醫(yī)患雜談:傷寒治水方之五：小青龍湯 發(fā)散寒飲解咳喘

　　張仲景用小青龍湯治療寒飲咳喘證，什么是寒飲咳喘呢？也就是寒性的水飲引起的咳嗽、氣喘病，這種咳喘病的表現(xiàn)特點，茲通過一個病例加以說明。
　　寒飲咳喘的特征
　　2006年10月份初的一次晚診時，進來一位50多歲中年女士，她的裝束打扮引起了我的注意，外披棉襖，內(nèi)穿兩個毛衣，脫掉棉襖，見前胸與后背都有凸起物，看我有疑，這位女士就從衣服內(nèi)取出兩件東西，一看是兩個大熱水袋，前胸放一個，后背放一個。病人對我說，她患支氣管哮喘多年了，一到秋冬季節(jié)天氣寒涼時哮喘就會發(fā)作，發(fā)作時胸部憋悶，氣喘不能平臥，睡覺時須背后墊上兩床被子半臥，呼吸才能稍感順利，若完全平臥則氣短憋悶，出不來氣，異常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一樣，很涼，自感口腔、舌頭都是涼的。極度怕冷，尤其是背部最涼，像是背一個冰塊一樣。秋冬季節(jié)不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即發(fā)作，所以病人一個月也不洗一次澡了，洗澡時要開上兩個“浴霸”燈，舌面上有很多水。這就是寒飲咳喘。
　　患咳喘病的朋友，自己也可以判斷是否屬于這一型，寒飲咳喘基本有以下幾個特點：
　　（1)咳喘，痰多色白，質(zhì)地清稀寒涼，或落地為水，或如蛋清狀，觸舌覺冷；
　�。�2)其喘在秋冬天氣寒冷時發(fā)作或加重，春夏天氣暖和時減輕或痊愈；
　�。�3)發(fā)作時氣喘憋悶，氣短，甚則不能平臥于床；
　　（4)或面有水色（面部青灰或黎黑色)、水斑（面部色素沉著，或眼周暗黑)、水氣（面部虛浮、眼瞼浮腫)、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖發(fā)涼，舌質(zhì)淡嫩而胖)。
　　寒飲咳喘多見于流行性感冒、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、老年性肺氣腫、肺心病、小兒百日咳、咳嗽變異性哮喘（慢性咳嗽)等。
　　寒飲的來源
　　那么，寒與飲是從哪里來的呢？這里的水飲是從中焦脾胃而來�！�傷寒論》講“心下有水氣”，“心下”，就是指胃脘部，因胃在心臟的下面，所以古人稱“胃”為“心下”。胃居于中焦，中焦水飲的產(chǎn)生，是脾胃對水液代謝的功能失常所致。脾主運化水濕，其功能紊亂，就會使水飲停于中焦。但停于中焦的水飲，往往會上犯于肺。肺是一個嬌臟，拿通俗的話說就是性格很嬌氣，因為肺臟內(nèi)是空虛的，所以易受邪氣的侵犯，特別是痰飲侵犯，肺就會變成一個痰盂一樣，于是就會出現(xiàn)咳嗽、氣喘、吐痰的癥狀，所以古人說：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”至于肺中的寒，主要有兩個來源：一是感受外寒，二是飲食寒涼。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“形寒寒飲則傷肺”，就是指的這種情況，所以有氣管病、肺病的人，一受涼或一吃涼飲、冷食即發(fā)作。
　　小青龍湯是首選方劑
　　那么，對寒飲咳喘病怎么治療呢？張仲景使用小青龍湯。
　　小青龍湯組成：麻黃，桂枝，干姜，半夏，細辛，五味子，白芍，炙甘草，
　　方中用麻黃、桂枝以解外寒，用干姜、細辛、五味子、半夏、白芍以化內(nèi)飲。尤其是干姜、細辛、五味子三味，被認為是仲景治寒飲咳喘的核心藥物，與麻黃、桂枝等相配伍，則溫中有滋，散中有斂，在使寒與飲俱從汗而解的同時，又可防止肺氣耗散。
　　臨床上，若肺寒偏重，則干姜、細辛用量大于五味子。如久咳肺虛，又當酌情加重五味子用量。本方重在溫化寒飲，不論有無表證，但見咳嗽氣喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脈象浮弦或弦緊者，皆可考慮使用。
