作者：翁鑾坤
摘要：通過結(jié)合醫(yī)案對
附子的退病反應(yīng)進(jìn)行探討，把附子的退病反應(yīng)歸納為緩癥反應(yīng)應(yīng)及正性反應(yīng)，并對正性的反應(yīng)的癥狀及其處理進(jìn)行了詳細(xì)論述。
關(guān)鍵詞：附子；緩癥反應(yīng)；正性反應(yīng)
附子被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火要藥，用之得當(dāng)無不力挽狂瀾，力起沉疴。明代醫(yī)家張景岳將附子與
人參、
熟地、
大黃列為藥中四維。藥中四維，即治病保命要藥，一語道盡了附子的重要性。然附子大熱有毒，藥性峻烈，應(yīng)用起來不無顧忌。且服用附子后可出現(xiàn)千般反應(yīng)癥狀，醫(yī)家及患者易被迷惑，使附子的應(yīng)用受到了限制。就這一問題，本文擬對附子的退病反應(yīng)作一探討。
1 緩癥反應(yīng)
緩癥反應(yīng)即緩解消除癥狀的反應(yīng)。服用附子后，真陽得復(fù)，陽氣得充，陰霾消退，臨床癥狀得以緩解消除。這是臨床上常見的退病反應(yīng)。臨床上若出現(xiàn)緩癥反應(yīng)，患者的臨床癥狀會得到好轉(zhuǎn)，如四肢變暖，胃納好轉(zhuǎn)，大便得實，精神好轉(zhuǎn)等等。患者會因癥狀的好轉(zhuǎn)而堅持服藥，醫(yī)者亦因看到療效而堅持用藥，這樣一來，患者陽虛的體質(zhì)往往會得到改善或逆轉(zhuǎn)。
緩癥反應(yīng)是臨床上常見的用藥反應(yīng)，不僅是對于附子，對于其他藥物亦然。緩癥反應(yīng)的出現(xiàn)，是醫(yī)者及患者樂于見到的現(xiàn)象，在臨床中容易辨別，故不詳細(xì)述之。
2 正性反應(yīng)
正性反應(yīng)即在服用附子等回陽藥物時，由于病重藥輕；或陽氣恢復(fù)，正邪膠著，交爭劇烈；或陽氣得復(fù)，寒邪陰霾外透于表而另走他經(jīng)，而出現(xiàn)癥狀的反復(fù)或出現(xiàn)他經(jīng)的癥狀，甚至出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)。
服用
姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中《服藥須知》一節(jié)中有所談及。筆者將之命為正性反應(yīng)作用，是為了與藥物的副作用相區(qū)別。事實上如緩癥反應(yīng)一樣，推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物，如
龍膽瀉肝湯或
玉女煎等類方也會出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)。如果不明白正性反應(yīng)的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)當(dāng)作藥物的副作用，或是藥不對癥而急于改弦易轍，致使前面正確的治療功虧一簣。如果詳細(xì)了解各種類型體質(zhì)用藥后的正性反應(yīng)作用，在保證辨證無誤的前提下，醫(yī)者鼓勵患者繼續(xù)堅持用藥，那么患者的體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，甚至?xí)忻撎Q骨的感覺。然要達(dá)到體質(zhì)的改善及轉(zhuǎn)變是要一定代價的，即藥物的正性反應(yīng)作用。
2.1 正性反應(yīng)的癥狀
鑒于筆者涉及臨床未深，故只能借鑒火神派前輩的醫(yī)案，如《吳佩衡醫(yī)案》、《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》等，對服用附子后出現(xiàn)的正性反應(yīng)進(jìn)行初步概括：
2.1.1 胃腸道反應(yīng) 據(jù)筆者的初步統(tǒng)計及觀察，對于服用姜附后出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用，大多數(shù)病人為胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可劇可緩，持續(xù)的時間可長可短，具體的癥狀差別亦是很大�；蚴歉怪心c嗚，或是胃中泛酸，或是頻頻矢氣，或是大便溏薄，或是呈稀水樣便，或是
