作者:丁嘉明
看病還得去大醫(yī)院
因?yàn)樵卺t(yī)院工作,所以總有各種各樣的親戚、朋友、同學(xué)、同事來(lái)咨詢問(wèn)診。前不久又有這樣一次,只不過(guò)這次有一點(diǎn)不同,病人已經(jīng)不在了。
那是父親的一位老戰(zhàn)友的兒子,四十多歲正當(dāng)壯年,開(kāi)始只是有點(diǎn)發(fā)燒和
咳嗽,在家附近一所小醫(yī)院看了看,用了一周的藥反而有些加重,再去看時(shí),醫(yī)生說(shuō),發(fā)了一周燒了,就住院治治吧,反正有床位。誰(shuí)知這一住就再也沒(méi)出來(lái),短短10來(lái)天的時(shí)間里,高熱、
呼吸衰竭、腎功能衰竭、DIC、顱內(nèi)出血等一系列“恐怖”的名詞,一次次沖擊著患者家屬的心理底線。最后,只留下了幼年喪父的孩子、中年喪夫的妻子和老年喪子的父母。
父親拿回的病歷攤了半張桌子,他轉(zhuǎn)述老戰(zhàn)友的話“人已經(jīng)沒(méi)了,說(shuō)什么也晚了?晌覀冞是想知道,這到底是個(gè)什么病,這是不是醫(yī)療事故?”我找到一所大醫(yī)院相關(guān)科室的一位主治醫(yī)生,他告訴我:“這大概是XXX,這病很兇險(xiǎn),藥用的恰當(dāng)及時(shí)可能還有希望。但這次應(yīng)該不算醫(yī)療事故吧,病歷上記錄的診斷和治療過(guò)程不能說(shuō)有絕對(duì)的錯(cuò)誤,也請(qǐng)了教授會(huì)診。至于為什么沒(méi)救活,也許是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生沒(méi)怎么見(jiàn)過(guò)這種病,如果第一次接觸的話,那么也難以作出最好的診斷。“那你怎么知道是這個(gè)。俊蔽易穯(wèn),他順手從住院病人的片架上抽出一張片子,插在片燈上,“你自己看看象不象,這個(gè)病在我們醫(yī)院并不少見(jiàn)!
父親聽(tīng)完這些,感慨了半天,最后說(shuō)“唉,看病還得去大醫(yī)院,哪怕排隊(duì)費(fèi)勁呢。那些沒(méi)病人的小醫(yī)院里,醫(yī)生見(jiàn)過(guò)什么呀,治死了可怎么辦!边@話令我悚然心驚,映入腦海的便是醫(yī)院門(mén)口那日夜不斷并蜿蜒數(shù)十米的隊(duì)伍,從冬到夏,風(fēng)雨無(wú)阻。
從人均醫(yī)生數(shù)來(lái)說(shuō),看病不應(yīng)該這么難
看病難不難,只要看看這些大醫(yī)院掛號(hào)處的蜿蜒長(zhǎng)龍就知道了。一個(gè)病人常常要全家上陣,在漫長(zhǎng)的數(shù)小時(shí),甚至十多小時(shí)的等待之后熬到醫(yī)生面前,然后在數(shù)分鐘后抱著一堆單子開(kāi)始新的等待。這樣的等待足以無(wú)限制的提高患者對(duì)一次就診的期待,因?yàn)榭匆淮尾√y,所以希望一次就解決所有問(wèn)題。這樣的等待也足以耗盡醫(yī)患間不多的善意,期待和現(xiàn)實(shí)間的差距畢竟太大了。
但是,看病難不難,看看空空蕩蕩的社區(qū)醫(yī)院就又糊涂了。大家都知道在這里不排隊(duì),看病不難,但就是不去。
看病到底難不難?其實(shí)聽(tīng)聽(tīng)大家的抱怨聲就知道。但從人均醫(yī)生數(shù)上來(lái)講,在中國(guó),看病不應(yīng)該是這么難。
2005年中國(guó)每千人有1.51個(gè)醫(yī)生,在世界192個(gè)國(guó)家和地區(qū)中,排在第70位,比人均GDP排名高出40位。美國(guó)的人均醫(yī)生數(shù)是每千人3.59個(gè),法國(guó)3.37,英國(guó)2.2,韓國(guó)1.6,新加坡1.4,印度0.6。而實(shí)際上,由于我們國(guó)家衛(wèi)生資源配置的嚴(yán)重不均衡,70%醫(yī)護(hù)人員分布在城市,因此在北京這樣的大城市,醫(yī)生的數(shù)量是一定可以和發(fā)達(dá)國(guó)家媲美。那么如果用醫(yī)生不足來(lái)解釋“看病難”這個(gè)問(wèn)題,在小城市或廣大農(nóng)村,這是可以理解的。但在大城市為什么大家同樣抱怨“看病難”呢?父親的話道出的是病人的真正想法,因?yàn)獒t(yī)生和醫(yī)生不一樣,所以得找“好醫(yī)生”看病才行。而“好醫(yī)生”的數(shù)量便可從許多醫(yī)院門(mén)前的長(zhǎng)龍看出結(jié)果,少。
西方的醫(yī)生是怎樣養(yǎng)成的
