當了不起的，咱們同學，凡我接觸的好多同學，就他們目前的辨證論治水平，臨床水平，臨床的一些見解，不亞于畢業(yè)五年，八年，十年的學生，我有時覺得確實后生可畏，但我也遇到還不怎么入門的學生，也有。今天，有三個五年的學生找我看病，一塊去的，一個沒怎么入門。我問他干什么，我將來寫書，我問他是寫中醫(yī)書還是別的？他說我都沒入門我怎么寫中醫(yī)書，我寫小說。第二個說我將來考醫(yī)，第三個說我將來考公務(wù)員，考不上公務(wù)員我就學醫(yī)吧，我就行醫(yī)吧。就是說好多同學呢？五年之中確實差距拉得很大，有相當一部分同學的水平是很高的，很不錯的。我有時就非常感慨，我跟我老伴有時就講，我們當時當學生時就傻得很，就不知道好好跟老師學學，放假就放假了，回家玩玩，倒挺輕松。而有好多同學放假了，雙休都跟老師學習，所以經(jīng)過一年兩年，他這個討論問題，臨床水平就有很大的提高，尤其中醫(yī)是實踐的醫(yī)學，所以你早一點臨床，早一點跟老師是有好處的，我覺得非常有好處，所以現(xiàn)在好多同學比我們聰明多了，我們那時傻得很。所以現(xiàn)在這個中醫(yī)面臨著空前發(fā)展的機遇。
董尚樸：我也找個自己懂的話題，好講，李老師這么一說呀，語重心長的，眼界開闊的對大家寄予厚望，我很感謝他，我想說第一，這個會開得很成功，雖然同學們有這樣那樣問題，但他們還是做了很大的努力，學了很多知識，通過謹慎思考，他們都是好同學，給在座的同學一個思考的機會，另一方面我們也提倡質(zhì)疑性思維，我們要用問題推動大家進步，另外我們還遇到一個問題，中醫(yī)學是很復雜的，內(nèi)容很多，經(jīng)典也很多，那么在具體學習過程中，他們這樣努力，這樣愛思考，這樣的跟著名醫(yī)臨床，還有這樣那樣的不足，我們的老師給他們做了這樣那樣的指導，雖然這個過程中會有失誤，即使是那樣，在老師的指導下好學生還沒有達到更好的程度，那么同學們是不是應(yīng)該更加努力呢？當然今天時間有限，有眾多的問題還是可以討論的，學無止境，老師說得也不一定都對，大家還是要分析研究，再學習再實踐再創(chuàng)造的。希望大家保持著創(chuàng)造性思維，養(yǎng)成良好的學習習慣，為我們中醫(yī)而奮斗！就講這么多吧。