嘔吐等。因服用附子后，陽氣得復(fù)，真火得充，“真火生脾土”，母臟既健，子臟在母臟的煦養(yǎng)下，功能得到了恢復(fù)，故脾土得火助而健運，奮力抗邪外出。再者脾土乃心腎交通之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。服用附子后，命門火(龍火)得養(yǎng)而旺，火遇土而伏，脾土得溫煦而健，心腎得中氣斡旋而交，君火得旺，“君火生凡土(胃土)”，脾胃俱得溫養(yǎng)而健，驅(qū)邪于外，胃腸道功能恢復(fù)，故可出現(xiàn)胃腸道的排邪反應(yīng)，即正性反應(yīng)作用。
正因為中土乃心腎交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時，也標(biāo)志著寒陰之邪得祛，心腎相交之道得到疏通。對于初診時沒有胃腸道癥狀的姜附體質(zhì)患者出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時則預(yù)示著其后的治療進(jìn)入坦途。
案1
傷寒病少陰寒化證：曾某，男，17歲，于1943年10月25日延余診視。詢知患者病已19日，身已不
發(fā)熱，但腹中鼓脹，小腹疼痛，不時呻吟，小便短赤，大便有七八日不通，飲食不進(jìn)，日夜眼不交睫，臥床身不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔白滑而厚膩，不渴飲，脈搏弦緊，重按則無力而空。診畢，當(dāng)即告以病勢十分危重，系傷寒壞病，病邪深入少陰之臟寒證，……惟有扶陽抑陰溫化之法，使在上之寒水邪陰，由口中吐出，中下之寒水邪陰，由二便排泄使除，陽回陰退，方可轉(zhuǎn)危為安。就以仲景通脈
四逆湯加
吳茱萸、上
肉桂治之。并告知病家，倘若服藥后發(fā)生嘔吐涎痰或大便瀉下切勿驚疑，為病除之兆，一線生機(jī)，可望挽回。白附片160g，于姜30g，上肉桂(研末，泡水兌入)16g，
茯苓26g，吳茱萸6g，
甘草6g。10月26日再診。昨服上方后，旋即嘔吐涎水碗許，系病除之兆。脈搏弦緊已退而轉(zhuǎn)和緩，大便溏瀉1次，小便解3次，……繼以大劑扶陽溫化，務(wù)使陽回陰退，漸可轉(zhuǎn)危為安。10月27日三診。昨日清晨服藥后，又嘔吐涎水約2碗，下午服藥后又吐1次，大便瀉利數(shù)次，均屬“冰霜化行”，病毒邪陰由上下竅道潰退。……仍以大劑扶陽輔正主之。10月28日四診，服藥后昨日夜共排泄大便16次，每次多少不一，今晨又大便2次，均為夾水分之稀薄糞便，始而色烏如
醬，今晨漸轉(zhuǎn)黃色，此系胃中生陽漸復(fù)之兆。……仍以扶陽輔正主之�！�11月4日十一診。病已痊愈，精神飲食均佳，形神尚弱，擬四逆湯加味一劑，繼以
黃芪建中湯、桂附理中湯及歸脾
養(yǎng)心湯等善后調(diào)理十余日，精神漸復(fù)，出院回家休養(yǎng)。此后健康、體質(zhì)恢復(fù)如常。(摘自《吳佩衡醫(yī)案》)
吳氏乃火神派大家，對于附子的應(yīng)用十分得心應(yīng)手，而且對于服用附子后出現(xiàn)的正性作用亦十分清楚，故能于初診時向患者闡明服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，去其擔(dān)憂，令患者信任而堅持服藥，故能陽氣來復(fù)，疾病得愈。
2.1.2 他經(jīng)反應(yīng) 他經(jīng)發(fā)應(yīng)即服用附子等回陽藥物后，陽氣來復(fù)，邪氣得以潰退，疾病從陰轉(zhuǎn)陽，從三陰證向三陽證轉(zhuǎn)變，而出現(xiàn)陽經(jīng)的癥狀。關(guān)于他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的論述，仲景在《傷寒論》申述之已詳。故若欲深研此道者，仲景之《傷寒論》不得不詳讀深研。由于他經(jīng)反應(yīng)的出現(xiàn)在臨床上比較容易鑒別，故不詳細(xì)述之。
案2 少陰證
咳嗽(