正常來(lái)說(shuō),一個(gè)醫(yī)生的水平,是在實(shí)踐中不斷變化的。而在中國(guó),一個(gè)醫(yī)生的三六九等,很大程度上是在出校門(mén)的那個(gè)時(shí)候決定的。大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入高水平的大醫(yī)院的學(xué)生,有機(jī)會(huì)見(jiàn)識(shí)各種病人,跟隨對(duì)專業(yè)有深刻認(rèn)識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生培養(yǎng)各種技能。而進(jìn)入低水平醫(yī)院的學(xué)生便從此喪失了同等水平的訓(xùn)練。
臨床培訓(xùn)對(duì)一個(gè)醫(yī)生的重要性是不言而喻的。“病人總是不按教科書(shū)生病”,不外乎告訴我們?cè)诿刻旖佑|的病人中,存在大量個(gè)體化的現(xiàn)象。這需要我們除了掌握書(shū)本上的基礎(chǔ)知識(shí)外,還要在實(shí)踐中了解并分析個(gè)體化現(xiàn)象,最終掌握識(shí)別的本領(lǐng)。
所以,最初的臨床培訓(xùn)過(guò)程不僅僅是一個(gè)授人以魚(yú)的過(guò)程,更是一個(gè)授人以漁的過(guò)程。既要見(jiàn),要積累經(jīng)驗(yàn),更要想,在了解的基礎(chǔ)上尋找規(guī)律,還要討論,在與已有認(rèn)識(shí)的前輩醫(yī)生的交流中獲得提高。更別說(shuō)那日復(fù)一日熟能生巧的操作練習(xí)。而所有這些條件,其差異在不同水平醫(yī)院間一望而知。所以從畢業(yè)的那一刻起,一個(gè)班同學(xué)的診療水平便在各自進(jìn)入的醫(yī)院間劃開(kāi)鴻溝,漸行漸遠(yuǎn)。而“好醫(yī)生”便在不斷拉大的差距中,越變?cè)缴佟?
這當(dāng)然是不正常的。
盡管醫(yī)生永遠(yuǎn)有三六九等,但這個(gè)職業(yè)的特殊性要求他們必須在某一水平以上。而目前的職業(yè)培訓(xùn)受到醫(yī)院水平的限制,不僅沒(méi)有將大部分醫(yī)生的水平提高到那一水平之上,相反,卻讓在這一水平之上的“好醫(yī)生”相對(duì)越來(lái)越少。
我曾經(jīng)和以下這些國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)生討論過(guò)他們的醫(yī)生培訓(xùn)制度:美國(guó)、香港、法國(guó)、德國(guó)、意大利、澳大利亞。我并不意外的發(fā)現(xiàn),盡管在細(xì)節(jié)上存在差異,但在一個(gè)原則性問(wèn)題上每個(gè)國(guó)家或地區(qū)的做法都大致相同。那就是,醫(yī)生的就業(yè)選擇并不從醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的那個(gè)時(shí)候開(kāi)始。
詳細(xì)的說(shuō),就是這個(gè)時(shí)候他們可以合法的行醫(yī),但不能自由的選擇進(jìn)入公立醫(yī)院、私人醫(yī)院或私人診所行醫(yī),通常他們只能進(jìn)入非常有限的一些有醫(yī)生培訓(xùn)資格的醫(yī)院。這些醫(yī)院全部是被嚴(yán)格篩選的大醫(yī)院,它們必須具有最高的醫(yī)療、教學(xué)和科研水平,有這個(gè)國(guó)家中最高水平的醫(yī)生在此工作。甚至在一些國(guó)家(比如法國(guó)、澳大利亞),住院醫(yī)生還必須在這些醫(yī)院間流動(dòng)。
所有這些其實(shí)都是為了保證培訓(xùn)水平的一致和均衡。通常這個(gè)階段會(huì)持續(xù)3-5年,然后在經(jīng)過(guò)考試或其他形式的認(rèn)定后,醫(yī)生才可以自由選擇醫(yī)院執(zhí)業(yè)。這保證了多數(shù)醫(yī)生可以變成一個(gè)我們所指的“好醫(yī)生”。
現(xiàn)在的醫(yī)院是個(gè)只有入口沒(méi)有出口的瓶子
回憶我自己做醫(yī)生的這些年,我深深的認(rèn)同這種培訓(xùn)方法。3-5年,這差不多是我所在的這家著名醫(yī)院中,住院醫(yī)生做到總住院醫(yī)生的位置所需要的時(shí)間。