　　上述病人就是典型的寒飲咳喘，我用了小青龍湯，因寒氣較重，又加制附子10克，這樣就等于合上了《傷寒論》里的“麻黃細辛附子湯”。麻黃細辛附子湯對心肺寒冷導致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果卻平平，查其癥狀表現(xiàn)，仍屬寒飲不化，于是加重劑量，干姜由上次10克加至20克，細辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘減輕，痰也變少，背也沒有那么涼了。前后服用小青龍湯方4周，干姜用到25克，細辛用到15克，附子用到30克，所有癥狀都基本消失，后用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯合二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草)善后。第二年11月份該病人來門診看感冒，說一年多來哮喘未有發(fā)作過，本次感冒也沒引起哮喘。
　　對于此類冬天易發(fā)的疾病，中醫(yī)還經(jīng)常采用冬病夏治的方法：
　　可用麻黃、細辛、白芥子等藥研末，醋調(diào)，貼于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之間，背正中線旁開1寸5分。頭伏貼第一次，一次10天，可到三伏結(jié)束，共4次，對寒性咳喘有很好效果。
　　在小青龍湯中，張仲景用于化寒飲的配伍：干姜、細辛、五味子，是治療寒飲的代表藥物，在《金匱要略》里治療寒飲證也基本上使用這幾味藥。
　　干姜與生姜、炮姜的區(qū)別
　　干姜是治寒證的良藥，先前我們說過生姜，可以溫胃、止嘔、散水�？赡芪覀円獑�，那干姜與生姜是一物嗎，是否把生姜曬干了就是干姜呢？作用有什么不一樣呢？
　　在張仲景那個時代，所用干姜即為將生姜切片曬干，直到明代李時珍《本草綱目》問世，提出“干姜以母姜造之”，隨將生姜、干姜區(qū)別為二物。生姜就是新出的姜，表面一般都是黃色的。干姜也叫老姜，就是隔年的姜，做姜種的，可以驅(qū)寒。俗話說：姜還是老的辣。實際上，我們現(xiàn)在使用的生姜與干姜，主要的區(qū)別是采收的季節(jié)不同。夏季秋季，正值姜根莖生長的旺盛期，此時收采作蔬菜用的即是生姜，姜農(nóng)稱之為嫩姜、鮮姜、子姜，不管鮮品或干品，均是生姜的性味，用于解表或止嘔。如將此生姜栽種于土中，只會長莖長葉，而不會再長出姜的，故姜農(nóng)叫其為子姜，原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜，姜質(zhì)老熟充實，含水量少，姜味辛辣濃厚，既可做姜種，也可做藥用。不管干品鮮品，均具備中藥干姜的性味。所以，干姜、生姜本源于一物，其中生姜長于發(fā)散風寒，又能溫中止嘔；干姜辛熱，燥烈之性較強，長于溫中回陽，兼可溫肺化飲。
　　小青龍湯用干姜有二個作用：一是溫肺化飲，干姜很燥熱，可以將犯于肺的痰飲蒸化掉，咳喘自止；二是溫中化飲，因為小青龍湯治療的寒飲是從中焦而來，干姜是溫中焦的首選藥物，通過溫化中焦痰飲，以根絕其痰飲犯肺的根源。
　　另外，臨床使用還有一個炮姜，炮姜是將干姜炒黑，但最好是用熱沙燙至表面膨脹。其性苦溫澀，辛散作用大減，善溫中止瀉，兼能止血。所以，古人有“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”之說。
　　關(guān)于“細辛不過錢”
　　細辛，屬于馬兜鈴科植物，性味辛溫，入肺、腎、心、膀胱經(jīng)，具有溫經(jīng)散寒、解表、化飲的功能，可以治療風寒感冒、頭痛、咳喘及少陰心腎虛寒證。在《傷寒論》里有5個方子使用過細辛，小青龍湯內(nèi)用細辛，是三個作用一起使用。細辛是治寒飲證最恰當?shù)乃幬�，所以張仲景用的量很大——三兩，相當于現(xiàn)在的45克多。但現(xiàn)在認為細辛含有馬兜鈴酸，可以損傷腎功能，主要損傷腎小管的功能，因此不少醫(yī)生在使用這味藥時有顧慮，古人也提出“細辛不過錢”的看法，其實這是一個認識上的誤區(qū)。