慢性支氣管炎)：安某，女，54歲。初診：每日陣發(fā)性劇咳，痰清稀，量多，頭暈心累，氣短，晝夜不能平臥。畏寒惡風(fēng)，面足浮腫，臉色萎黃。舌質(zhì)淡黯有瘀斑，舌體胖嫩而邊緣多齒痕，苔白滑，根部厚膩。此為
少陰陽虛水泛，
寒痰阻肺咳嗽。法宜溫陽化氣行水，以真武湯加減主之。二診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰亦減少過半，呼吸較前通暢，漸能平臥。面已不覺腫，舌質(zhì)稍轉(zhuǎn)紅潤，厚膩苔減。多年之患，已獲初效。宜守原法，以
干姜易
生姜，加強(qiáng)溫中補(bǔ)脾之效。三診：諸癥顯著減輕。尚有輕微咳嗽，清痰少許。舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，烏黯瘀斑與白膩苔漸退，舌邊齒痕已不明顯。有時尚覺氣短，心累。病有從陰出陽之勢。須適應(yīng)轉(zhuǎn)機(jī)，通陽和中，燥濕滌飲。以
苓桂術(shù)甘湯加味，緩緩服之。服12劑后，諸證基本痊愈。入冬以來，再未重犯。1979年5月4日至患者家中追訪，自覺始終良好。(摘自《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)
他經(jīng)反應(yīng)的出現(xiàn)是正氣來復(fù)，疾病由深轉(zhuǎn)淺的跡象。對于醫(yī)者而言是比較容易用它來辨別疾病的趨勢及預(yù)后。但臨床上出現(xiàn)他經(jīng)反應(yīng)的情況比出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的情況少，故醫(yī)者亦必須掌握他經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)的意義。這可以詳讀仲景之《傷寒論》，仲景論之甚精甚詳矣。
2.1.3 中毒反應(yīng) 中毒反應(yīng)是指在服用附子類藥物出現(xiàn)類似中毒的反應(yīng)，像口舌麻木，昏睡嗜醉等。中毒反應(yīng)在臨床上是最難令患者接受，最易令醫(yī)者迷惑的反應(yīng)，加之在臨床上見之甚少，故知者甚少。其實關(guān)于服用附子類藥物會出現(xiàn)中毒樣排病反應(yīng)，仲景在《金匱要略》中已有論述�！督饏T要略.腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中在
烏頭桂枝湯的服法中云：“其知者，如醉狀，得吐者，為中病�！奔捶脼躅^、附子類藥物后，出現(xiàn)如醉狀或嘔吐，是藥已中病的現(xiàn)象。但并非人人如此，而且要與中毒相鑒別。
在現(xiàn)代醫(yī)家中，亦有以中毒反應(yīng)為療效觀察者，范中林即是其中一位。
案3 太陽少陰證
頭痛：李某，男，48歲。初診：頭劇痛，連及肩背，每日發(fā)作數(shù)次。神衰氣短，四肢無力，手足不溫，經(jīng)常下利。面色萎黃，舌質(zhì)黯淡，苔黃夾白，根部厚膩。此為太陽少陰證，多年陳寒凝聚已深，表里之邪交織難解。法宜扶陽解表，峻逐陰寒。以
麻黃細(xì)辛附子湯加味主之。藥用：麻黃log，制附片60g(久煎)，遼細(xì)辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g。二診：上方連服10余劑，頭痛減輕，余證同前。病重藥輕，熟附久煎，難奏其功。遂令將上方加倍重用附子，改久煎制附片為略煎(煮沸后20rain下群藥)。囑其盡量多服，若身麻，甚則失去知覺，不必驚駭，任其自行恢復(fù)。藥用：麻黃log，制附片(略煎)120g，遼細(xì)辛6g，桂枝12g，干姜60g.生姜120g，甘草30g�；颊咦穹ǚ�，服后等待藥性發(fā)作。半小時后，信步庭院，忽然倒下。被家人抬進(jìn)臥室，很快清醒。除全身發(fā)麻外，元明顯不適。起身后，又倒在地上，口中流出不少清涎黏液。數(shù)小時后，逐漸恢復(fù)常態(tài)。間隔數(shù)日，依上法又重復(fù)1次。從此，多年劇痛明顯減輕，頭、肩、背如緊箍重壓之苦，皆如釋。其后將初診方附片久煎。又連續(xù)服用2個月，病遂基本治愈。10余年來，未再復(fù)發(fā)。(摘自《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)
