中醫(yī)傷科學(xué)教程:分類與辨證

3.1　分類

損傷是人們最常見的疾患之一、損傷是因外來暴力作用于人體，而使之受傷的總稱。它是由外界刺激突然作用于人體，引起組織器官在解剖或生理上的紊亂，且伴有局部及全身性反應(yīng)。輕者妨礙日常工作與生活，重者威脅生命。所以，對(duì)各種損傷疾病的防治，必須予以足夠的重視。損傷的含意相當(dāng)廣泛。根據(jù)歷代文獻(xiàn)的記載，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于損傷性疾病早有認(rèn)識(shí)，并且有了合理的分類方法。如唐代《外臺(tái)秘要》稱“此�。〒p傷)有兩種，一者外損，一者內(nèi)傷�！边@則論述十分明確，后世大多遵循此法，將損傷分為內(nèi)傷與外傷兩大類。

3.1.1 外傷

3.1.1.1 傷皮肉

外來暴力作用于人體，都是由表及里，皮肉首當(dāng)其沖，故皮肉最易受傷。臨床上根據(jù)受傷部位皮膚的完整性受到破壞與否，可分為創(chuàng)傷與挫傷兩種。

① 創(chuàng)傷

指暴力使皮膚破損而有創(chuàng)口流血，深部組織與體外環(huán)境發(fā)生接觸者。皮膚完整則外邪不易侵入，傷處不致污染�！�血證論．創(chuàng)血》指出：“人之所以衛(wèi)外者，全賴衛(wèi)氣�！薄靶l(wèi)氣……外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁，宅之有墻，外邪不得而入也。今既破其皮肉，是猶壁之有穴，墻之有竇，揖盜而招之入也”。因此，破皮的外傷（創(chuàng)傷)容易感染，所以，又稱開放性損傷。由于受傷方式及傷口深淺的不同，又可分為以下幾種：

• 擦傷　皮膚受到粗糙面擦過所致的淺層破損，傷面有擦痕及小出血點(diǎn)。
• 裂傷　受鈍力打擊所致的皮膚及皮下組織裂開，傷口邊緣不整齊。
• 割傷　為銳利器具切割所致，創(chuàng)口較整齊，常呈直線狀，深淺程度可不同，深部血管、神經(jīng)、肌腱可被割斷，出血較多。
• 刺傷　為尖細(xì)物刺入軟組織內(nèi)，傷口不大，但一般較深，深部重要器官可以受到損傷，致傷物也可以折斷于深部組織內(nèi)。
• 穿入傷　多為高速度的槍彈片所致，組織損傷面積一般較大，致傷物可留在體內(nèi)，并將污物帶入組織內(nèi)。
• 貫通傷　致傷情況與穿入傷相似，有出入兩個(gè)傷口，也可將污物帶入傷口內(nèi)。

② 挫傷

系指皮肉受傷而不破皮者。傷處疼痛，腫脹或青紫，皮下瘀血，壓痛顯著。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肌纖維破裂及深部血腫。但若暴力過大時(shí)，力的作用可由外及內(nèi)，同時(shí)并發(fā)內(nèi)部較重的損傷，但一般屬于閉合性損傷。除體表的筋肉組織損傷外，體腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，有可以分為開放性與閉合性，但體表傷口必須與體腔相通，始可稱為開放性損傷。若體腔仍保持其完整性者，不論其體表有無創(chuàng)口，均稱為閉合性損傷。

3.1.1.2 傷筋

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于扭挫、刺割以及勞損等原因而使肌肉、筋膜、肌腱、韌帶及軟骨、周圍神經(jīng)損傷，均屬于傷筋的范圍。傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利和疼痛。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上把傷筋分為筋斷、筋走、筋弛、筋強(qiáng)、筋攣、筋翻、筋挫等數(shù)種。但在臨床應(yīng)用上。大致可歸納為筋斷裂傷與筋不斷裂傷兩大類。

筋傷而未斷裂者，在早期出現(xiàn)筋扭、筋粗、筋翻等；在后期則出現(xiàn)筋強(qiáng)、筋縮、筋萎、筋結(jié)等。狹義的傷筋相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的扭捩?zhèn)�，一般是指關(guān)節(jié)附近的韌帶，因關(guān)節(jié)活動(dòng)超過了其正常范圍而引起的損傷，表現(xiàn)為韌帶纖維的部分?jǐn)嗔眩�伴有小血管破裂出血，臨床上有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、局部腫脹和皮膚青紫。肌肉或肌腱也可因外力過猛而使其纖維部分?jǐn)嗔�。其它如肌腱、腱鞘、滑囊、滑膜等非化膿性炎癥，亦屬傷筋的范疇。

