作者:王東生 李聚生 殷文學(xué)
在血液循環(huán)系統(tǒng)中,心臟是血液流動的發(fā)動機,血管是讓血液作定向流動的管道系統(tǒng),真正發(fā)揮生理功能的是血液。它的功能是:完成兩個碳氧交換,即把組織細胞代謝產(chǎn)生的C02帶到肺部排出體外,把外界的氧從肺部吸入帶給各組織供給細胞利用;把消化系統(tǒng)消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)帶到全身各組織供給利用或貯存;把細胞新陳代謝產(chǎn)生的終生物帶到排泄系統(tǒng)排出體外;維持體溫;維持水與電解質(zhì)的平衡;運送內(nèi)分泌腺產(chǎn)生的激素到全身進行調(diào)節(jié);血中的抗體有免疫功能。正因為如此,不論西方醫(yī)學(xué)或是祖國醫(yī)學(xué)都不謀而合地把循環(huán)系統(tǒng)作為診斷的重點,以此來尋找用藥的依據(jù),所不同的是,西方醫(yī)學(xué)是聽聲音,當(dāng)然是心臟處的聲音最清晰,在這里得到的是心臟泵血的能力,這里正常,血液循環(huán)可以認為是正常的,雖有問題也是局部的;祖國醫(yī)學(xué)是用手摸的,以橈動脈處的信息最豐富,這里得到的頻率、節(jié)律與心臟是一致的,也就是說這里可以反映心臟的工作狀態(tài),除此而外,還可以得到血壓、血液流量、流速、血管張力、血管本身的硬度,以及血液在身體兩側(cè)的分配比例等信息,這里正常,心臟工作就正常。在這里得到的血液循環(huán)狀態(tài),體現(xiàn)了心臟對全身的供血能力.所以體察血液在動脈中的流動狀態(tài)就是脈診的核心.脈診的各種力學(xué)現(xiàn)象就是血流動力的表現(xiàn)。古人在這方面作了大量的工作,留下不少文獻,張仲景是其中最突出的一位。
1脈診十大參數(shù)
《內(nèi)經(jīng)》診脈只分明陽,對于脈象的描述多簡單明了而不規(guī)范,如“脈尚躁盛”,“如循瑯”等。仲景承前啟后,把脈象分五陰五陽,使脈診向規(guī)范化邁進!懊}有陰陽者,何謂也?答日:凡脈大、浮、數(shù)、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死!备鶕(jù)現(xiàn)代研究.這里所說的“陽脈”是流量大,流速快,供血多的脈象;陰脈是供血不足的脈象。仲景正是把這十種脈象作為參數(shù),根據(jù)其在病理狀態(tài)下出現(xiàn)的情況作為用藥的依據(jù),如:“太陽之為病.脈浮.頭項強痛而惡寒!薄疤柌,
發(fā)熱汗出,惡風(fēng)。脈緩者,名為中風(fēng)!薄疤柌.或已發(fā)熱.或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊著.名曰
傷寒!边@是說太陽病脈浮緩為中風(fēng),浮緊為傷寒,以兼脈緊與緩作區(qū)別。
“太陽中暍者,發(fā)熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已.灑灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開,前板齒燥。若發(fā)其汗,則惡寒甚;加溫針,則發(fā)熱甚;數(shù)下之,則淋甚!