在這里,總住院醫(yī)生實(shí)際擔(dān)當(dāng)著大量最復(fù)雜的臨床工作,從危重癥患者的搶救到復(fù)雜疾病的科間協(xié)同診治。盡管更高年資醫(yī)生的作用必不可少,但如果說(shuō)總住院醫(yī)生已經(jīng)可以獨(dú)當(dāng)一面,相信大家都不會(huì)反對(duì)。如果是這樣的醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院擔(dān)當(dāng)家庭醫(yī)生和一級(jí)衛(wèi)生保健工作,他們會(huì)游刃有余。同樣,病人會(huì)更信任地選這樣的醫(yī)生做自己的家庭醫(yī)生。我覺(jué)得,這才是正常的醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程。
可是當(dāng)我把眼光放到現(xiàn)在的中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng),除了沒(méi)有這種培訓(xùn)制度外,我看到的還有大量的瓶頸,限制這種培訓(xùn)制度的建立。其中最重要的一點(diǎn)就是,在中國(guó),醫(yī)生是深深的依附在他所屬的醫(yī)院的,各種法規(guī)和現(xiàn)實(shí)情況都完全限制了醫(yī)生的流動(dòng)。最直接的后果就是,受到良好訓(xùn)練的醫(yī)生不能從大醫(yī)院流出,新畢業(yè)的醫(yī)科生自然也不能順利的流入。
舉個(gè)我自己的例子,當(dāng)我進(jìn)入我所工作的這家醫(yī)院的時(shí)候,由于歷史的原因,當(dāng)時(shí)的高年資醫(yī)生很少。很快的醫(yī)院經(jīng)歷了一段快速擴(kuò)張的過(guò)程,這個(gè)擴(kuò)張過(guò)程其實(shí)同時(shí)發(fā)生在京城的很多大醫(yī)院,這是和經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步的。在我做住院醫(yī)生的數(shù)年間,醫(yī)院每年都會(huì)進(jìn)很多新的住院醫(yī),所以維持一線的臨床工作并不困難。
變化發(fā)生在最近幾年,當(dāng)我已經(jīng)是副主任醫(yī)師時(shí),大家都突然意識(shí)到科里已經(jīng)有了非常多的主治醫(yī)生和副主任醫(yī)生。由于編制的限制,醫(yī)院不再能進(jìn)足夠數(shù)量的住院醫(yī)生,可是大量的住院醫(yī)工作必須有人做。于是,在離開(kāi)住院醫(yī)崗位多年之后,我再一次回到急診一線住院醫(yī)生的位置上,經(jīng)歷了醫(yī)生生涯最困難的一段時(shí)間。
對(duì)我而言,臨床的工作并不困難。難在這時(shí)的我同時(shí)承擔(dān)著很多科研和教學(xué)工作,在15個(gè)小時(shí)的夜班后我還要討論課題的問(wèn)題,回到家還有兩歲的兒子,同時(shí)年近40的我當(dāng)然也沒(méi)有10年前的精力和體力了。
住院醫(yī)生不是一個(gè)能做一輩子的崗位,在所有國(guó)家,教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)都是工作時(shí)間最長(zhǎng)壓力最大的,就是這種壓榨式的工作方式保證了醫(yī)生的快速成長(zhǎng),同時(shí)也決定了這不是一個(gè)能做一輩子的工作。而現(xiàn)在的醫(yī)院就像一個(gè)只有入口沒(méi)有出口的瓶子,有資質(zhì)的大醫(yī)院基本都是滿的,新的醫(yī)科畢業(yè)生無(wú)法進(jìn)入接受培訓(xùn)。這是一個(gè)雙輸?shù)木置妗?
醫(yī)生的流動(dòng)被制度卡死
所以,建立住院醫(yī)生培訓(xùn)制度,難度同時(shí)在入口和出口兩個(gè)方向上。既要管入口,要選擇有資質(zhì)的醫(yī)院、規(guī)定醫(yī)生必須經(jīng)歷這樣的階段、同時(shí)由國(guó)家統(tǒng)一保障住院醫(yī)生階段的收入。還要顧慮出口,要合理引導(dǎo)經(jīng)過(guò)住院醫(yī)階段的醫(yī)生離開(kāi)大醫(yī)院,進(jìn)入小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作,而這恐怕是最大的難點(diǎn)。
其實(shí)最近有關(guān)公立醫(yī)院改革的一些消息,已經(jīng)傳達(dá)了對(duì)這個(gè)問(wèn)題破題的一些討論。比如在新聞中可以讀到的這樣一句話:“公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動(dòng)體制改革,也是公立醫(yī)院改革的重要部分!
