醫(yī)患雜談:夜　啼

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　　夜啼為小兒的常見(jiàn)病證。多指小兒白日如常，入夜啼哭不安，或每夜定時(shí)啼哭，甚則通宵達(dá)旦的一種病證。本證應(yīng)除外小兒因饑餓、尿布潮濕以及夜間點(diǎn)燈睡眠習(xí)慣等因素引起的夜間啼哭，還要與皮膚病、蟯蟲(chóng)癥等因瘙癢而致夜間啼哭相鑒別。本病西醫(yī)多歸入夜驚及睡眠不寧等心理、情緒、行為異常類(lèi)疾病。中醫(yī)認(rèn)為，形成夜啼的原因很多，如宋代錢(qián)仲陽(yáng)《小兒藥證直訣說(shuō)：“多由稟賦不足”。明代家秘》說(shuō)：“夜啼其原因有二：一日心熱，一日脾寒�！本C上所述，可歸納為4類(lèi)，即寒、熱、驚、虛。因于寒者。由于臟寒脾冷所致，夜屬陰，陰勝則脾之寒愈盛，牌為至陰，喜《《溫而惡寒，寒則腹中作痛，故曲腰而啼。因于熱者，為心熱而作夜啼，心屬火惡熱，見(jiàn)燈則煩熱內(nèi)生，兩陽(yáng)相搏，故仰身而啼。因于驚者，小兒因受驚而作夜啼。因于虛者，為腎氣不足。
　　一、辨證論治1.脾臟虛寒主證：小兒夜間啼哭，多以午夜及后半夜為主，其哭聲低弱，瞳腰而啼，腹部喜按，得溫則緩，吮乳無(wú)力，四肢欠溫，大便溏薄，小便清長(zhǎng)。舌淡苔薄，脈弱，指紋淡紅。
　　治法：溫中散寒，健脾止啼。
　　方藥：高良姜6g，烏藥10g，炮姜6g，黨參6g，白術(shù)6g，山藥10g，茯苓10g，炙甘草6g，蟬衣3g，鉤藤3g。
　　　　加減：腹脹者，加陳皮、木香以行氣消脹；便溏甚者，加蒼術(shù)、伏龍肝健脾止瀉。
　　方解：方中高良姜辛熱人脾胃經(jīng)，溫中散寒，為方中主藥；烏藥辛溫散寒行氣止痛，炮姜苦溫，溫中止痛，二藥為方中輔藥，輔助主藥加強(qiáng)溫中散寒之力；黨參、白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣，扶助后天之本，蟬衣、鉤藤止啼為方中佐藥；炙甘草溫中調(diào)和諸藥為使藥。本方治療夜啼非一味止啼，而是溫中散寒健脾以治本為主，中焦虛寒一去，則啼哭自止。
　　典型病例1：余某，男，6個(gè)月，1992年12月19日初診。夜啼月余，患兒每于午夜啼哭，哭聲低弱，拍哄無(wú)效，約10分鐘自止，白天一切如常。追問(wèn)病史，家長(zhǎng)訴小兒有腹部受寒史，伴見(jiàn)納少，吮乳無(wú)力，睡時(shí)喜蜷臥伏臥，大便溏薄。舌淡苔薄，指紋淡紅，脈細(xì)弱。
　　辨證：中焦虛寒，寒凝氣滯。
　　治法：溫中散寒。
　　方藥：高良姜6g，烏藥6g，蟬衣3g，鉤藤6g，茯苓，山藥10g，藿香10g，白術(shù)6g，炒谷芽10g，炒麥芽，炙甘草6g。
　　服藥3劑，夜啼明顯減輕。又服3劑，夜啼消失，但仍納少，便溏。前方加蒼術(shù)6g，生薏米15g，以加強(qiáng)健脾祛濕之功，又服3劑而愈。半年后又見(jiàn)該小兒，家長(zhǎng)訴夜啼未發(fā)。
　　按語(yǔ)　《諸病源候論》云：“小兒夜啼者，臟冷也，夜陰氣盛，與冷相搏則冷動(dòng)，冷動(dòng)則臟氣相并，或煩或痛，令小兒夜啼也�！毙簽橹申幹申�(yáng)之體，五臟屬陽(yáng)，脾為至陰，喜溫而惡寒，夜屬陰，午夜為至陰，故午夜之時(shí)，其脾寒愈重。此患兒因腹部中寒與脾寒相合，寒主凝滯，氣機(jī)不《利，故人夜寒盛而啼；寒與虛并生，故哭聲低弱；患兒納少，吮乳無(wú)力，便溏，舌淡，指紋淡，皆為脾虛之征。故認(rèn)為患兒脾虛是本質(zhì)，臟寒是關(guān)鍵，而投以溫中散寒、健脾之劑，佐以鎮(zhèn)驚止啼之品。服藥后夜啼漸止，后期再加強(qiáng)健脾調(diào)中之力，最終痊愈。
