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中醫(yī)討論:四兩撥千斤?重劑起沉疴?量-效關(guān)系研究瞄準(zhǔn)中藥“劑量閥”

穿梭在藥斗間的藥師、上下翻飛的戥子、大小不一的藥堆……每位從中醫(yī)師那里開了中藥湯劑處方的病人,大約都會(huì)看到這樣一幕頗具中醫(yī)特色的“表演”。中藥師以手抓戥量應(yīng)對(duì)中醫(yī)師的隨證處方,串起了中醫(yī)藥個(gè)體化治療的鏈條,而連接這一鏈條的神秘構(gòu)件便是那變化多端的藥物劑量。
  
    “中醫(yī)不傳之秘在于量!迸R床常用的中藥飲片一般不會(huì)超過兩三百味,而所治療的范圍卻幾乎囊括內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等各科疾病。有限的藥物之所以可以發(fā)揮無限的作用,除了組方配伍的變化外,最根本的秘密就在于劑量。一位中醫(yī)名家甚至這樣形容劑量與療效之間的關(guān)系:“藥量者,猶良將持勝敵之器,關(guān)羽之偃月刀,孫行者之千斤棒也!

  那么,中藥的最佳劑量是多少?中藥的安全劑量是多少?中藥的中毒劑量又是多少呢?在近日由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等單位主辦的“全國(guó)方藥療效關(guān)系與合理應(yīng)用研討會(huì)”上,與會(huì)專家表示,對(duì)于任何一種醫(yī)學(xué)來說,療效都關(guān)乎生死存亡。鑒于中藥劑量與臨床療效之間的密切聯(lián)系,尋找用藥劑量與療效之間聯(lián)系的規(guī)律,明確中藥的“劑量閾”勢(shì)在必行。

  亂:飲片劑量普遍“突破”法定用量

  亂!在提到飲片的臨床劑量時(shí),“973”計(jì)劃“以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”首席科學(xué)家、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長(zhǎng)仝小林用了這樣一個(gè)詞,超法規(guī)劑量應(yīng)用飲片,已成為當(dāng)前中醫(yī)藥臨床的“常態(tài)”。

  有人統(tǒng)計(jì)了330多位全國(guó)中醫(yī)名家最常用的12味中藥,包括黃芪、石膏、柴胡等的劑量,均高出《中國(guó)藥典》、有關(guān)教材規(guī)定數(shù)倍。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所完成的“中藥飲片用法與用量標(biāo)準(zhǔn)研究”,對(duì)全國(guó)21家醫(yī)院的43萬張內(nèi)服湯劑處方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)在所涉及的應(yīng)用頻率較高的300味飲片中,超《中國(guó)藥典》規(guī)定劑量的藥物有155味,超過50%。

  天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的馬融教授在一次學(xué)術(shù)論壇上介紹,該院兒科處方中有些飲片用量不僅超出了《中醫(yī)兒科學(xué)》的范疇,有的甚至超出了《中國(guó)藥典》中成人的用量。這固然與小兒生病必求速效、服藥過程中有浪費(fèi)、特殊煎藥方法等有關(guān),最重要的原因還是在于使用這樣的劑量療效顯著。

  仝小林指出,醫(yī)生們超法規(guī)劑量應(yīng)用中藥飲片的根本原因在于對(duì)療效的追求,即重劑可起沉疴。例如,他在臨床中發(fā)現(xiàn),在治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí),黃連每日30克的常規(guī)劑量,根本是“泥牛入!。他創(chuàng)新性地加大黃連的用藥,有的甚至加大到每日120克,則可迅速降低血糖,改善癥狀。再如他治療糖尿病末梢神經(jīng)痛,用120克川烏加黃芪桂枝五物湯,黃芪用至90克,療效顯著,其中川烏的用量為《中國(guó)藥典》規(guī)定的20倍。

  “火神派”醫(yī)生以擅用大劑量附子而聞名,對(duì)于這味《中國(guó)藥典》規(guī)定劑量為3~15克的中藥,吳佩衡、范中林、唐步祺、盧崇漢、李可等中醫(yī)名家一般出手最少30克或60克,急危重癥則用至100克、200克,甚至500克。吳佩衡在救治某13歲傷寒重癥患兒時(shí),初診即用250克,后加至每劑400克,且晝夜連進(jìn)兩劑,合起來就是800克,終于挽回厥脫重癥。

  “火神派”名家李可從醫(yī)數(shù)十年,所用附子超過5噸!在談到附子的劑量與療效之間的關(guān)系時(shí)他說:“在急危重癥這塊,用小劑量的話,只能是隔靴搔癢”!皩(duì)付急危重癥,低于此量則無效,或緩不濟(jì)急,貽誤病機(jī),誤人性命!

