醫(yī)患雜談:傷寒治火二方：麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯

　　《傷寒論》中的治水劑，基本上都是溫熱藥組成。《傷寒論》里也有很多由寒涼藥組成的治火方劑，如麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯。
　　麻杏石甘湯
　　方藥組成及功效
　　《傷寒論》的麻杏石甘湯，是張仲景專為清肺熱而設的，是治療肺熱“汗出而喘”的。這個方子的藥物組成只有4味藥物，全寫在方子的名稱中了。
　　藥物組成：麻黃、石膏、杏仁、炙甘草。
　　麻黃具有強大的辛散作用，入肺經(jīng)，可以用來散肺中的病邪，又是平喘的良藥，但因性溫，在治肺熱病證時要注意用量不要太大，而且一定要配伍石膏。
　　石膏是辛寒之品，入肺經(jīng)。寒能清熱，辛能散熱，所以石膏是治療肺熱的佳品，且石膏的寒涼可以抑制麻黃的溫燥之性。麻黃配石膏治療肺熱堪稱最佳組合，但石膏的用量要大于麻黃一倍以上，這樣才能使麻黃專于宣肺平喘而不助肺熱。
　　杏仁配合麻黃宣肺平喘，甘草調(diào)和諸藥。
　　麻杏石甘湯以清肺、宣肺為功能核心，可以用于外感發(fā)熱和肺熱引起的諸多病癥。
　　肺熱咳喘的表現(xiàn)
　　肺主呼吸，若肺中有熱，最常見的就是影響肺的呼吸功能，導致咳嗽氣喘，呼吸不利，喉中有痰，色黃而稠�？却喟橛刑�，中醫(yī)治喘病，辨痰很重要。一般而言，痰黃粘稠的屬于熱證，可用本方；痰稀白有白泡沫的屬寒飲，用小青龍湯；而介于兩者之間者，用苓桂術甘湯。麻杏石甘湯治肺熱，所以病人吐出的痰是黏稠的，同時會伴有高燒、口渴、出汗、小便短赤，甚至大便秘結，望診可見病人的嘴唇很紅，舌紅苔黃。
　　肺熱咳喘多見于小兒肺炎、老年人肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病。肺炎、肺部感染常是由感冒引起，因肺主皮毛，所以外界的邪氣由皮毛侵入可直接犯肺。如果是肺熱咳喘，麻杏石甘湯是首選方劑。
　　麻黃與石膏為最佳配伍
　　需要強調(diào)的是，麻杏石甘湯的核心藥物組合是麻黃與石膏，二者不可或缺，尤其是在治肺炎咳喘時，更是缺一不可。麻黃辛溫，發(fā)汗力較強，許多人不敢使用，特別是治療肺熱咳喘時，更是談虎色變。有一次我到外地某醫(yī)院義診，一個病房的大夫請我會診一高齡男病人。這個病人78歲，幾天前得了感冒，后轉為肺部感染，氣喘不能平臥，我到病房的時候，見病人半臥在病床上，背下墊了兩床棉被，張口呼呼作喘，且痰多色黃，出汗，病人家屬不斷為其擦拭額頭，舌苔黃，脈象滑數(shù)有力，小便短赤，大便雖量少但不硬，體溫前天37.5℃，經(jīng)輸液現(xiàn)在體溫已降至正常，只是喘沒有減輕。我說這應該是一個肺熱咳喘，屬于麻杏石甘湯所治的“汗出而喘”。主治大夫講他用的正是麻杏石甘湯加減，已用3日，取效不甚明顯。我接過病歷看，卻沒有發(fā)現(xiàn)麻黃，主治大夫講，該病人出汗較多，麻黃發(fā)汗，不宜使用。我笑答：病人出汗是因為肺內(nèi)有熱，內(nèi)熱盛就會逼迫津液外泄，從而出汗，這實際上也是機體的一個自我調(diào)節(jié)作用，因出汗能不同程度地散熱降溫。所以張仲景特別強調(diào)麻杏石甘湯是治療“汗出而喘”。麻黃在這里起兩個作用，一是平喘，一是散肺熱。只要將石膏的用量大于麻黃一倍以上，就可制約麻黃的溫燥發(fā)汗作用。麻黃配石膏，一平喘為主，一清熱為主，堪為治肺熱咳喘病證之絕配。我勸他在原方上加上6～10克生麻黃，石膏用至30克，該大夫遲疑半天，才勉強用炙麻黃9克。當天服1劑，氣喘即有減輕，痰也少了些，后來電話告知，共服7劑，氣喘平定。