筋傷斷裂者，一般是指韌帶、肌腱以及周圍神經(jīng)的斷裂和軟骨的破裂等。治療原則均以外傷科手術(shù)修補(bǔ)縫合為主。

3.1.1.3 傷骨

由于暴力而使骨骼受損者稱為傷骨。根據(jù)損傷程度，分為輕傷與重傷兩種。

• 輕傷　系指骨骼受到輕微的損傷，沒有斷碎，又沒有脫位，僅骨膜受到損傷，其它部分還是完整的。
• 重傷　系指骨或關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重的損傷。根據(jù)受傷的部位不同，可分為骨折與關(guān)節(jié)脫位兩種。

① 骨折　

古稱折骨。系指由于外力作用或其它因素破壞了骨骼的完整性和連續(xù)性者。根據(jù)受傷的嚴(yán)重程度，分為骨碎、骨斷、骨裂三種類型。

• 骨碎　指骨折傷后斷裂成多塊碎骨片者，臨床上稱為粉碎性骨折。
• 骨斷　指骨折傷后斷成二段或三段者，此型最多見。根據(jù)骨折斷的形狀，又有橫形骨折、斜形骨折，或螺旋骨折之分。
• 骨裂　指骨折處僅有部分裂縫，即骨的連續(xù)性未全部碎斷者，又稱為裂紋骨折。骨骺分離亦屬于骨折之一種。

除外傷性骨折外，骨折亦可發(fā)生在骨病的部位（如腫瘤、佝僂病、炎癥等)，外傷可僅僅是一種誘因，從種骨折稱為病理性骨折。

② 關(guān)節(jié)脫位　

古稱脫臼或脫骱。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上下骨之相合處有臼有杵，脫臼是指受傷后使杵骨位置改變而脫離其窠臼者。所以凡關(guān)節(jié)因受暴力影響，使組成關(guān)節(jié)各骨之間的關(guān)節(jié)面失去正常位置，出現(xiàn)疼痛、畸形和功能喪失者，即稱為關(guān)節(jié)脫位。

根據(jù)受傷后的脫位程度，可分為全脫位與半脫位兩種類型。

• 全脫位　指組成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面完全脫離者。
• 半脫位　指組成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面僅部分脫離原位者。

根據(jù)其病因，又可分為損傷性脫位、習(xí)慣性脫位、先天性脫位與病理性脫位四種類型。

3.1.2 內(nèi)傷

內(nèi)傷是指人體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)損傷。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)稱之為“內(nèi)損”。臨床上按其損傷的病理不同，可分為傷氣、傷血、傷臟腑三個(gè)類型。

3.1.2.1 傷氣

傷氣有氣閉、氣滯、氣虛、氣脫之分。氣閉者多因驟然損傷而使氣閉塞不通，以致不省人事。氣滯則多因損傷而致氣機(jī)不利，可有胸脅竄痛，呼吸牽掣作痛，心煩、氣急、咳嗽等癥狀。氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現(xiàn)功能不足和衰退現(xiàn)象，多見于慢性損傷或嚴(yán)重?fù)p傷的恢復(fù)期，或體質(zhì)虛弱和老年患者；常表現(xiàn)為疲倦乏力，呼吸氣短，聲音低微，自汗，脈細(xì)軟弱無力等。氣脫是氣虛最嚴(yán)重的表現(xiàn)，常發(fā)生于開放性損傷失血過多的病人，證見傷后突然昏迷，或醒后又昏迷等�！端貑枺�陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫�！贝藶閰^(qū)別傷血、傷氣的主要依據(jù)。單純的傷氣，以疼痛走竄及脹滿為特征。但是，內(nèi)傷的臨證上較多出現(xiàn)的是氣血兩傷，因?yàn)闅馀c血在人體內(nèi)有著不可分割的關(guān)系。古人把氣血的關(guān)系生動(dòng)地比喻為“氣為血帥”，故血隨氣而運(yùn)行；．血為氣守”，故氣得之而寧?kù)o。又指出損傷后氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。在某種情況下，可以是氣先傷而后及于血；而在另一種情況下，則是血先傷而后及于氣，故臨證較多見的氣血兩傷。