2.1.4 其他癥狀 服用附子類回陽藥物后，陽氣恢復(fù)，體內(nèi)沉痼之寒邪得消，經(jīng)絡(luò)得通，疾病因而得愈。然在寒邪消除時，除了出現(xiàn)上述3種反應(yīng)的癥狀外，還會出現(xiàn)許多寒邪外達(dá)的癥狀。因附子可驅(qū)寒于外，或表，或上，或下，而寒邪從外、表、上、下消融時就會引起相應(yīng)部位、臟腑、經(jīng)絡(luò)的癥狀。常見如發(fā)熱、小便增多等，甚者可見衄血、咯血等。這種癥狀的出現(xiàn)醫(yī)者應(yīng)仔細(xì)辨別是附子的退病反應(yīng)或是他病，若是他病則應(yīng)及時治之。鑒于筆者臨床不多，無法深入述之。若要深研此道者，火神派的醫(yī)案《吳佩衡醫(yī)案》與《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》應(yīng)詳細(xì)熟讀。兩書中記載了許多應(yīng)用附子的個案，亦記載了許多附子退病反應(yīng)，可供醫(yī)者臨床參考。
2.2 正性反應(yīng)作用與有效量的關(guān)系
附子的應(yīng)用在臨證時最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識別。鄭欽安在其醫(yī)書中所列的辨認(rèn)陽虛一切癥法中的癥狀，筆者認(rèn)為這是對姜附體質(zhì)識別的要證。在決定用附子前，對患者體質(zhì)的識別應(yīng)慎之又慎。確定了體質(zhì)后，具體方證的確定相對要容易些：一是根據(jù)六經(jīng)辨證；二是臟腑及氣血辨證：三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子的有效量，而有效量的確定離不開有效量證的出現(xiàn)，即正性反應(yīng)作用的出現(xiàn)。
在臨床上附子有效量的確定是一件十分困惑的事情，因為附子的有效量不是一成不變，而是隨著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。所以大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的。筆者認(rèn)為在臨證時尋找附子體質(zhì)患者在服藥時出現(xiàn)的癥狀和個體因素有哪些可以作為附子不同有效量的指征是極其有意義的。仲景提出的服用烏頭類藥物至唇舌發(fā)麻，或如醉狀，嘔吐也是附子的一個有效量指征。有效量證與有效量的明確對于急重病患者顯得尤為重要，這點從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見端倪。其實關(guān)于附子的證量效關(guān)系還有很多內(nèi)容可以深入研究。這有待于臨床醫(yī)家臨證經(jīng)驗的積累與總結(jié)。
2.3 正性反應(yīng)的處理
在臨床中，正性反應(yīng)的出現(xiàn)往往是疾病的轉(zhuǎn)折點，此時的處理及后續(xù)治療不得不謂重要。這首先要求醫(yī)者必須詳細(xì)了解附子的退病反應(yīng)及辨證的準(zhǔn)確無誤。
關(guān)于正性反應(yīng)作用的處理，鄭欽安在《醫(yī)理圓通》中《服藥須知》一節(jié)言要服到胸腹發(fā)熱、心煩難安之時，然后給予一付滋陰藥以配陽，唐步祺點出是用
黃連阿膠湯。筆者認(rèn)為這種情況在臨證時難得一見。而更多的患者服用回陽藥到寒邪祛除要盡時就要及時地改用它方，但具體用方應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況而定。何時停用附子改用它方在臨證時很重要。對于有一些基礎(chǔ)性疾病的老年人特別是有心腦血管疾病的老年人更要慎之又慎，否則禍不旋踵。
若出現(xiàn)他經(jīng)反應(yīng)時，仲景云：“知犯何逆，隨證治之”，故在臨床時，根據(jù)“有是證，用是藥”的原則，退病反應(yīng)表現(xiàn)為何經(jīng)何方證時，就當(dāng)用相應(yīng)的方藥助之解之。但筆者認(rèn)為既然服用回陽藥物可以助人體之正氣祛邪于外，那為什么在出現(xiàn)太陽少陽或其他非陽明腑證的其他經(jīng)的癥狀時不可以繼續(xù)服用回陽藥物讓祛邪于完全呢?當(dāng)然，出現(xiàn)陽明腑證則應(yīng)及時依法治之，不可怠慢。這是筆者不成熟的想法，僅供大家斟酌。如果排病反應(yīng)持續(xù)不解，有時是因為藥效不足于祛邪于外，所以在出現(xiàn)排病反應(yīng)時適時地增加附子或其他主藥的劑量或是增加服藥的次數(shù)是決定排病反應(yīng)時間長短和徹底與否的一個關(guān)鍵因素。仲師在