新聞中提出了兩點(diǎn)改革方向,
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),及
執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在這段話中,住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)是在講入口,職業(yè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能是現(xiàn)階段解決出口問(wèn)題的過(guò)渡性嘗試。而出口問(wèn)題的最終解決有賴于醫(yī)生自由職業(yè)者身份和管理、保障制度的建立。
開(kāi)放醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)往往被解讀為醫(yī)生“走穴”合法化而備受詬病,其實(shí)把醫(yī)生緊緊禁錮在他所屬的醫(yī)院才是一個(gè)天大的笑話。
別忘了一個(gè)很淺顯的道理,醫(yī)生的本事是隨身的。開(kāi)放醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不是要鼓勵(lì)醫(yī)生在業(yè)余時(shí)間看病掙錢(qián),而是要允許和鼓勵(lì)大醫(yī)院經(jīng)過(guò)住院醫(yī)生培訓(xùn)階段的醫(yī)生,把一部分工作時(shí)間轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院。在現(xiàn)行的醫(yī)院人事制度、醫(yī)生的付費(fèi)和保障制度不可能驟然改變的情況下,這會(huì)不會(huì)是相對(duì)漸進(jìn)和良性的解決看病難的方法?
比如說(shuō),如果政策允許并鼓勵(lì)有一定資質(zhì)的醫(yī)生(在教學(xué)醫(yī)院經(jīng)過(guò)住院醫(yī)培訓(xùn)階段的醫(yī)生)到社區(qū)醫(yī)院兼職,在收入不減少的情況下,相信會(huì)有醫(yī)生選擇減少一天在大醫(yī)院的門(mén)診,而在自己家附近的社區(qū)醫(yī)院出一天門(mén)診。如果這個(gè)門(mén)診是相對(duì)固定的,同時(shí)允許對(duì)這個(gè)醫(yī)生的資質(zhì)給予一定的介紹,相信會(huì)吸引來(lái)不少附近的病人。如果更多的病人能帶來(lái)更多的收入,相信醫(yī)生會(huì)愿意增加到兩天、甚或更多。這樣的情況會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)結(jié)果,其一,現(xiàn)有大醫(yī)院的醫(yī)生有漸漸流出的可能,即使開(kāi)始時(shí)沒(méi)有人的流出,但會(huì)有工作量的流出;其二,有水平的醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院工作可以對(duì)現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生起到一定的培訓(xùn)和示范作用,進(jìn)而提高社區(qū)醫(yī)院的水平。
制度的改變往往牽一發(fā)而動(dòng)全身,反之亦然,一發(fā)不牽哪也動(dòng)不了。
如果沒(méi)有大醫(yī)院醫(yī)生的合理流出機(jī)制,住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度便很難推行。即使住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)從現(xiàn)在做起,從醫(yī)院的考察確定到醫(yī)生的培養(yǎng)周期,7-8年之內(nèi)社區(qū)醫(yī)院也見(jiàn)不到正規(guī)培訓(xùn)出來(lái)的醫(yī)生。如果沒(méi)有高水平的醫(yī)生,社區(qū)首診、家庭醫(yī)生就都只是一句空話。得不到病人的信賴,父親的話仍然會(huì)被重復(fù)——“看病還得去大醫(yī)院”。
看病難的破題在于醫(yī)生流動(dòng)制度的全面建立,而住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不過(guò)是啟動(dòng)的第一步。
其實(shí),在2009年9月16日,衛(wèi)生部發(fā)布了有關(guān)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有關(guān)問(wèn)題的通知,這個(gè)通知實(shí)際改變了醫(yī)生只有一個(gè)注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的現(xiàn)狀。但可以預(yù)見(jiàn)的是,在實(shí)施過(guò)程中很可能還會(huì)碰到眾多的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,因?yàn)楝F(xiàn)有的很多制度法規(guī)以及醫(yī)院現(xiàn)行的管理方式都與其不完全配套。當(dāng)我在媒體的解讀中讀到大量走穴合法化的評(píng)論時(shí),我深深的希望不要再有這樣的誤會(huì)。
來(lái)源:中國(guó)青年報(bào)
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本帖最后由 梁知行 于 2009/11/22 01:09 編輯 f1411.cn/shiti/]
-----------您真的說(shuō)中了現(xiàn)在醫(yī)改癥結(jié),不光病人難,醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生找工作難,
你就是普通百姓找個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)院都不容易,制度不改說(shuō)什么都白說(shuō),但
愿能夠引起政府關(guān)注。