3.1.2.2 傷血

按古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，對(duì)損傷諸證都比較重視對(duì)“傷血”的討論。所以有“損傷一證，專從血論”之說。傷血又可分為瘀血與亡血兩種類型。

1. 瘀血　是傷后血逆妄行，血離經(jīng)脈之外，滯留體內(nèi)，而成為瘀血停止單純的血瘀多見于損傷局部出血所致，如急性損傷、慢性勞損或陳傷。它以痛有定處、腫脹瘀斑為特征。
2. 亡血　是傷后皮肉未破，而體內(nèi)血逆妄行，傷血自諸竅溢出于體外，則稱為亡血，或稱人失血。

3.1.2.3 傷臟腑

傷臟腑又稱為傷內(nèi)臟。凡因跌撲、墜墮、打擊、或金刃等受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，多次傷及體內(nèi)臟腑或骨折后斷端內(nèi)陷刺傷臟腑者，均屬危急之癥。

根據(jù)損傷發(fā)生的部位，可分為頭部?jī)?nèi)傷、胸脅部?jī)?nèi)傷、腹部?jī)?nèi)傷三種。一般頭部?jī)?nèi)傷較為嚴(yán)重，但尚需根據(jù)各部具體傷情正確判斷。

還可以根據(jù)受傷的過程及外力作用的性質(zhì)，分為急性損傷與慢性損傷（勞損)。

1. 急性損傷　系指由于驟然而來的暴力所引起的損傷。急性損傷一般病情急重，應(yīng)予以重視，及時(shí)檢查處理。
2. 慢性損傷（勞損)　是指由于勞逸失度或體位不正受積累性靜力引起的損傷。此種損傷有時(shí)病因不明確，易為人們所忽略。勞損病例常有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，一般病程較長(zhǎng)。

此外，還可以根據(jù)受傷時(shí)間長(zhǎng)短，分為新傷與陳傷二種。

1. 新傷　凡傷后時(shí)間未超過半個(gè)月者，無論傷情輕重，均屬新傷。
2. 陳傷　又稱宿傷，俗稱老傷。一般是指受傷時(shí)間超過半個(gè)月者。

還可以根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，分為輕傷與重傷兩種。一般地說，在外傷中傷皮肉病情較輕，傷筋骨較重，而以筋斷、骨折為最嚴(yán)重。在內(nèi)傷中，傷氣血病情較輕，傷臟腑較重，又以臟腑破裂出血為最嚴(yán)重。

總之，人是一個(gè)內(nèi)外統(tǒng)一的整體，就外傷而言，皮肉受損，筋骨亦會(huì)累及；反之，傷筋損骨，皮肉必然同病。因經(jīng)絡(luò)為運(yùn)行氣血的通道，經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”而且“五臟之道，皆出于經(jīng)隧以行血?dú)狻�，因此無論是傷氣血或傷臟腑，均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯；反之經(jīng)絡(luò)損傷，亦必然引起氣血、臟腑功能失調(diào)。同樣，外傷與內(nèi)傷也是密切相關(guān)的，臨床辯證施治，都應(yīng)該從整體出發(fā)，全面分析，才能取得較好的療效，這是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中醫(yī)傷科的特點(diǎn)之一。

3.2 辨證診斷

為了正確地認(rèn)識(shí)傷科疾病，為治療提供依據(jù)，運(yùn)用望、聞、問、切四診，結(jié)核實(shí)驗(yàn)室、放射科、病理科等檢查，將收集的病史、癥狀、體征和有關(guān)檢查資料作為依據(jù)，按辨證規(guī)律，進(jìn)行綜合分析，判斷屬何病癥，即謂辨證診斷。