　　心胃實(shí)熱主證：小兒夜啼聲音響亮，見(jiàn)燈火則哭聲更劇，伴見(jiàn)面紅，煩急，口瘡口臭，大便秘結(jié)，小便黃赤。舌尖紅，苔黃，脈數(shù)，指紋紫或紫滯。
　　治法：清心瀉火止啼。
　　方藥：木通3g，黃連1.5g，生地6g，生草梢6g，竹葉，山楂10g，神曲10g，蟬衣6g，鉤藤6g。
　　加減：胃腸積滯者，加焦三仙、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；便秘者。加生大黃或番瀉葉清熱通下。
　　方解：本方實(shí)為導(dǎo)赤散加味。方中以木通苦寒清心降火泄熱，黃連清泄心胃之火為方中主藥；配以生地黃清熱涼血養(yǎng)陰，與木通相配清熱而不傷陰，竹葉清心利小便，引熱下行為方中輔藥；蟬衣、鉤藤鎮(zhèn)驚止啼，山藥、神曲健胃消食為方中佐藥；生草梢清心熱，調(diào)諸藥為使藥。諸藥配伍，共奏清心瀉火止啼之功效。
　　典型病例2：溫某，女，3歲半，1990年9月20日初診。夜間啼哭3日，3日前小兒有明顯暴飲暴食史，是夜時(shí)余，出現(xiàn)坐起哭啼，哭聲響亮，面紅唇赤，煩躁不安，口，　臭腹脹，大便于，3日未行，小便黃少，味大。舌紅，苔白厚，脈滑數(shù)。
　　『　　辨證：心胃積熱，治宜清熱瀉火。
　　爹　　方藥：木通3g，黃連3g，生地6g，竹葉6g，焦三仙20g，雞內(nèi)金10g，鉤藤10g，蟬衣6g，生草6g，生大黃（后下)。
　　服藥l劑，大便弼F量多味臭。停人大黃，服藥2劑夜啼消失，煩急消失。改fl導(dǎo)赤丹加健脾消食丸調(diào)理之，又服3天，諸癥皆消。
　　按語(yǔ)朱丹溪在其所著《丹溪心法》中云：“小兒夜啼，此是邪熱乘心�！闭f(shuō)明心經(jīng)有熱是引起夜啼的主要原因。
　　本型為實(shí)證，故其熱為實(shí)熱，心屬陽(yáng)主火而惡熱，故小兒夜啼以前半夜為主，尤其見(jiàn)燈火更甚。胃屬足陽(yáng)明經(jīng)脈而屬陽(yáng)，故胃經(jīng)積熱并上攻J：心，與心熱相關(guān)，則其熱更甚。
　　此患兒暴飲暴食，積滯于胃，且3日無(wú)大便，腑氣不通，故郁而化熱上攻于心，心經(jīng)有熱，入夜而喘，其聲響亮，面紅唇赤，煩急，口臭，皆為實(shí)熱之證。故治以清心熱瀉胃火，大便通，小便暢，則熱從二便出。啼由熱作，熱去則啼自止。家長(zhǎng)嫌煮藥繁瑣，而改以導(dǎo)赤丹清心胃火，健脾消食丸健脾胃化食調(diào)中焦，二藥合而用之，善理其后，小兒得以痊愈。
　　陰虛內(nèi)熱主證：小兒夜啼，聲音嘶啞，目干少淚，口于少唾，五心煩熱，躁動(dòng)少眠，便干，尿少。舌紅少苔欠津，脈細(xì)數(shù)。
　　治法：養(yǎng)陽(yáng)清熱止啼。
　　方藥：生地10g，元參15g，黃連1.5g，阿膠6g，雞子黃l枚，白芍10g，花粉10g，烏梅6g，麥冬10g，鉤藤6g，蟬衣3g，甘草6g。
　　加減：易驚惕者，加生石決明、珍珠母潛陽(yáng)鎮(zhèn)驚；便秘者，加黑芝麻、郁李仁潤(rùn)腸通便。
