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傷寒雜病:劉渡舟談《學(xué)習(xí)傷寒論的點(diǎn)滴體會》

以《傷寒論》來說,它是一部公認(rèn)的經(jīng)典巨著,是中醫(yī)臨床的指南。但由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,臨床資料的大量總結(jié),我們發(fā)現(xiàn)它在敘征方面有的則過于省略。例如,五個瀉心湯的"心下痞"是以無痛為主,但從臨床上來看,痛的與不痛的兩種情況皆有。這是事實(shí),用不著大驚小怪。
   另外,心下痞,還可出現(xiàn)心下隆起一包,形如雞卵太小,按之則杏然而消,抬手則又隨之而起。這個包起伏不定,中實(shí)無物,不過氣的凝聚或消散。所以,也管它叫"心下痞",而不能另叫其他的病名。關(guān)于這個特殊的心下痞癥候,也沒能寫進(jìn)書中。
  我認(rèn)為通過臨床實(shí)踐去驗(yàn)證理論的是非,是一個可行的辦法。為此,我想把《傷寒論》存在爭論的兩個問題提出來討論一下:
  一個是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是否與經(jīng)絡(luò)有關(guān),一個是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,是去桂還是去芍。這兩個問題向來爭論不休,莫衷一是。究其原因,多是從理論上進(jìn)行了辯論,而在臨床實(shí)踐上則很少有人加以說明。為此,應(yīng)把理論和實(shí)踐結(jié)合起來進(jìn)行討論,以求得到問題的解決。
  (一)穴經(jīng)與經(jīng)絡(luò)是否有關(guān):有一年,我在天津漢拈農(nóng)場巡診至北泊的一戶農(nóng)民家中,恰巧這家一個十五歲的男孩發(fā)燒而且頭痛。試其體溫39、6。c,切其脈浮,舌苔則薄白而潤。乃直告其父:你的孩子患的是風(fēng)寒外感,吃一服發(fā)汗的藥就會好的。其父說村中無藥,耍中藥須到總場。惟時已午后,且交通不便,只有俟于明日。他又說:"先生為何不用針灸治療,而何必用藥?"他不知道我對針灸并非所長,姑應(yīng)其請,以慰其心。于是,為針大椎、風(fēng)池、風(fēng)府等穴,而實(shí)未料定能效,然令人驚奇的是針后患兒竟也了逢汗,熱退身涼而病愈。
       我本不是針灸醫(yī)生,因?yàn)榈睫r(nóng)村,診箱內(nèi)備有一 套醫(yī)針,以為偶爾之需。至于我的配方選穴,是遵照《傷寒論》的"先刺風(fēng)池、風(fēng)府"和"當(dāng)刺大椎第一間"的精神進(jìn)行的。  
       通過針灸發(fā)汗解表的事實(shí)告訴了我,太陽與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系是多么的密切!再重溫足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腦下項(xiàng),行于腰脊和"太陽、三陽也,其脈連風(fēng)府,故為諸陽主氣"的一句話,是說得多么中肯。
   循經(jīng)取穴的方法,經(jīng)在前而穴在后,所以有穴必有經(jīng)絡(luò)的存在。太陽主表的關(guān)鍵,在于它的經(jīng)絡(luò)行于背后而連于風(fēng)府,故為諸附主氣。以此推論,則經(jīng)府相連以及膀胱為水府,津液藏焉,氣化則能出,故有"三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)",氣津皆行于表的說法。由此可見,太陽,實(shí)際上是膀胱與經(jīng)絡(luò)的概括,并不是一個空洞的名稱。這就是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。否則,那就違背了中醫(yī)的理論,而實(shí)為中醫(yī)之所不取。
   (二)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的爭議:《傷寒論》第28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桂是去芍之誤。從此,遵其說者大有人在,形成了去桂和去芍的兩種觀點(diǎn)而糾纏不清。我想通過以下兩個病例,證實(shí)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實(shí)無誤,使這個問題得到澄清。  
  1.陳修園在清•嘉慶戊辰年問,曾治吏部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項(xiàng)強(qiáng)痛,身體不適,心下發(fā)滿。問其小便則稱不利。曾吃過發(fā)汗解表藥,但并不出汗,反增加了煩熱。
  切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽、陽明兩經(jīng)合病。然諦思良久,始恍然而悟,知此病前在太陽無形之氣分,今在太陽有形之水分。治法,但使有形之太陽小便一利,使水邪去而氣達(dá),則外證自解,而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,服一劑而瘥。
  2.我校已故老中醫(yī)陳慎吾,生前曾治一祗熱不退的患者,經(jīng)他人多方治療,而終鮮實(shí)效。切其脈弦,視其舌水,問其小便則稱不利。
  陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄、外郁陽氣、不得宣達(dá)的發(fā)熱證,與《傷寒論》28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,三劑小便暢利,發(fā)熱隨之而愈。