3.2.1 問診

傷科問診，除按診斷學(xué)一般的原則和注意事項(xiàng)外，須重點(diǎn)詢問下列幾個(gè)方面。

3.2.1.1 一般情況

1. 性別、年齡　有些傷科疾病的發(fā)生與性別有關(guān)，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位多見于女性兒童。年齡與傷科疾病的診治關(guān)系尤為密切，如增生性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于４０歲以后，肱骨髁上骨折多見于兒童，股骨頸骨折多見于老年人。骨折的功能復(fù)位與恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，也隨年齡的不同而差異，故應(yīng)了解病人的性別和年齡。
2. 籍貫、住址　有些傷科疾病的發(fā)生與地區(qū)有關(guān)，且評(píng)定療效，必須長(zhǎng)期隨訪，故應(yīng)休息詢問病人的籍貫和聯(lián)系住址。
3. 職業(yè)、工種　為了更好的診斷和防治傷科疾病，應(yīng)該詢問病人的具體職業(yè)、工種和工作的情況，了解其工種與發(fā)病有無關(guān)系。如搬運(yùn)工人多患腰腿痛病，平時(shí)可采用寬腰帶加以保護(hù)，井下礦工多發(fā)生腰部勞損等，均應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施與制定合理的治療方案。

總之，詢問病人的性別與年齡、籍貫與住址、職業(yè)與工種等，有利對(duì)疾病的診治及療效的隨訪。

3.2.1.2 全身情況

1. 發(fā)病情況　應(yīng)詳細(xì)詢問病人的發(fā)病情況和變化的急緩。如由高處墜下或平地猝倒時(shí)，應(yīng)盡可能問清楚著地姿勢(shì)，肢體是屈曲位或伸直位，何處先著地；受重物壓砸或打擊時(shí)，須具體詢問重物的種類、形狀、重量、著力點(diǎn)在何部位，以估計(jì)暴力的大小、方向、性質(zhì)等。有些疾病外傷只是誘因。還有些疾病，病人誤認(rèn)為與外傷有關(guān)，其實(shí)與外傷沒多大關(guān)系。通過詢問病史，可以進(jìn)行鑒別。若患者肢體原來沒有癥狀，功能也很好，傷后立刻有明顯的癥狀，經(jīng)過休息或治療，癥狀逐漸減輕，這就可能是外傷性疾病。反之，則可能是非外傷性疾病。
2. 神志　對(duì)各種不同程度的意識(shí)障礙（包括表情淡漠、神志不清、昏迷等)，應(yīng)注意詢問其發(fā)生的時(shí)間及與各種癥狀之間的先后關(guān)系等。判斷是否屬于外傷性疾病所引起。如果是顱難忘損傷，還應(yīng)詢問是否伴有嘔吐及記憶力減退，有無中間清醒期或再度昏迷，以估計(jì)顱內(nèi)損傷的程度。
3. 寒熱　要詢問惡寒、發(fā)熱的程度和時(shí)間的關(guān)系。如系感染性疾病，則惡寒與發(fā)熱并見；顱腦損傷，可引起高熱；外傷性疾病，可由瘀阻經(jīng)絡(luò)而化熱，出現(xiàn)幾天的低熱，甚至積瘀蘊(yùn)生熱毒而成癰，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)；骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可有午后潮熱；惡性骨腫瘤，晚期可出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱。
4. 汗　通過詢問汗液的排泄情況，可以了解臟腑氣血、津液的情況。嚴(yán)重?fù)p傷或嚴(yán)重感染的病例，可出現(xiàn)四肢厥冷，汗出如油的危急現(xiàn)象；化膿性感染可出現(xiàn)大熱、大汗；結(jié)核性感染則出現(xiàn)潮熱、盜汗。
5. 飲食　應(yīng)查詢飲食的時(shí)間、食量、飲水情況及味覺等情況。對(duì)腹部損傷，應(yīng)詢問其發(fā)生于飽食后或空腹時(shí)的各種情況，以估計(jì)胃腸破裂后腹腔污染的程度。還應(yīng)詢問其是否有口渴，是否飲食及喜冷或熱飲，以估計(jì)津液消耗的情況。
6. 二便　對(duì)脊柱、骨盆、腹部損傷疾病，應(yīng)詢問其大小便的次數(shù)、量、顏色等。對(duì)尾骨骨折移位者，要詢問其大便是否困難，形狀有無改變等。

3.2.1.3 局部情況

傷科疾病最常見的癥狀是疼痛，活動(dòng)功能障礙，畸形和腫脹。在詢問病史時(shí)，應(yīng)耐心傾聽病人敘述其癥狀表現(xiàn)及其妨礙生活及工作的程度等。