　　方解：方中生地黃甘苦寒，養(yǎng)陰清熱生津，元參清熱養(yǎng)陰瀉火，共為方中主藥；黃連清心胃之火，阿膠滋陰降火，雞子黃滋陰，白芍?jǐn)筷�，與甘草配伍酸甘化陰，共為方中輔藥；鉤藤、蟬衣鎮(zhèn)驚止啼，麥冬養(yǎng)陰益胃生滓，與生地、_幺參配伍為增液湯，可增液潤(rùn)燥，花粉清熱生津，烏梅生津，為方中之佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使。全方共奏養(yǎng)陰乍滓、清熱止啼之功效。
　　典型病例3：孫某，女，2歲。患兒因中毒性消化不良住院，經(jīng)治療，腹瀉漸止，但患兒夜間啼哭不Ⅱ：，拍哄無(wú)效，影響同屋患兒睡眠，H隨之而哭，夜班護(hù)上頗感棘手。，醫(yī)生給服安眠藥后，仍不眠，隨加至該齡最大量，患兒也僅臺(tái)日片刻即醒，依舊啼哭不止。請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。查患兒形體消瘦，j{：嚎尤淚，煎滋不安，向色萎黃，兩顴發(fā)紅，五心煩熱，孵紅而焦，[1干少津，舌赤剝苔欠津，脈細(xì)而數(shù)。
　　辨證：久瀉傷陰，陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，治宜滋陰瀉火。
　　方藥：生地15g，元參10g，黃連1.5g，阿膠10g（烊化)，花粉6g，烏梅6g，地骨皮6g，棗仁lOg，神曲6g，鉤藤10g，蟬衣3g，炙草3g，雞子黃研入l枚。
　　灌服l劑后，患兒入睡不醒，呼之不應(yīng)，喂飯不吃。病房醫(yī)護(hù)甚感驚駭，誤認(rèn)為中藥中毒，速請(qǐng)宋老復(fù)診�；純喊察o入睡，呼吸平穩(wěn)，脈象和緩，唇舌雖紅，顏色較前已淺而無(wú)愁苦之相。此為藥后虛火得清，陰液斂養(yǎng)之佳象，無(wú)甚憂慮，應(yīng)繼服前藥。2劑后晝醒夜眠，進(jìn)食香甜，不再啼哭，調(diào)養(yǎng)數(shù)日，痊愈出院。
　　按語(yǔ)小兒夜啼，有寒有熱，其熱亦有虛有實(shí)。本型夜啼即為虛熱，乃陰液虧乏，致虛火上炎，擾亂心神所致。
　　此患兒患腹瀉一癥，便下量多，體內(nèi)津液受損，陰液虧乏則腎水無(wú)以制心火，而致水火不濟(jì)，心腎不交，虛火擾亂心神而啼。其陽(yáng)虛液虧之證亦十分明顯，五心煩熱，躁動(dòng)少眠，兩顴發(fā)紅，干哭少淚，唇紅而焦，舌苔欠津等，故選用大劑量養(yǎng)陰之品以生津補(bǔ)液，津液恢復(fù)正常則虛火自降。方中選用了血肉有情之品雞子黃，其藥性味甘平，人心、肺、腎三經(jīng)，具有滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血熄風(fēng)的功效，《長(zhǎng)沙藥解》則認(rèn)為此藥“補(bǔ)脾精而益胃液生血肉，溫潤(rùn)淳濃，滋脾胃之津液�！�
　　《本草綱目》還認(rèn)為雞予黃可“除煩熱，補(bǔ)陰血”，陰血充足則心神得養(yǎng)，故可安神，陰血充足則虛熱自平，啼哭而止。
　　雞子黃與阿膠配伍，其氣味具厚，是臨床常用的對(duì)藥。此患兒服藥l劑，神安啼J卜而眠，時(shí)間雖較長(zhǎng)，是身體正在休養(yǎng)恢復(fù)，其呼吸脈搏說(shuō)明J￡一切正常，故不必打擾，可待其自醒即可。