依現(xiàn)在觀點來看,此脈用了四個參數(shù)去形容其實質(zhì),弦為血管張力增大血流阻力增加,細為流量變小.芤為每搏輸出量較小,不能充滿血管.遲為心率緩慢,綜合起來是供血不足的脈象,所以禁用汗下藥。“弦細芤遲”為供
血參數(shù)。
由此可見,仲景在臨床脈診時不限于十大參數(shù),這里就出現(xiàn)的芤遲細就沒有陰陽屬性,說明仲景治學(xué)態(tài)度嚴謹,應(yīng)用歸應(yīng)用,一時定不了其陰陽屬性,寧可留給后人.絕不草草定案。到目前為止脈象已發(fā)展到二十八個,仍在這樣沿用著,所以我們說仲景在學(xué)發(fā)展史上起了承前啟后的作用。
2用以鑒別診斷
太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒;傷寒三日,陽明脈大;傷寒,脈弦細,
頭痛發(fā)熱者,屬少陽;傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰;少陰之為病,脈微細,但欲寐也。這里脈癥結(jié)合的鑒別診斷:太陽病.脈浮,頭項強痛而惡寒;頭痛發(fā)熱,脈弦細,為少陽病:大脈為陽明;三陽病都發(fā)熱,由于發(fā)熱脈都兼數(shù),是共同點。無熱惡寒是三陰病.脈浮緩而手足溫是太陰。幻}微細,但欲寐是少陰病。厥陰病因其寒熱錯雜沒固定脈象,但斷其預(yù)后為“厥陰中風(fēng),脈散浮為欲愈,不浮為未愈。
3指導(dǎo)治則治法
3.1“脈浮緊者,……宜以汗解之。假令尺中遲者.不可發(fā)汗!爆F(xiàn)代研究浮脈為血管順應(yīng)性增大,血管管徑變粗而血流不能充滿的脈象,此時血流阻力小,是以減少外周阻力以增加供血量的脈象,治療時可一汗而解。若出現(xiàn)浮遲脈象,說明浮是因心動過緩造成供血不足的一種調(diào)整,若一發(fā)汗再使血液濃縮,將會造成供血更加困難。
3.2“傷寒,脈滑而厥者,里有熱,
白虎湯主之!薄笆肿阖屎,脈細欲絕者,
當(dāng)歸四逆湯主之。”這說明滑脈屬陽(供血充足)是
熱厥,脈細欲絕屬寒厥。
3.3“諸脈得數(shù)動微弱者,不可發(fā)汗,發(fā)汗則大便難!睌(shù)動微弱之脈說明動脈血管流量不足,一發(fā)汗會使體液減少,造成血將外滲.迫使腸中大量吸收水分使大便干燥,出現(xiàn)排便困難。“微弦為虛,不可發(fā)汗.發(fā)汗則寒栗不能自還!蔽⑾抑}為動脈血管中流量不足,為了維持一定血壓才使血管收縮張力增加,這樣勉強可以供血,一旦發(fā)汗使血液濃縮,將會使供血再次減少,能量代謝困難,出現(xiàn)寒戰(zhàn)放能現(xiàn)象。
3.4“動氣在右,不可下。下之則津液內(nèi)竭,咽燥,鼻干,頭眩,
心悸也。動氣在左,不可下。下之則腹內(nèi)拘急,食不下,動氣更劇。動氣在上.不可下。下之則掌握熱煩,身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌。動氣在下,不可下。下之則腹脹滿,卒起頭眩,食則下清谷,心下痞也!薄皠託庠谟遥豢砂l(fā)汗,發(fā)汗則衄而渴,心苦煩,飲即吐水。動氣在左,不可發(fā)汗,發(fā)汗則頭眩,汗不止,筋惕肉。動氣在上,不可發(fā)汗,發(fā)汗則氣上沖,正在心端。動氣在下.不可發(fā)汗,發(fā)汗則無汗,心中大煩,骨節(jié)苦疼,目運,惡寒,食則反吐,谷不得前!边@是仲景的腹診法則,因為正常人腹內(nèi)的動脈都在深部皮下脂肪處,腸系膜脂肪等甚厚,一般摸不到動脈搏動.一旦摸到搏動說明人已相當(dāng)瘦弱,只能補養(yǎng),不能汗下。
4預(yù)測病程預(yù)后
“下利,脈沉弦者,下重也;脈大者,為未止;脈微弱數(shù)者,為欲自止,雖發(fā)熱不死!泵}大為供血偏多,表示抵抗力仍很大,說明病未減退;脈微弱數(shù)表示供血減少,抵抗力下降,若精神正常說明病已減退,雖身熱未退也無妨,不久即退!跋吕,日十余行,脈反實者死!毕吕桥懦c中毒素的反映,已經(jīng)每日排十幾次,脈仍顯實象,說明供血偏多,預(yù)示抵抗力已放到最大,病仍不減,有死亡的可能性。“太陽病下之,其脈促,不
結(jié)胸者,此為欲解也;脈浮者,必結(jié)胸;脈緊者.必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數(shù)者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔:脈沉滑者,協(xié)熱利;脈浮滑者,必下血!边@是用脈象預(yù)計太陽病誤下之后的發(fā)展趨勢。
5反映津液存亡