1. 疼痛　要詢問疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間與發(fā)病的關(guān)系。下腰部椎間盤突出癥，疼痛自腰部沿股部后側(cè)放射到小腿至足部；髖關(guān)節(jié)痛則沿股內(nèi)側(cè)放散到膝部；骨折及韌帶急性損傷則有銳痛；化膿性感染則有跳痛；神經(jīng)受到刺激則有刺痛或燒灼樣疼痛；惡性骨腫瘤或兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核，常在夜踐疼痛顯著；勞損性疾病的疼痛，在休息時(shí)減輕，活動(dòng)時(shí)加重；增生性關(guān)節(jié)炎則與此相反；受過損傷的肢體由于感受風(fēng)寒濕邪，多在冬春季節(jié)或天氣變化時(shí)疼痛。只有詳細(xì)地詢問了解疼痛的特點(diǎn)，再結(jié)合各方面檢查結(jié)果的分析，對(duì)診斷才有比較正確的估計(jì)。
2. 活動(dòng)障礙　要詳細(xì)詢問活動(dòng)障礙的具體情況。一般來說，股骨頸嵌入性骨折，患者仍能跛行或騎自行車；有些單純的輕度腰椎壓縮性骨折，患者仍能坐立或行走。對(duì)這樣的病例，應(yīng)特別注意詢問其受傷的現(xiàn)場(chǎng)情況，從而了解其受傷機(jī)制，并認(rèn)真地檢查，才不致漏診。對(duì)合并有脊髓或周圍神經(jīng)損傷的脊髓骨折、脫位患者，要詢問癱瘓癥狀是出現(xiàn)在受傷當(dāng)時(shí)，或出現(xiàn)于經(jīng)過搬動(dòng)及處理之后，以便于判斷造成這種合并癥的真正原因級(jí)時(shí)間。
3. 畸形　肢體畸形多由骨關(guān)節(jié)的破壞、移位元、增生或筋肉組織的癱瘓、攣縮所致詳細(xì)詢問畸形發(fā)生的時(shí)間及演變過程。
4. 腫脹　須詢問腫脹出現(xiàn)的時(shí)間。感染性疾病是先有腫后有痛；外傷性疾病則是先有疼痛后有腫脹。如系增生的腫物，更須詢問是先有腫物，或先有疼痛，腫物增長(zhǎng)速度如何。

3.2.1.4 其它情況

1. 過去史　過去的健康狀況與現(xiàn)在的疾病常有密切的關(guān)系，故應(yīng)從出生起詳加追詢。按發(fā)病的年月順序，記錄主要的病情經(jīng)過，當(dāng)時(shí)的診斷治療，有無合并癥或后遺癥。特別是外傷和骨關(guān)節(jié)疾病的病史，更詳細(xì)詢問。例如，對(duì)先天性斜頸、新生兒的臂叢神經(jīng)損傷，要了解有無難產(chǎn)或產(chǎn)傷史。對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，要了解有無肺結(jié)核史。
2. 個(gè)人史　應(yīng)詢問患者所從事的職業(yè)或工種的年限，勞動(dòng)的性質(zhì)、條件及勞動(dòng)時(shí)的體位，患者病后的思想情況、要求以及精神狀態(tài)等。對(duì)婦女要注意詢問其月經(jīng)、妊娠、哺乳等情況。
3. 家族史　主要詢問患者家族內(nèi)的成員，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年齡及健康情況。對(duì)于死亡者，則應(yīng)追詢其死亡原因、年齡，以及有無可能影響后代的疾病。這對(duì)骨腫瘤、先天性畸形的診斷，尤有參考價(jià)值。

3.2.2 臨床檢查

臨床檢查是診斷傷科疾病最基本的手段，是發(fā)現(xiàn)病人客觀體征以判斷其病變的有無或部位、性質(zhì)的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再進(jìn)行；但對(duì)急癥可以一面了解病史，一面進(jìn)行檢查。對(duì)病情復(fù)雜或診斷困難者，還要定期反復(fù)檢查。檢查時(shí)要與健肢正常的解剖和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行對(duì)比。應(yīng)從病變以外的區(qū)域開始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，讓病人理解檢查動(dòng)作，對(duì)小兒更應(yīng)如此。