　　暴受驚恐型主證：小兒夜寐突然啼哭，似見(jiàn)異物，面有驚恐之狀，面色發(fā)青乍白，呼之不醒，驚惕不安，夜寐不實(shí)。舌紅苔薄，脈疾數(shù)，指紋青紫。有驚嚇史。
　　治法：鎮(zhèn)驚安神止啼。
　　方藥：朱砂0.1g，生石決明15g（先煎)，生龍牡各先煎)，茯神10g，遠(yuǎn)志10g，杏仁10g，柏子仁6g，五味子6g，黨參6g，當(dāng)歸6g，橘皮3g，炙甘草3g，鉤藤，蟬衣3g。
　　加減：驚甚加琥珀面，嘔吐加姜半夏，便溏加蒼術(shù)、伏龍肝。
　　方解：方中朱砂、甘草入心經(jīng)，具有安神定驚的功用。
　　《本經(jīng)》云：“朱砂可養(yǎng)精神，安魂魄�！薄秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》更推崇朱砂，認(rèn)為“朱砂……重能鎮(zhèn)怯，寒能勝熱，甘以生津，抑陰火之浮游，以養(yǎng)上焦之元?dú)猓瑸榘采裰谝黄��！?br >　　故可知朱砂為安神鎮(zhèn)驚的首選藥品，是本方的主藥。生石決明、生龍骨、生牡蠣為咸寒甘寒之品，平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神；茯神、遠(yuǎn)志寧心安神，鉤藤、蟬衣鎮(zhèn)驚止啼，為方中輔藥。本方更以黨參補(bǔ)氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，五味子補(bǔ)腎養(yǎng)心，益氣生津，橘皮健脾行氣，杏仁、柏子仁養(yǎng)心安神，為方中佐藥。甘草調(diào)中，為使藥。全方重在安神鎮(zhèn)驚，神定驚止則啼哭自止。
　　典型病例4：孫某，女，4歲。1994年11月5 H初診，夜寐啼哭3天。3天前患兒祖母突然去世，似受驚嚇，夜半啼哭，叫之不止，哄之不醒，口中念念有詞，面色發(fā)青約半小時(shí)后，方入睡，稍有動(dòng)靜即驚醒而啼，有汗，納少，患兒平日膽小，黑天不敢出門(mén)，夜間不敢獨(dú)睡。舌邊紅，苔薄，脈弦數(shù)，指紋青紫，口周發(fā)青。
　　辨證：暴受驚恐，心虛神怯，治宜安神鎮(zhèn)驚止啼。
　　方藥：生石決明24g（先煎)，生龍骨24g（先煎)，生牡蠣24g（先煎)，黨參6g，當(dāng)歸6g，五味子6g，茯神10g，棗仁10g，鉤藤10g，蟬衣6g，甘草6g。水煎服，朱砂分2次沖服。
　　服藥2劑，夜問(wèn)啼哭次數(shù)及程度均有所減輕，汗仍較多。前方生牡蠣改為煅牡蠣為加強(qiáng)收斂之力，并加柏子仁養(yǎng)心安神，菖蒲、遠(yuǎn)志芳香開(kāi)竅，寧心安神。
　　又服3劑，患兒夜間啼哭基本止住，但仍夜寐不實(shí)。停朱砂，加夜交藤繼服湯劑。連服半月，患兒神定寐安，出汗正常，納食仍少。改以悅脾湯加減調(diào)脾胃，夜啼痊愈。
　　按語(yǔ)　《幼幼集成》云：“神不安而啼者，睡中驚悸，抱母大哭，面色紫黑，蓋神虛驚悸�！北拘碗m為暴受驚恐而得，但更由于小兒各臟各腑、神智精神發(fā)育尚未完善，神情怯弱是其發(fā)病之內(nèi)在原因，而暴受驚恐為其外因及誘因，其內(nèi)因起決定性作用。此例患兒自幼膽小，不能獨(dú)自出門(mén)及夜眠，說(shuō)明其較正常小兒正氣不足，神志怯弱，加之祖母去世而發(fā)病，因此治療重證安：}定志。然朱砂有毒，不宜久用，故5劑后啼哭基本止住而停用，以草本藥物寧心安神固之。