　　麻黃為治喘良藥
　　前面講到麻黃湯也治喘，主要也是麻黃在起平喘作用。麻黃為平喘之圣藥，只要不是虛喘，張仲景都要運用麻黃，關鍵是配伍問題。風寒感冒引起的咳喘配桂枝，如麻黃湯；內(nèi)熱引起的咳喘配石膏，如麻杏石甘湯；濕邪盛的咳喘配杏仁、生薏仁，如麻杏薏甘湯；寒飲引起的咳喘配干姜、細辛，如小青龍湯等。
　　麻杏石甘湯的配伍特色是麻黃與石膏相配。麻黃雖是辛溫之品，但平喘作用好，它的溫燥之性可以用石膏來監(jiān)制，所以開方時石膏的用量一定要大于麻黃的兩倍，方為保險。
　　治小兒肺炎案
　　一10歲兒童，高燒、咳喘一周，檢查確診為肺炎，在某醫(yī)院治療，不見好轉，仍每天發(fā)燒39℃以上，白天咳嗽，夜晚氣喘，不能平臥在床上，張口呼吸，影響睡眠。患兒來診時測體溫38.5℃，其母強調(diào)說，到晚上體溫會達到39℃以上，患兒坐在我旁邊呼呼喘氣，咽喉中有痰聲，孩子不會吐痰，只能大口往下咽，咽喉微有紅腫，舌苔黃而厚膩（一般打過吊瓶的都會有這種舌苔)，脈數(shù)。我即開麻杏石甘湯，因有高燒，合上小柴胡湯一起使用，又加上一些化痰平喘的藥物，囑患兒母親讓患兒當天服完1劑，如發(fā)燒不退，可服2劑。晚上10點其母來電，服完1劑，咳喘減輕，體溫下降后又升到38.5℃，令她再煎第二劑。第二天一早，其母電話告知：夜11點服第二劑后，溫度降到37℃以下未再上升，喘減很多，患兒熟睡一宿。其母擔心體溫還會上升，問今天怎么服藥？我告訴她，可正常服用，一天一劑。共服5劑，癥狀全部痊愈。
　　麻杏石甘湯雖然沒有一味所謂殺菌的藥，但治療肺炎特別有效，可加上魚腥草、冬瓜仁，一吃就燒退喘平，肺部炎癥消散。中醫(yī)治病，意在調(diào)節(jié)整體，改變生理環(huán)境，讓侵入體內(nèi)的病毒、細菌無法存活。
　　麻杏石甘湯還治其他病
　　根據(jù)中醫(yī)的整體觀念理論，本方還用于多種疾病的治療。
　　肺開竅于鼻，肺中有熱，鼻也會受到影響，如一些慢性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻竇炎等，往往就是肺熱引起，用麻杏石甘湯治療有較好效果。
　　又肺主皮毛，肺中有熱，壅滯于皮膚，會引起皮炎、皮癬、皮疹、痤瘡等皮膚病，也可以用麻杏石甘湯治療。頭皮屑多、頭皮經(jīng)常發(fā)癢，本方治療也有效。
　　肺通調(diào)水道，下輸膀胱，肺中有熱同樣會影響到膀胱的氣化功能，導致小便不利，或遺尿，同樣可以用麻杏石甘湯治療。
　　肺與大腸相表里，肺熱下移于大腸，可導致腹瀉，這種泄瀉往往伴有咳嗽，或氣喘，可用本方下病上治。
　　麻黃連翹赤小豆湯
　　麻黃連翹赤小豆湯是麻杏石甘湯的一個變方，為麻杏石甘湯去掉石膏，加上連翹、赤小豆、生梓白皮、生姜、大棗。生梓白皮是梓樹的根皮，因是保護性樹種，藥源難尋，藥店無售，臨床常用桑白皮代替。