  謎:經(jīng)方劑量傳承撲朔迷離

  中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》,被視為中醫(yī)治療急危重癥和疑難病的典范。書中所載的113個(gè)方劑,被后世尊為“經(jīng)方”。有關(guān)專家指出,正是由于經(jīng)方劑量傳承的撲朔迷離,在一定程度上導(dǎo)致了當(dāng)今中藥臨床劑量多端的亂象。

  據(jù)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院副院長(zhǎng)范吉平教授介紹,《傷寒論》成書于東漢末年,即公元200~210年。此后由于戰(zhàn)亂頻繁,再加上各個(gè)朝代度量衡制度迭經(jīng)變化,使得這一極為寶貴的藥物劑量經(jīng)驗(yàn)未能流傳下來。明清以后,人們依據(jù)李時(shí)珍《本草綱目》“古之一兩,今用一錢可也”的說法,把古代處方中的1兩,統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作1錢,即約等于3克!吨袊(guó)藥典》的規(guī)定劑量也大多來源于這一折算方式。

  《傷寒論》藥味少而精純,組方法度嚴(yán)謹(jǐn),臨床療效確切,影響巨大。然而由于后世對(duì)經(jīng)方劑量的折算眾說紛紜,限制了經(jīng)方療效的發(fā)揮。因此,后世醫(yī)家對(duì)其作者張仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。1981年的一項(xiàng)考古發(fā)現(xiàn),引起了關(guān)注經(jīng)方劑量的醫(yī)家的重視。

  1981年,東漢大司農(nóng)銅權(quán)被考古發(fā)現(xiàn),這件漢代國(guó)家鑄造的法定衡器重2996克,按照當(dāng)時(shí)1個(gè)銅權(quán)重為12斤計(jì)算,每斤是2996÷12≈249.7(克)。按照這個(gè)重量來折合,1兩應(yīng)該是249.7÷16≈15.6(克)。如果按照這一折算方法,《傷寒論》中炙甘草湯的生地黃用量1斤,約折合為現(xiàn)在的250克,大大超過了《中國(guó)藥典》所規(guī)定的用量。

  仝小林通過文獻(xiàn)考據(jù)及藥物實(shí)測(cè)考證,并結(jié)合現(xiàn)代藥理及臨床實(shí)際,認(rèn)同經(jīng)方的1兩約為今天的15.6克。他在臨床發(fā)現(xiàn),茯苓滲頑水用至500克療效佳,豬苓消浮腫需用到120克,土茯苓解毒要240克才有效,這些劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出《中國(guó)藥典》的規(guī)定,卻與按上述折算方法折算的經(jīng)方劑量相近。

  之所以會(huì)出現(xiàn)目前的錯(cuò)誤換算,仝小林認(rèn)為主要與歷史上的4位有影響的醫(yī)家有關(guān)。

  梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》云:“古秤惟有銖兩而無分名,今則以十黍?yàn)橐汇!比欢稘h書·律歷志》明確規(guī)定:“千二百黍重十二銖”,即100黍?yàn)?銖。陶弘景可能是將“十黍?yàn)橐焕,十累為一銖”的漢制錯(cuò)簡(jiǎn)或錯(cuò)寫為“十黍?yàn)橐汇彙保瑢?shí)為后世曲解《傷寒論》藥物劑量之肇始。孫思邈在《千金方》中轉(zhuǎn)載了陶弘景的錯(cuò)誤論述,雖提出疑問,但未糾正,僅加注文:“此則神農(nóng)之秤也。吳人以貳兩為壹兩,今依肆分為壹兩秤為定”。明代李時(shí)珍更是在《本草綱目》中明確寫出“今古異制,古之一兩,今用一錢可也。”汪昂《湯頭歌訣》亦有“大約古用一兩,今用一錢足矣。”

  可以說,導(dǎo)致漢以后至今與東漢時(shí)期藥量相差懸殊的原因錯(cuò)在陶弘景,疑在孫思邈,定在李時(shí)珍,傳在汪昂。按照他們的觀點(diǎn),藥量與《傷寒論》經(jīng)方的真實(shí)藥量相去甚遠(yuǎn),僅為仲景用量的1/5。

  惑:該四兩拔千金還是重劑起沉疴

  如果說后世的飲片劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于東漢時(shí)期是歷代醫(yī)家的誤傳所致,那么如何解釋中醫(yī)藥在臨床仍屢獲良效呢?仝小林認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)家處方所用的藥味較張仲景時(shí)代已大大增加,這在一定程度上彌補(bǔ)了劑量的不足。

  經(jīng)方的特點(diǎn)是藥少而精,藥專力宏,90%的經(jīng)方藥味都不超過8味,其中4味藥以下的方子占50%以上。然而現(xiàn)代湯劑處方藥味數(shù)量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)方,以廣安門醫(yī)院為例,中藥飲片處方藥味平均是18.6味,其他醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)字也都在17~20味左右。也就是說,臨床上據(jù)經(jīng)方劑量一兩等于現(xiàn)代重量3克應(yīng)用,往往效果不好,因此醫(yī)生們就增加藥味,相同功效的藥多開幾味,君臣佐使下來,藥力也就相應(yīng)地增加了。