3.2.2.1 一般檢查

3.2.2.1.1 望診

傷科望診，應(yīng)借助于視力或觸摸，側(cè)重注意觀察患者站立或坐位的姿勢(shì)、步態(tài)與肢體長(zhǎng)短、形態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚色澤，有無潰瘍、瘢痕、壞死、竇道、屢管或靜脈曲張，肌肉萎縮、松弛、痙攣、或震顫，創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度以及有無活動(dòng)性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的征象應(yīng)予記錄。

3.2.2.1.2 摸診

（１)切診　亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無、脈位的高低、搏動(dòng)的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、大小等方面來觀察。脈浮主表，脈沉主里，脈弦主痛。故體表受傷，傷勢(shì)較輕，可有俘弦之脈；內(nèi)臟損傷，傷勢(shì)較重，可出現(xiàn)沉弦之脈；一時(shí)疼痛，偶可出現(xiàn)結(jié)代之脈，隨著痛止脈律可恢復(fù)正常；脈數(shù)主熱，正邪俱盛則脈洪大；正邪俱慮則脈細(xì)微；故骨關(guān)節(jié)急性化膿性（炎疾)感染、創(chuàng)傷血瘀化熱，熱毒熾盛，而正氣亦盛之癥，脈多數(shù)而洪大；若骨關(guān)節(jié)結(jié)核陰虛內(nèi)熱之癥，脈多數(shù)而微細(xì)；大出血患者可見芤脈；創(chuàng)傷性休克可出現(xiàn)脈微欲絕的危象；損傷肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)脈搏微弱或消失，是動(dòng)脈受壓或損傷的征象。損傷性疾病常見的脈象有下列幾種：

• 浮脈　輕取應(yīng)指，重按之后反覺其搏動(dòng)力量稍減而不空，舉之泛泛而有余。新傷瘀腫疼痛者多見，亦見于休克或虛脫之癥。
• 沉脈　輕按不應(yīng)指，重按覺有搏動(dòng)。多見于內(nèi)傷其血，腰及脊柱損傷后期，或見于因損傷所致肝腎精氣不足的久病患者。
• 遲脈　脈搏緩慢，呼吸１次脈跳不足４次。多見于損傷后期瘀血凝滯，氣血未充，復(fù)為寒邪所感等癥。
• 數(shù)脈　脈搏快，呼吸１次脈跳在６次以上。數(shù)而有力，多為實(shí)熱；數(shù)而無力者，多屬血虛或失血過多；損傷感染或新傷發(fā)熱時(shí)亦見數(shù)脈。
• 細(xì)脈　脈細(xì)如線，應(yīng)指顯然，按之無力。多見于嚴(yán)重?fù)p傷出血之病人，久病體虛、氣血不足者亦可出現(xiàn)細(xì)脈。
• 洪脈　脈動(dòng)有力，脈體寬大，如波濤洶涌，來盛去弱。一般表示邪毒內(nèi)侵，經(jīng)絡(luò)熱盛或多見于傷后血瘀生熱之癥。
• 弦脈　脈形直長(zhǎng)，如按琴弦，主諸痛。常見于損傷引起的劇烈疼痛，如胸脅部損傷；弦而有力者稱為緊脈，多見于外感寒勝之腰背痛等癥。
• 芤脈　脈形浮大而中空，重按無力。多見于創(chuàng)傷出血過多者，為血虛不能固氣，亦為休克脈象之一。
• 滑脈　指脈搏往來流利，如珠走盤，應(yīng)指圓滑。多見于胸部挫傷血實(shí)氣壅時(shí)及婦女妊娠期。
• 澀脈　指脈形不流利，細(xì)而遲緩，往來艱澀，如輕刀刮竹。血虧津少不能濡潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀的陳傷多見此脈。

（２)捫診　即觸診。通過對(duì)損傷局部的認(rèn)真觸摸，可以查明損傷部位的形態(tài)、硬度、溫度等有無改變，藉以了解腫脹、畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度，患肢的功能狀況等，從而判斷傷情。觸摸的方法，要由輕漸重，由淺而深，沿著肌間隙才能觸摸清楚骨骼、在捫診檢查時(shí)應(yīng)該注意下列幾個(gè)方面：