　　此外方中黨參、當(dāng)歸、五味子重在扶助正氣，益氣養(yǎng)血，正氣充足則邪不干預(yù)。
　　二、小結(jié)夜啼是小兒特有的一個(gè)癥候，多見(jiàn)于較小的嬰幼兒。許多原因都可以使小兒發(fā)生夜啼，呼吸道疾患如咽炎、喉炎、鼻炎、口瘡、支氣管炎、肺炎等，消化道疾患如胃炎、腸炎、腸痙攣、消化不良、蟲(chóng)證，泌尿道疾患如泌感，皮膚疾患如濕疹、蕁麻疹等，某些癥候，如發(fā)熱、腹痛、瘙癢等，以及一些其他情況，如饑餓、尿布濕漬、驚嚇等都可引起小兒夜啼。
　　中醫(yī)認(rèn)為：小兒夜啼多責(zé)之于寒、熱、驚。正如《醫(yī)學(xué)綱目》昕言：“小兒夜啼有四證：一日寒，二日熱，三日重舌、口瘡，四日客忤�！焙鄬偬�，或由孕母素體陽(yáng)虛，過(guò)食生冷而致胎兒先天稟賦不足，脾寒內(nèi)生；或由小兒沐浴受涼，夜寐腹部感寒而致小兒后天感受寒邪，寒性凝滯，虛則臟冷，氣機(jī)失調(diào)，故而腹痛而啼。晝夜之中，夜屬陰，五臟之中，脾為至陰，因此，入夜陰氣盛，脾寒眶甚，故本病以夜間啼哭為特點(diǎn)，如《保嬰撮要》云：“夜屬陰，陰勝則脾臟之寒愈盛，脾為至陰，喜溫而惡寒，寒則腹中作痛，故曲腰而啼�！睙岫鄬賹�(shí)，常為心經(jīng)積熱、胃火上炎所致。孕母或性情急躁，或恣食肥甘辛熱之品，都可導(dǎo)致郁熱內(nèi)生。外感熱邪，或感受時(shí)邪，郁而化熱，夜間陰盛而陽(yáng)衰，陽(yáng)衰無(wú)力與熱邪相搏，熱邪入心，故入夜煩躁而啼。熱亦可為虛熱，小兒在熱性病后期或大吐大瀉之后，均可致陰液陰血虧乏，而致虛熱內(nèi)生，虛煩不眠而夜啼。驚嚇而啼，由小兒神氣不足，心氣怯弱為內(nèi)因，而驚嚇只不過(guò)是外在條件，致小兒心神不寧，夢(mèng)中哭鬧驚啼。由此可知，夜啼之因，無(wú)外寒、熱、驚。因此治療也不離此3條，而選用溫中散寒、清心瀉火、養(yǎng)陰清熱、鎮(zhèn)驚安神之大法。在用藥上，無(wú)論任何類(lèi)型，都可選用鉤藤、蟬衣。鉤藤甘寒人肝及心包二經(jīng)，具有熄風(fēng)止痙、清熱平肝功效，而為止驚癇定抽搐之要藥，《藥性論》言：鉤藤“主小兒驚啼”，科學(xué)實(shí)驗(yàn)也表明鉤藤有明顯的鎮(zhèn)靜作用。蟬衣甘寒，人肺、肝經(jīng)，可疏散風(fēng)熱，祛風(fēng)解痙，《本草衍義》云蟬衣治“大小失音，小兒噤風(fēng)天吊，驚哭夜啼”。用于小兒夜啼常二藥配伍而用，大量臨床實(shí)踐證明二藥配合應(yīng)用，可加強(qiáng)鎮(zhèn)驚止啼的作用，效果確好。古有蟬衣散，為歷代醫(yī)家所采用，說(shuō)明其藥效古代醫(yī)家早有認(rèn)識(shí)。
　　夜啼除了正規(guī)中藥治療外，還應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)于饑餓、尿布濕漬、過(guò)熱過(guò)冷、夜臥不適等原因引起的夜啼，只須去除原因，即可達(dá)到治療的目的。而對(duì)于皮膚瘙癢所致夜啼，要從皮而治，不治夜啼而止夜啼。對(duì)于小兒拗哭，要糾正其不良習(xí)慣，夜啼亦可止。綜上所述，治療小兒夜啼，重在辨證辨因，認(rèn)準(zhǔn)其證其因，區(qū)別而治，當(dāng)可收效。

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