　　關(guān)于“細辛不過錢”，語見《證類本草》引南宋·陳承《本草別說》，“細辛若單用末，不可過半錢匕，多則氣悶塞不通者死�！庇忠娎顣r珍《本草綱目》引陳承曰：“細辛若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死�！倍�書所引雖有量的差別，但皆示所謂“細辛不過錢”是指單用藥末沖服而言，并非指用于湯劑配伍的情況。細辛的確有毒，其毒為揮發(fā)性極強的物質(zhì)——黃樟醚，如果將細辛研粉吞服，則有毒物質(zhì)全部吸收，劑量超過3克，就有可能中毒。但該物質(zhì)在高溫條件下容易被破壞，煎煮30分鐘后大多已揮發(fā)，所剩不過1/50，幾乎無毒。從仲景在小青龍湯中使用細辛三兩（相當于現(xiàn)在用量45克余)亦可得到驗證，細辛在湯劑中使用的量，與一般藥物無異。現(xiàn)代臨床作湯劑使用時，一般以6~15克為宜，是比較安全的。
　　關(guān)于五味子的使用
　　五味子本是一個酸斂藥，似乎在溫化寒飲的時候不適合使用，豈不知這正是經(jīng)方組方配伍的奧妙所在。五味子在小青龍湯中使用是為了收斂肺氣，以防止麻黃、桂枝、細辛、干姜的發(fā)散、溫燥太過，同時又可通過肅斂肺氣而達到止咳平喘的目的。小青龍湯中麻黃、細辛具有很強的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五味子酸味很強，所以小青龍湯就像一碗酸辣湯。五味子的收汗作用，能夠保護心臟，后世的生脈飲中使用五味子，就是治療心臟氣陰兩虛的，有強心作用。此外，五味子通過酸斂作用還可以收小便，用來治療小兒、老人腎虛遺尿。
　　使用小青龍湯的注意事項
　　小青龍湯畢竟發(fā)散力大，能上耗肺氣，下拔腎根，虛人誤服可致手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀（張仲景原話)等副作用。因此，服用本方應(yīng)中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑（如茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯等)溫化之，張仲景主張用茯苓桂枝五味子甘草湯。也可以使用宋朝《和劑局方》的方子二陳湯（橘紅、半夏、茯苓、炙甘草，與生姜、烏梅同煎)，以燥濕化痰、理氣和中善后。
　　小青龍湯可治多種疾病
　　小兒百日咳：劇烈陣咳，數(shù)十聲連續(xù)不絕，弓腰曲背，涕淚俱下，面色青紫，痰吐出后咳方緩解。過一會兒，咳聲又起，如此反復(fù)發(fā)作，有時一晝夜達幾十次。延續(xù)數(shù)月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龍湯加百部。對小兒一般性咳嗽屬于寒的，小青龍湯都有很好效果。
　　寒性鼻炎：對冷氣過敏，一遇冷氣或秋冬晨起氣溫低時即打噴嚏，有的一陣噴嚏達幾百次，流清涕不止，用紙巾把鼻子都擦疼了，鼻頭紅紅的，有時鼻子很癢、眼睛癢、流淚，即為寒性鼻炎，小青龍湯有迅捷之效果。
　　腹瀉（結(jié)腸炎)：一二十多歲青年男子，腹瀉5年多，醫(yī)院檢查診斷為結(jié)腸炎。每日大便3~4次，如果食冷物則腹瀉頻繁，所瀉下物多為黏黏的、稀稀的東西，夾有不消化的食物。這個病人的治療過程，曲折復(fù)雜，非常費力，我用過健脾止瀉、溫腎止瀉、寒熱并用等多種方法，均收效不大。所幸，該病人對我“一往情深”，非常地配合，后來我想肺與大腸相表里，張仲景講小青龍湯的治療時也提到“或利”。利，就是下利，包括我們現(xiàn)在說的泄瀉和痢疾，多是指泄瀉。或利，就是寒飲犯肺的病人中會有一部分出現(xiàn)腹瀉的，這個病人每次受涼感冒必有咳嗽，吐稀白痰，說明有肺中寒飲的潛癥。后來，就改用小青龍湯加砂仁、焦白術(shù)、破故紙，服用一周，效果明顯，后3天每日大便1~2次，大便的形狀也好了很多，前后服用1個多月，期間雖有反復(fù)，后來大便基本成形，每日1次。改用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯加五味子調(diào)理善后。