  通過這兩個治例,完全可以證實(shí)六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān),桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯也是沒有錯誤之可言。
   趁此機(jī)會,我想順便淡談如何學(xué)習(xí)《傷寒論》的問題。
   學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)先打好一定基礎(chǔ),其中包括學(xué)好《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽辨證思想和方法,以及學(xué)好臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理知識。同時把《醫(yī)宗金鑒•傷寒心法要訣》和陳修園的《長沙方歌括》學(xué)懂吃透,并要背誦如流,牢記不忘。這是第一步。
  在這個基礎(chǔ)上,再看白文(指不帶注解的原文)。《傷寒論》原文,是以條文形式寫成。據(jù)趙開美復(fù)刻的宋本《傷寒論》有398條之多。《傷寒論》既然用條文表達(dá)辨證論冶的思想方法,因此,學(xué)習(xí)《傷寒論》就有一個理解條文和條文之間相互關(guān)系的意義而為基本要求。
  應(yīng)該看到,《傷寒論》398條是一個完整的有機(jī)體,在條文之間,無論或顯或隱,或前或后,彼此之間部是有機(jī)的聯(lián)系著。
  作者在寫法上,充分運(yùn)甩了虛實(shí)反正、含蓄吐納、參證互明,賓主假借的文法和布局,從而把辨證論治的方法表達(dá)無余。
   由此可見,學(xué)習(xí)《傷寒論》先要領(lǐng)會條文和條文排列組合的意義,要在每一內(nèi)容中,看出作者組文布局的精神,要從條文之中悟出條文以外的東西,要與作者的思想相共鳴。這樣,才能體會出書中的真實(shí)意義。
  白文最少看它四五遍,并對其中的六經(jīng)提綱和一百一十三方的適應(yīng)證都熟背牢記方有妙用。在這一階段,可能感到枯燥無味,那也無關(guān)緊要,只要堅(jiān)恃下來就是勝利,這是第二步。
  在熟讀白文的基礎(chǔ)上,然后就可以看注了!秱摗返淖⒓也幌聰(shù)百之多,看哪一家為好呢?在認(rèn)識上也不一樣。我以先看成無己的《注解傷寒論》為好。因?yàn)槌勺⒌膬?yōu)點(diǎn)是在學(xué)術(shù)上不偏不倚,以經(jīng)解論,最為詳明,說理比較中肯。成氏寫的還有《傷寒明理論》和《方解》兩種書,同《注解傷寒論>)鼎足而立,缺一不可。所以,在看成注之前,這兩種著作也應(yīng)認(rèn)真地看一看,才能對它選寫的五十個癥侯,在定體、分形、析證、辨非等環(huán)節(jié)上有所認(rèn)識,以加強(qiáng)辨證論治的方法和運(yùn)用。
  成氏三書讀完后,可以看看徐大椿的《傷寒論類方》、柯韻伯的《傷寒來蘇集》、尤在涇的《傷寒貫珠集》。
   以上的三位注家,在傷寒學(xué)中影響很深。他們的注解,或以方歸類,或以證歸類,或以法歸類,角度不同,而殊途同歸,可以開拓思路,實(shí)有破迷解惑的作用。
   柯注的優(yōu)點(diǎn),從原則上講,他指出了《傷寒淪》不專為傷寒一病而沒,而六經(jīng)辨證實(shí)能統(tǒng)攝百病。他的話卓識灼見,而能與仲景的思想相共鳴。他的不足之地,誤把經(jīng)絡(luò)解為經(jīng)略,又別開生面將《傷寒論》的太陽膀胱經(jīng)當(dāng)作心陽來論,未免牽強(qiáng)附會,有失仲景之旨。
  尤注的魄力似遜于柯,在文字方面也不及柯氏的筆墨縱橫淋漓盡致。然而,尤氏得馬元一先生的真?zhèn),?gòu)思精辟,言簡而賅,對臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血榮衛(wèi)之理與正邪變化之機(jī),上逮《內(nèi)》、《難》,下歷百家,而極見功夫。他比柯氏更為扎實(shí),惜乎人之不識也。
  此外,如方有執(zhí)的《傷寒論條辯》、錢璜的《傷寒溯源集》,皆是知名之著,亦可加以涉覽。
   以上幾個專著讀后,可以再看一點(diǎn)綜合性的作"^,其中應(yīng)以日人月lI波元筒著的《傷寒論輯義》為理想。這是第三步。
  通過上述的三個步驟,而又能堅(jiān)持到底,對《傷寒論》這部經(jīng)典著作也就可以說學(xué)的差不多了。
   我講《傷寒論》已有二十多年的歷史了,但現(xiàn)在備起課來,還有可學(xué)的東西,還可發(fā)現(xiàn)自己在認(rèn)識上的錯誤,可見這本書的深度和廣度是難以蠡測的。為此,對于讀這本書的人來說,切不可淺嘗輒止,亦不可略有所獲,便沾沾自喜而停頓不前。
  歸納一下我以上所講的內(nèi)容:那就是學(xué)中醫(yī)先從學(xué)習(xí)經(jīng)典著作入手,不要怕難,要有一點(diǎn)精神;二是對于中醫(yī)學(xué)的原文和湯頭、藥性及歌訣,既要明其義而又要背其文。不背一點(diǎn)書,是沒有工夫可言的j三是變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí),從被動學(xué)習(xí)中解放出來,自學(xué)不是權(quán)宜之計(jì),而是要一生奉行;四是要樹立學(xué)用結(jié)合、學(xué)以致用的優(yōu)良學(xué)風(fēng)。這對中醫(yī)來說更為重要。
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