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本草求真:輕藥重投與重藥輕投

作者:招萼華

關鍵詞:輕藥重投 重藥輕投 劑量
    中醫(yī)不傳之秘在于劑量。桂枝湯與小建中湯,由于方中白芍劑量的不同,而成為功用主治不同的二方。所以在臨床上,除了考慮藥物外,還必須重視劑量;鹕衽舍t(yī)家,以常用溫熱藥物,且附子劑量特別大,為其特色。孟河派醫(yī)家遵崇古代醫(yī)家醫(yī)和、醫(yī)緩,主張為醫(yī)和緩。但在該派內(nèi)部,如何做到為醫(yī)和緩,居然還有針鋒相對的觀點。例如,費伯雄主張輕藥重投,反對重藥輕投,而丁甘仁則主張重藥輕投。
   
    費伯雄輕藥重投
   
    晚清孟河四家之一費伯雄在《醫(yī)醇■義•重藥輕投辨》中講到,咸豐年間,無錫有一顧姓男子,患中脘不舒,飲食減少。其脈,左關甚弦,右部略沉細。費氏認為不過是肝氣太強,脾胃受制而已。拿出以前醫(yī)生開的處方,居然是承氣湯,芒硝大黃各七八分,厚樸枳實各五六分,還說是宗仲景法,重藥輕投,但病并沒有治好。費氏覺得這個醫(yī)生太古怪了。他另開處了他自制的抑木和中湯:蒺四錢,郁金二錢,青皮一錢,廣皮一錢,茅術一錢炒,厚樸一錢,當歸二錢,茯苓二錢,白術一錢,木香五分,砂仁一錢,fo手五分,白檀香五分。三劑而愈。
   
    費氏感嘆地說:承氣湯,是治療危重大病的,這種脾胃不和之小恙,而用此重藥,反而會出問題。揣測前醫(yī)之意,不過因為身負重名,若用尋常方法,不見出色,故小題大做,以自眩其奇,又怕藥力太猛,故將重藥減輕,用如不用,免得立見敗壞,以巧為藏身耳。 “殊不知,重藥既可輕投,何不輕藥重投,豈不更為妥當乎?”
   
    其實,此醫(yī)案雖用輕藥,劑量并不重,且能取效。在《醫(yī)醇■義》全書中,也并無用藥過重之處,只是費氏的論述,為后學臨證用藥指出了一條思路。
   
    費氏主張“輕藥重投”與他主張“用藥和緩”有關。具體而言,“不足者補之,以復其正,有余者去之,以歸于平,是即和法也,緩治也。毒藥治病去其五,良藥治病去其七,亦即和法也,緩治也!辟M氏斷定,“天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極,乃為神奇。否則眩異標新,用違其度,欲求近效,反速危亡,不和不緩故也!
   
    丁甘仁重藥輕投
   
    一般為書作序,免不了說些好話,《丁甘仁醫(yī)案》一書寫成,其孫丁濟萬請曹穎甫寫序,曹竟然批評了丁甘仁,而丁濟萬居然原文照登,當時學術氣氛之正,可見一斑。序中說,曹氏自己歷來不同意丁氏所說的“道無術不行”,醫(yī)生不是江湖術士。但丁氏則舉卞和獻璞、雍門子獻琴的典故,說明寶物也要先讓人相信,然后才會被接受!皼r在死生存亡之頃,欲求速效,授以猛劑,則病家畏;素不相習,漫推心腹,則病家疑;疑與畏交相阻,雖有上工良劑,終以棄置不用!睂Υ,丁氏的辦法是以用藥和緩為“術”。
   
    序中說,其實丁氏主張用重藥,為了和緩,則將劑量減輕!白越鹪募叶,各執(zhí)仲景一偏,以相抵牾,異說蜂起,統(tǒng)系亡失,葉薛以來,幾于奄忽不振。先生愀然憂之,每當診治,規(guī)定六經(jīng)綱要,輒思求合于古。故其醫(yī)案,胸痹瓜蔞薤白,水氣用麻黃附子甘草;血證見黑色,則用附子理中;寒濕下利,則用花湯,濕熱則用白頭翁湯;陽明腑氣不實,則用白虎湯;胃家實,則用調(diào)胃承氣;于黃癉則用梔子柏皮,陰黃則用附子”。但為了消除患者疑畏,丁氏就采取重藥輕投的辦法,“雖劑量過輕,于重癥間有不應,甚或連進五六劑,才得小效,此即先生之道與術”?梢,曹穎甫對此是不以為然的。
   
    舉丁甘仁醫(yī)案一例。姚左,傷寒兩感,太陽少陰為病。太陽為寒水之經(jīng),本陰標陽,標陽郁遏,陽不通行,故發(fā)熱惡寒而無汗;少陰為水火之臟,本熱標寒,寒入少陰,陰盛陽衰,完谷不化,故腹痛而洞泄。胸悶嘔吐,舌苔白膩,食滯中宮,濁氣上逆。脈象沉遲而細。仲圣云:脈沉細,反發(fā)熱,為少陰病。與此吻合,挾陰挾食,顯然無疑,癥勢非輕。故宜溫經(jīng)達邪,和中消滯。藥用:凈麻黃四分,熟附子一錢,藿蘇梗錢半,制川樸一錢,枳實炭一錢,仙半夏二錢,赤苓三錢,白蔻仁八分,研,六神曲三錢,生一片,干荷葉一角。
   