• 觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)　能了解傷肢遠(yuǎn)端有無血運(yùn)障礙，對(duì)于骨折、脫位合并動(dòng)脈損傷有重要意義，是檢查與治療骨關(guān)節(jié)損傷必不可少的步驟。通常觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)的部位有：肘前部摸肱動(dòng)脈，手腕部觸橈動(dòng)脈，國(guó)窩部捫國(guó)動(dòng)脈，足踝前部測(cè)足背動(dòng)脈，內(nèi)踝后方切脛后動(dòng)脈。還可以用手指按壓指（趾)甲，觀察肢體末端的血運(yùn)情況。
• 觸摸皮膚溫度　局部皮膚溫度高者，多表示急性損傷后瘀腫嚴(yán)重或有急性炎癥。局部溫度不高或發(fā)涼者多為陳舊性損傷或慢性勞損所致。傷肢遠(yuǎn)端疼痛、冰冷、脈搏消失、皮膚蒼白或紫紺是回圈障礙的表現(xiàn)。
• 觸摸壓痛點(diǎn)　首先要應(yīng)用解剖學(xué)的知識(shí)，將傷肢體表可觸及到的骨凸、凹陷、筋肉等與健肢作對(duì)比，邊觸摸邊思考。尋找壓痛點(diǎn)，區(qū)分疼痛的輕重、深淺，過敏或遲鈍，局限或廣泛，有無放射疼及其部位，以鑒別損傷的性質(zhì)與種類。長(zhǎng)骨干完全骨折時(shí)，傷處多有環(huán)狀壓痛，沿骨干縱軸擠壓與叩擊時(shí)，可出現(xiàn)骨折處疼痛；骨盆及肋骨骨折時(shí)，從前后或左右擠壓骨盆或胸廓，可引起骨折處疼痛；壓痛部位較深、范圍較小、呈銳痛或刺痛，則表示筋的撕裂或骨質(zhì)損傷；壓痛部位淺、范圍大、程度輕，則表示筋肉的慢性損傷；壓痛深并向肢體遠(yuǎn)端放射者，多系神經(jīng)根受壓（如椎間盤突出癥等)。
• 觸摸畸形　檢查時(shí)應(yīng)注意局部有無高凸、凹陷、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形改變，并結(jié)合觸摸骨性標(biāo)志有無異常�？梢詭椭�判斷有無骨折、脫位。如肘關(guān)節(jié)后脫位。肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴三個(gè)骨突標(biāo)志發(fā)生異常改變。骨折后，可摸到移位的斷端高凸活成角等畸形。
• 觸摸局部腫脹與包塊　皮膚顏色、溫度正常，或有皮下出血，按之即起或按之腫硬，多系損骨傷筋后內(nèi)出血及組織反應(yīng)性水腫所引起，常見于骨折、傷筋早期，為氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞；溫度正常，皮色正�；虬l(fā)紫，按之不即起，或傷肢下墜過久，按之有硬韌感，多系長(zhǎng)期臥床或骨折固定后，筋肉組織彈性減弱，肌力減退，血液回流受到影響所致，為氣血不能通達(dá)于四肢，氣虛血滯，常見于骨折恢復(fù)期的功能鍛煉過程中。若觸及包塊，應(yīng)了解其部位、大小、形狀、硬度及與周圍組織器官的關(guān)系，還應(yīng)注意腫塊的邊界是否清楚，推之能否移動(dòng)等。如腱鞘囊腫，包塊多呈圓形，邊界清楚，推之可動(dòng)、質(zhì)軟。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎時(shí)，在脛骨結(jié)節(jié)處觸及一質(zhì)地堅(jiān)硬、形狀不一的明顯凸起，且有推之不動(dòng)的壓痛。在觸摸時(shí)用力應(yīng)輕柔，以免增加病人疼痛。對(duì)腫瘤不要過多的擠壓，防治瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。觸摸時(shí)還應(yīng)區(qū)別腫塊的解剖層次，是在骨骼還是在肌腱、肌肉等組織中。

3.2.2.1.3 運(yùn)動(dòng)檢查　

首先要熟悉正常關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及活動(dòng)幅度，以了解其運(yùn)動(dòng)是否正常。例如球窩關(guān)節(jié)可主動(dòng)進(jìn)行屈伸、內(nèi)收外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；屈戌關(guān)節(jié)僅可做屈伸活動(dòng)。如果一個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度不足，或某一運(yùn)動(dòng)方向的活動(dòng)幅度超過了正常范圍，均應(yīng)視為異常。在肢體沒有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)活動(dòng)稱為假關(guān)節(jié)活動(dòng)，這是骨折的主要特征。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，一般是被動(dòng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時(shí)應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時(shí)，一般是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時(shí)應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時(shí)，一般先做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)比其運(yùn)動(dòng)范圍相差度數(shù)，藉以區(qū)別是關(guān)節(jié)本身病變引起或神經(jīng)肌肉麻痹所致。如關(guān)節(jié)僵直時(shí)，主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙；周圍神經(jīng)損傷時(shí)，或疾病引起肌肉癱瘓者，不能做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般良好。