理中丸方后云“日服三四，夜二服。腹中末熱，益至三四丸”，已有明示。
筆者認(rèn)為在臨證時對于只要斷為姜附體質(zhì)的患者，按照傷寒六經(jīng)辨證不一定必是少陰病，只要是三陰病，即可選用附子類方提前介入治療。在治療的過程中慎重更換方藥，僅是藥量的逐步疊加至出現(xiàn)退病反應(yīng)。在出現(xiàn)退病反應(yīng)后，若是胃腸道反應(yīng)，既可不必顧其排病反應(yīng)表現(xiàn)于何經(jīng)，繼續(xù)應(yīng)用原方藥治療。也可僅在退病反應(yīng)持續(xù)不解時，在原方藥加用根據(jù)六經(jīng)辨證的方藥。原則是初診確定的附子類方基本藥物不變。
3 總 結(jié)
服用附子類回陽藥物后，若病勢淺，病情輕者，則往往出現(xiàn)的是緩癥反應(yīng)，且出現(xiàn)時間較早，通常在用藥不久后即可出現(xiàn)。這是臨床上常見的現(xiàn)象，不獨姜附方，其他類方亦然。若病勢深，病情重或病程日久的患者，緩癥反應(yīng)的出現(xiàn)往往很慢，或是出現(xiàn)在正性反應(yīng)之后。這需要醫(yī)者具備一雙慧眼認(rèn)清其真面目，辨清疾病的本質(zhì)，辨別是正性反應(yīng)抑或他病，使治療得以繼續(xù)正確進(jìn)行。
在陰陽判別正確的前提下，服用姜附類方關(guān)鍵在于能守方和增量進(jìn)行持續(xù)性的治療。在此過程中，患者和醫(yī)者都要有足夠的耐心等待服藥后藥效作用于人體，由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變的過程。所謂的質(zhì)變即是出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用。藥物的正性反應(yīng)作用可以概括為以下幾個方面：一是虛處發(fā)病。所謂的“虛處”是指患者曾經(jīng)在五官九竅或某一臟腑或某一經(jīng)絡(luò)曾經(jīng)出現(xiàn)的疾病的病位�；颊咄ǔ３霈F(xiàn)的是胃腸道反應(yīng)。二是有太陽少陽或陽明三經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，即是病邪由陰出陽。至于是太陽經(jīng)還是陽明或是少陽經(jīng)哪一經(jīng)出現(xiàn)正性反應(yīng)作用，則取決于患者先天性的原始體質(zhì)類型及調(diào)攝。如是
柴胡體質(zhì)患者，則從少陽經(jīng)而解多見，但非必見。三是病根較深者最好要有發(fā)熱的出現(xiàn)或是中毒反應(yīng)癥狀的出現(xiàn)才可視為病情發(fā)生比較根本性的逆轉(zhuǎn)。
關(guān)于附子的應(yīng)用，筆者認(rèn)為可輕可重。輕則如祝味菊之少火生氣；重則如吳佩衡之烈日融冰。但前提是定當(dāng)虛實清楚，切莫寒熱混淆，更不應(yīng)為眩人耳目而亂用濫用。在臨證時，更重要的是對附子的藥性及其藥效作用了如指掌，即謂藥理通而醫(yī)理明矣。對于如何應(yīng)用附子的論述及經(jīng)驗，歷代醫(yī)家均有詳細(xì)深入的闡述，故不贅之。鑒于筆者能力有限，水平不足，以上整理仍存在諸多不足缺陷之處，敬請指教。
來源：《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》
－－－－－－－－－－－醫(yī)者具備一雙慧眼認(rèn)清其真面目，辨清疾病的本質(zhì)，辨別是正性反應(yīng)抑或他病，使治療得以繼續(xù)正確進(jìn)行。如通神靈~!
－－－－－－－－－－－經(jīng)典！ 我有一段時間就是
天天吃姜附，天天拉肚子。
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí).