　　配伍特點
　　麻黃連翹赤小豆湯中，麻黃是發(fā)散邪氣的，邪氣在肺、在表，可用麻黃發(fā)散，因勢利導地去除邪氣。
　　連翹具有清熱解毒、散結的作用，其殺菌、抗病毒的作用較強，經(jīng)常被用于治療流感、皮膚疾病、人體上部的邪熱證，它的清熱散結作用還可用來治療乳腺炎、乳腺增生、甲狀腺腫大、扁桃體腫大等。
　　赤小豆屬于豆科植物，其形細長，比呈圓柱型的紅豆個頭小，注意不要用錯。赤小豆有利水濕的作用。此外，《金匱要略》中還有一個方子叫赤小豆當歸散，兩味藥物配伍可以治療痔瘡出血，張仲景稱痔瘡出血為“近血”。
　　桑白皮即桑樹的根皮，這個方中本來用的是梓樹的根皮，但這種藥源到清代乾隆年間就很難找了，桑樹根皮與此類似，后來就用桑白皮代替它。肺主皮毛，皮類藥物大多都可入肺，如桑白皮、地骨皮、丹皮、陳皮、生姜皮、綠豆皮等等，而桑白皮清肺熱的作用最好，可以治療肺熱咳嗽、氣喘、咽痛、鼻塞，以及許多皮膚疾病，尤常用于癢疹、痤瘡等皮病。此外，桑白皮具有利水濕的作用，可以治療水腫、小便不利。就桑白皮用于本方而言，不但可以清熱，而且可以去濕氣。
　　主治濕熱壅肺
　　麻黃連翹赤小豆湯也是治肺熱的，只不過所治的熱是濕熱，熱和濕混合在一起，難解難分，這個熱就難以清除，必須加上化濕、利濕的藥，濕邪一去，熱無藏身之所，就很容易被清掉了。所以這個方子不用清熱瀉火的石膏與麻黃配伍，而是用連翹、赤小豆、桑白皮這些具有清熱利濕的藥物與麻黃相配，以清利肺中之濕熱。凡是濕熱壅肺導致的病證，如呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、鼻炎等，都可用本方治療。
　　還可治療皮膚病
　　麻杏石甘湯與麻黃連翹赤小豆湯都可用于肺熱的疾病，但本方是治療肺中濕熱或蘊藏于皮表的濕熱的，《傷寒論》本用來治療“發(fā)黃”證，根據(jù)它的清利濕熱的特點，現(xiàn)在臨床還常用麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚疾患，當然前提是屬于濕熱所致。因肺主皮毛，濕熱壅肺，必犯皮毛，而導致各種皮膚疾病，如蕁麻疹、銀屑病、白癜風、痤瘡等，屬于濕熱者用本方治療，效果迅速。
　　如一中年女性蕁麻疹患者，過敏體質，本次蕁麻疹反復發(fā)作一月余，發(fā)作時其狀駭人，滿身都是大疙瘩，有的如杏子、大棗一般，瘙癢難忍，過敏原不清楚。一直服用抗過敏藥物，開始有效，后來不能控制發(fā)作。來診時正逢發(fā)作，得一見到上述癥狀，是我看到的蕁麻疹中最嚴重的一個。其小便短赤，舌紅苔黃，脈滑。即用麻黃連翹赤小豆湯加苦參、白鮮皮、紫草、赤芍等藥，服用一周，病情得到控制。兩周后復發(fā)一次，但其勢較前減輕，又用上方加減連續(xù)服用兩周，病愈無復發(fā)。
　　臨床上我用該方治療許多濕熱型皮膚疾患，大都取得了良好效果，如遇到病情頑固的皮疾，可待病情得到基本控制后，將本方制成水丸劑服用三個月，鞏固療效。
　　過敏性疾病，其過敏原五花八門。有一個起癢疹的中年女士，對除足金外的所有金屬過敏。用麻黃連翹赤小豆湯治療，癢疹很快就消失了。但后來遇到金屬仍然發(fā)作，到我這里看過幾次。過敏性疾病消除癥狀容易，除根相當難。但對于非過敏性的各種皮膚病，屬于濕熱的，用本方都有滿意療效。