“傷寒,脈弦細,頭痛發(fā)熱者,屬少陽。少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語!薄疤柌,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也;設(shè)胸滿
脅痛者,與小
柴胡湯;脈但浮者,與
麻黃湯!边@是說發(fā)熱不論幾天,只要是單純浮脈就說明體內(nèi)津液尚未耗損,仍能一汗而解。若兼見細脈,不論浮細或弦細即不可汗,強發(fā)汗則成壞病,因為細胞內(nèi)液、組織液、血漿是相通的,脈細說明血漿減少,血液因發(fā)熱失水而濃縮,表示組織液、細胞內(nèi)液也減少了,若再發(fā)汗再度失水時,會給代謝造成困難而成壞病。
“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重,心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)
自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實。津液自和,便自汗出愈!薄按笙轮.復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈!敝倬八f的津液就是指細胞內(nèi)液、組織液、血漿。脈微說明津液已經(jīng)不足,應(yīng)禁止再用汗下藥,等津液充足時就會自汗出而愈,說明病的焦點在體液不足,古人不會輸液只有等待腸胃把水分吸收充足時,就可以自愈。
可見仲景是從脈象上確定體液充足與否的,用藥時,時刻顧護這一點生命之水,不能浪費它。
6提倡手足并診
“寸口脈浮而大,浮為虛,大為實。在尺為關(guān),在寸為格。關(guān)則不得小便,格則吐逆。
“趺陽脈伏而澀,伏則吐逆,水谷不化;澀則食不得入,名曰關(guān)格!贝缈(橈動脈)浮而大,趺陽脈(足動脈)伏而澀是關(guān)格病的脈象,此病癥狀為吐逆,小便不通,不能食。“趺陽脈不出.脾不上下.身玲膚硬!薄吧訇幟}不至,腎氣微,少精血,奔氣促迫,上入胸隔,宗氣反聚,血結(jié)心下,陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此為尸厥。當(dāng)刺期門、巨闕。”這是對尸厥的脈象描述,說明尸厥不診足部當(dāng)不能定案。
仲景的手足并診是對《內(nèi)經(jīng)》三部九候診法的減化,因為多數(shù)病血液在身體的分配比例是正常的,不需要九個部位全診過來.而尸厥病和關(guān)格病不診足部是不行的,怪不得他批評那些“相對須斯,便處湯藥”的醫(yī)生是窺管而已。
7小結(jié)
仲景是祖國醫(yī)學(xué)之圣,也是脈學(xué)大師,他對脈學(xué)的貢獻,綜上所述表現(xiàn)在以下幾點:
1、承前啟后地把脈學(xué)引向規(guī)范,他列出十大脈象的名稱,使脈象名稱統(tǒng)一規(guī)范化起來,并進一步把此十種脈象作為參數(shù),根據(jù)其在疾病發(fā)展中出現(xiàn)的情況以確定治療原則,如“
桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也,常須識此,勿令誤也!边@十個參數(shù)既是脈診的,也是血流狀態(tài)的。太陽病脈浮緩用
桂枝湯.浮緊只用
麻黃湯.原因是二者的血液循環(huán)狀態(tài)不同。
2、減化《內(nèi)經(jīng)》三部九候診法,提出手足并診并批判那些“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參,動數(shù)發(fā)息.不滿五十……,所謂窺管而已!卑粗嗅t(yī)理論趺陽脈是胃經(jīng)所過,診此可診胃氣,實質(zhì)上這里離心臟最遠,一旦心衰,首先在此表現(xiàn)出來。
3、提出了脈象反映存津液學(xué)說,古人雖不知道細胞內(nèi)液、組織液、血漿之間的關(guān)系,但仲景已經(jīng)知道微細之脈不能用令身體再次
脫水的汗下藥,必須保存這些維持生命的津液,對已經(jīng)失去部分津蔽者忌亂用藥,應(yīng)當(dāng)?shù)却c胃吸水充足后,則津液自和而病自愈。這一創(chuàng)見,直到清初
溫疫四大家仍無不皆以存津液為準(zhǔn)繩。
4、脈象緊密結(jié)合并運用于臨床,不但用于鑒別診斷,并用脈診預(yù)測其發(fā)展進程,估計其預(yù)后。仲景不愧為脈學(xué)大師,他承前啟后地推進脈學(xué)的發(fā)展,并緊密地結(jié)合運用于臨床,為后世醫(yī)學(xué)樹立了典范。