  “以藥之偏性,治病之偏勝”是中醫(yī)用藥的根本原則,這要求臨床配伍必須明確君臣佐使。仝小林認(rèn)為,藥味的增加雖在一定程度上彌補(bǔ)了劑量的不足,但也存在諸多弊端。特別是模糊了君臣佐使的分別,使得全方治療方向不明確,甚至個(gè)別藥味之間的作用還有可能相左。因此,增加藥味雖可解臨床之需,但療效卻并不可靠。

  一位48歲的男性患者,因糖尿病酮癥酸中毒口服降糖西藥療效不佳找到仝小林求診,當(dāng)時(shí)患者空腹血糖達(dá)20毫摩爾/升,尿常規(guī)檢查顯示酮體為50毫克/分升。仝小林辨證認(rèn)為該患者屬三焦火毒,熱灼津傷證,當(dāng)即給予三黃湯合白虎湯、小陷胸湯加減。其中黃連用到90克,黃芩用到60克,均超出常規(guī)。服藥21劑后,患者空腹血糖降至6.3毫摩爾/升,復(fù)查兩次尿常規(guī),酮體均為陰性。大劑量的黃連的應(yīng)用,改變了傳統(tǒng)上中藥不能降糖,只能起輔助降糖作用的認(rèn)識(shí)。

  “西醫(yī)搶救心力衰竭有‘洋地黃化’,救治休克有‘阿托品化’的說法。其實(shí)中醫(yī)同樣也要做到‘化’:清氣要做到‘石膏化’,涼營(yíng)要做到‘生地化’,治療厥脫要做到‘參附化’,治療糖尿病酮癥酸中毒要做到‘黃連化’,治療不全腸梗阻要做到‘大黃化’。”仝小林說,重劑能起沉疴,能加快起效時(shí)間,增強(qiáng)患者信心,因此加大中藥的臨床應(yīng)用劑量很有必要。

  探:經(jīng)方量-效關(guān)系研究已展開

  是不是只要加大劑量就可以取得較好的療效呢?有關(guān)專家指出并非如此。在中藥的劑量和療效之間存在著一個(gè)我們還未完全摸清的規(guī)律,如果不找到這個(gè)規(guī)律,不找到正確的使用方法,目加大劑量是不科學(xué),不可取的。

  療效是中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關(guān)鍵,F(xiàn)在很多人認(rèn)為,中醫(yī)的臨床能力在下降,其根本原因就是療效在下降。而要提高療效,弄清楚中藥的劑量與療效之間的關(guān)系至關(guān)重要。日前啟動(dòng)的“973”計(jì)劃“以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”,要解決的就是這一問題。

  仝小林認(rèn)為,與西藥一樣,中藥同樣也有所謂的“劑量閾”、“治療窗”,也可能明確劑量與療效之間的關(guān)系,明確最低有效量、最佳劑量、中毒劑量。本研究項(xiàng)目將結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和文獻(xiàn)研究,繼承現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的方法,對(duì)我國(guó)上下3000年的方藥史進(jìn)行梳理,總結(jié)以人為本體、隨證施量的用量規(guī)律,形成中醫(yī)方藥劑量理論,為臨床合理選擇劑量、安全有效地用藥提供科學(xué)支撐和理論依據(jù)。

  研究將選用葛根芩連湯、大黃附子湯、麻杏石甘湯三個(gè)經(jīng)方為模板,分別以一兩約等于15克、9克、3克三個(gè)大、中、小梯度進(jìn)行研究,觀察其療效如何,從而探討原本治療某種病癥的經(jīng)方在多少劑量的情況下快速起效,有無治療其他疾病的可能,提出更合理、更安全的用藥方案,并期望在中醫(yī)藥也能治急危重癥方面取得突破。

  據(jù)了解,該項(xiàng)目由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院牽頭,聯(lián)合江西中醫(yī)學(xué)院和北京、上海、天津三地中醫(yī)藥大學(xué)以及福州大學(xué)共同承擔(dān)。通過對(duì)3個(gè)經(jīng)方的示范研究,在臨床量效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上,通過物質(zhì)基礎(chǔ)研究、藥效學(xué)研究,結(jié)合臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo),構(gòu)建經(jīng)方多成分量變及效應(yīng)的多維量效關(guān)系,形成中醫(yī)方藥“劑量閾”、“治療窗”參數(shù)。

  “希望通過我們的研究,能為其他學(xué)者提供一個(gè)范例,帶動(dòng)更多的人關(guān)注、研究中藥量-效關(guān)系問題,從而找到連接中藥劑量與療效之間的神秘規(guī)律!辟谛×终f。


記者:徐亞靜

來源:《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》
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