    按:既然“癥勢非輕”,雖用了麻黃附子重藥,劑量卻太輕。二診時,“得汗,惡寒發(fā)熱較輕,而胸悶嘔吐,腹痛泄瀉依然不止。”“恙勢尚在重途,還慮增劇”,果如曹穎甫所言,取效緩慢。
   
    李翰卿重藥輕投醫(yī)案
   
    李翰卿為當代山西名醫(yī),非孟河派醫(yī)家,為醫(yī)并不崇尚和緩,但李氏有一醫(yī)案,頗能說明重藥輕投的意義。
   
    患者和×,女,35歲,風濕性心臟病二尖瓣狹窄,反復咳血20年。2 年前在某院手術后出現(xiàn)全心衰竭,全身浮腫,尿少,呼吸困難,心悸心煩,不得平臥。改請某醫(yī)以中藥治療。醫(yī)查其癥見口渴身熱,心悸心煩,氣短而喘,不得平臥,脈數(shù)而結(jié)代,診為心陰虧損。處方:人參10g,麥冬10g,生地10g,花粉15g,黃連10g,五味子10g,石斛10g,白芍15g,甘草10g。并繼續(xù)配合服用地高辛等西藥。服藥后,是夜諸癥更加嚴重,呼吸困難,神色慌張,有欲死之狀。邀李老診視,李老云:患者高度水腫,心悸氣短,乃心腎陽虛、水氣上逆凌犯心肺之象,危證也,急宜真武湯加減治之。處方:附子1g,白芍1.5g,白術1.5g,人參1g,茯苓1.5g,杏仁1g。次日之晨,診其浮腫減輕,尿量增多,呼吸困難明顯改善。此時因李老公務繁忙,由學生代其診治。患者家屬云:“此方量小力微,病情深重,可否改加分量?”前醫(yī)亦適在其側(cè),云:“兵微將寡豈能制大敵,不可也。”學生聽后亦感頗有道理,乃在原方上加10倍量予之。次日,家屬來邀云:“諸癥加劇,請速前往診治。”李老詢諸癥之后,云:“此患陰陽大衰.又兼水腫實邪,正虛而邪實,補其陽則陰大傷,而煩躁倍加,補其陰則陽氣難支,浮腫短氣更甚。其脈一息七至。且有間歇,乃陰不戀陽,陽氣欲敗,非熱盛之實證,亦非陰虛有熱之虛證,故治之宜小劑耳。君不知《內(nèi)經(jīng)》有‘少火生氣,壯火食氣’乎!此病用藥之量稍有不慎,則命在頃刻矣!痹僖栽皆坑柚1月之后,患者呼吸困難大見改善,浮腫消失,并能到戶外活動。
   
    按:本案本虛標實,陰陽大衰。雖有陰衰,前醫(yī)用養(yǎng)陰清熱,則病情加重!把a其陰則陽氣難支也”,李氏從陽虛水泛治療,真武湯加減,劑量極小,藥后見效。后因?qū)W生心急,加倍用藥,諸癥又加重。“補其陽則陰大傷也”,李老再與原方,則病情逐漸改善。本案說明,癥情危急,當用真武湯重藥,但因陰不戀陽,陽氣欲敗,用藥稍有不慎,則命在頃刻,只能小劑量“少火生氣”,病去如抽絲,正是重藥輕投取效的典型。
   
    結(jié)  語
   
    三家的議論和醫(yī)案,就其所論之處,都有其道理。費伯雄反對重藥輕投,主張輕藥重投,為的是力求穩(wěn)妥,避免重藥的藥力過度,產(chǎn)生副作用,其宗旨實為照顧正氣,讓患者愈出自然。但是若遇到急重危癥,仍恐耽誤病情。丁甘仁“在生死存亡之頃”,重藥輕投,為的是避免患者對重藥的疑畏,堅定其對醫(yī)生的信心,使治療過程得以順利完成,其前提也須是病情允許這樣做。李翰卿的醫(yī)案,本身就是急重危癥,陰陽大衰,邪實正虛,雖然當用重藥,但不能承受重的劑量,“用藥之量稍有不慎,則命在頃刻矣!倍幂p劑量的真武湯則產(chǎn)生了“少火生氣”的佳效。在此案中,重藥的劑量不得不輕,劑量輕的效果也確實比劑量大的好,所以是最佳選擇,真可謂是“平淡之極,乃為神奇”。
   
    中醫(yī)的特色是辨證論治,同樣在辨證論治的前提下,各派醫(yī)家因其學術思想的不同,由其學術思想指導下的用藥與劑量就各不相同。每個醫(yī)家在自己研究的領域有其獨特的深入探索及成功經(jīng)驗,為其他醫(yī)家所不及,這是后學者要學習和繼承的地方,但后學者若將某醫(yī)家獨特之處推而廣之,則有以偏概全之嫌。輕藥重投與重藥輕投各有其適用的范圍,醫(yī)者應該根據(jù)疾病的輕重緩急,制訂合理的治療方案,選擇恰當?shù)乃幬锖蛣┝俊?
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