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醫(yī)師交流:月經(jīng)間期出血案

張某,女性,26歲,2012年初,曾患盆腔炎,治療后仍反復(fù)出現(xiàn)腹部隱痛,白帶增多,每次月經(jīng)來潮時均有明顯痛經(jīng)。平時工作緊張、生活不規(guī)律,?诟桑释,面部座瘡,夜間難以入睡,心煩易怒,并反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍。
2012104日月經(jīng)來潮,持續(xù)5天,量一般,色暗紅,有血塊,痛經(jīng)。1020日再次出現(xiàn)陰道流血,量少,色暗,無腹痛,舌紅,苔微黃,脈細。故于20121025日來診,考慮為“月經(jīng)間期出血”,予膠艾湯,處方如下:
川芎9g  
當歸24g  阿膠15g(烊)
艾葉15g
赤芍15g  
生地30g  甘草30g
四劑,陰道出血停止。
20121212日,患者又因“月經(jīng)間期出血”來診,繼予膠艾湯。血止后,患者仍覺煩躁,難眠,口干,咽痛,口腔潰瘍,故予黃連阿膠湯,處方如下:
    川連6g  
黃芩15g  阿膠15g(烊)
白芍15g    甘草20g  雞子1枚(中藥煮沸后與生雞子黃混合服用)
七劑,服藥后睡眠稍好轉(zhuǎn),口腔潰瘍已愈。20121219日,患者月經(jīng)未來潮,但覺腹部隱隱墜痛,煩躁,面部座瘡增多,改予桂枝茯苓丸,處方如下:
桂枝20g  茯苓24g  24g  赤芍15g
丹皮15g  
甘草20g
五劑(20121224日),月經(jīng)來潮,伴明顯痛經(jīng),量一般,色暗紅,有血塊,頭痛,口干,煩躁,難以入睡,改予小柴胡湯,處方如下:
柴胡24g  
黃芩15g  法夏24g  黨參30g
大棗15g  
甘草20g  川芎9g  當歸24g
堅持服藥,本次月經(jīng)遷延十日方止。月經(jīng)第三天(20121228日),查性激素6項,泌乳素:146.7mIU/L,余未見異常?紤]為“高泌乳素血癥”,囑堅持服用中藥治療。
仍予服小柴胡湯加川芎、當歸,至2013125日,月經(jīng)仍未來潮,腹部隱隱墜痛,改予桂枝茯苓丸201321日月經(jīng)來潮,明顯痛經(jīng),月經(jīng)色暗,有血塊。月經(jīng)來潮后,改予小柴胡湯加川芎、當歸,守方服藥至2013220日,再次出現(xiàn)月經(jīng)間期出血,仍守方,五日血止。月經(jīng)來潮前改予桂枝茯苓丸。
按照上述方案,月經(jīng)來潮前予桂枝茯苓丸,月經(jīng)來潮后,改予小柴胡湯加川芎、當歸,堅持服藥五個月,患者未再出現(xiàn)月經(jīng)間期出血,月經(jīng)周期30-15天,經(jīng)期5-6天。20136月開始,無痛經(jīng)及血塊,夜間睡眠可。201388日復(fù)查性激素6項,泌乳素正常。
按:第一、溫經(jīng)湯本是治療各種月經(jīng)病的經(jīng)典方劑,此方出自《金匱要略婦人雜病脈證并治》“主婦人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水來過多,及至期不來”,但此方的辨證要點是虛、寒、瘀,從溫字著眼,溫以通瘀。本患者月經(jīng)來潮時有痛經(jīng)、血塊,這明顯是瘀,又兼煩躁、失眠、口干、舌紅,則是熱象,非寒象,故沒有選用溫經(jīng)湯。
桂枝茯苓丸出自《金匱要略•婦人妊娠病脈證治》,是仲景治療瘀血、癥瘕的經(jīng)典方。其實此方是溫經(jīng)湯簡者,減補虛散寒之藥,而專于痛經(jīng)散瘀。我曾以此方治療多例月經(jīng)過期不至,服藥后均見月經(jīng)來潮。我院一護士,生產(chǎn)后三年來,均月經(jīng)后期40-60天一次,每次僅一天,量極少,用護墊即可,她常戲稱為“一日來回”。2013824日訴月經(jīng)已經(jīng)45天未來潮,要求替其治療,便處以桂枝茯苓丸6劑,2013830日月經(jīng)來潮,量較前明顯增多,她高興地說:“多年未出過這么多血!”此方用于前列腺增生、子宮肌瘤、甲狀腺腫等以癥瘕為主要表現(xiàn)的疾病,效果亦甚佳。
第二:膠艾湯出自《金匱要略婦人妊娠病脈證治》,“婦人漏下者,有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者。”此方以芎、歸、芍活血,膠、艾止血,并以生地補虛,是止血的良方。此患者經(jīng)間期出血,量不多,瘀去自然血止,故后來沒有再用膠艾。
膠艾湯除了活血藥物,活血止血之外,止血的關(guān)鍵還在于阿膠。阿膠出自《神農(nóng)本草經(jīng)》“主心腹內(nèi)崩,勞極灑灑如瘧狀,腰腹痛,女子下血,安胎!
    仲景諸方中使用阿膠的方劑有7首,其中豬苓湯、黃土湯、溫經(jīng)湯、膠艾湯均為止血名方,內(nèi)補當歸建中湯的加減法中更有“若去血過多,崩傷內(nèi)衄不止,加地黃六兩,阿膠二兩,合八味,湯成內(nèi)阿膠”,可見阿膠的止血功效。由此可見,阿膠不但可以止尿血、便血、經(jīng)血,而且無論是配合寒涼的方劑還是溫熱的方劑均可使用。
此患者經(jīng)間出血量不多,20121212日再次出現(xiàn)月經(jīng)間期出現(xiàn),并有明顯失眠、煩躁、口干、口腔潰瘍等表現(xiàn),其實一開始就用黃連阿膠湯,治療“心中煩,不得臥”,又以阿膠止血,可能更為對證。
第三、小柴胡湯本治熱入血室,《傷寒論》第143-145條,以及《金匱要略婦人雜病脈證并治》第一條均有論及,可見此方也是治療月經(jīng)病的良方。此患者以瘀熱為主,又兼煩躁、失眠等癥,故月經(jīng)來潮后主以小柴胡湯。芎、歸是仲景活血調(diào)經(jīng)的常用藥,如溫經(jīng)湯、膠艾湯均用之。故以小柴胡湯加川芎、當歸。
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