3.2.2.1.4 聞診　

在傷科臨床檢查中，要特別注意在觸摸與運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)有無響音的出現(xiàn)。當(dāng)擺動(dòng)或觸摸骨折的肢體時(shí)，兩斷端相互摩擦發(fā)出的聲音（或摩擦感)，稱骨擦音（感)，但檢查者不宜主動(dòng)去尋找骨擦音，以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關(guān)節(jié)或肌腱在活動(dòng)時(shí)，可觸到摩擦感或聽到彈響聲；膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體引起的彈響，多為較清脆的響聲，關(guān)節(jié)軟骨面不光滑時(shí)的摩擦響聲則如碾米樣；狹窄性腱鞘炎在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可觸到捻發(fā)感，關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動(dòng)也能產(chǎn)生彈響；正常關(guān)節(jié)可有生理性彈響，但無癥狀，臨床上宜加細(xì)辨。

3.2.2.1.5 感覺檢查　

檢查觸覺用一小條棉花在皮膚上輕劃，應(yīng)注意失去觸覺區(qū)的部位與范圍；檢查痛覺用銳針輕刺，注意痛覺改變區(qū)的部位；檢查溫覺用小瓶或試管分別盛十?dāng)z氏度或四十五攝氏度的水進(jìn)行。檢查時(shí)應(yīng)由上而下，從一側(cè)到另一側(cè)，從失去知覺區(qū)移向正常區(qū)。根據(jù)感覺障礙區(qū)域，判斷神經(jīng)損傷的情況。

3.2.2.1.6 測(cè)量

用軟尺和量角器測(cè)量肢體的周徑、長(zhǎng)短和關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)，要與健側(cè)對(duì)比檢查，準(zhǔn)確的測(cè)量對(duì)診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長(zhǎng)短、腫脹及萎縮的程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，對(duì)確定治療方案和檢查治療效果均有重要價(jià)值。

（１)角度　關(guān)節(jié)的功能可用量角器測(cè)定，先將量角器的軸對(duì)準(zhǔn)關(guān)節(jié)中心，量角器的兩臂緊貼肢體并對(duì)準(zhǔn)肢體的軸線，然后記載量角器所示的角度（沒有量角器時(shí)，也可借目測(cè)記錄)，關(guān)于健肢的相應(yīng)關(guān)節(jié)比較。常用方法有兩種：

【鄰肢夾角法】　以兩個(gè)相鄰肢段所構(gòu)成的夾角計(jì)算，例如肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)為一百八十度，屈曲時(shí)可成四十度，則該關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為一百八十度減去四十度等于一百四十度。中立位０度法　即先確定每一個(gè)關(guān)節(jié)的中立位為０度，中立位一般相當(dāng)于休息位，例如肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)中立位為０度，完全屈曲時(shí)則可成為一百四十度。對(duì)一易精確測(cè)量角度的部位，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)也可用長(zhǎng)度測(cè)量，以記錄其相對(duì)的移動(dòng)范圍。例如，對(duì)頸椎的前屈可測(cè)量下頦與胸骨柄的距離，側(cè)屈時(shí)測(cè)量耳垂與肩峰的距離；腰部前屈時(shí)測(cè)量下垂的中指尖端與地面的距離等。

（２)長(zhǎng)度　先將兩側(cè)肢體放在對(duì)稱位置上，在骨凸處作一記號(hào)，用軟尺作量側(cè)肢體對(duì)比測(cè)量。

• 上肢長(zhǎng)　肩峰至橈骨莖突部或中指尖。
• 上臂長(zhǎng)　肩峰至肱骨外上髁處。
• 前臂長(zhǎng)　肱骨外上髁至橈骨莖突部。
• 下肢長(zhǎng)　髂前上棘至足內(nèi)踝尖，或股骨大粗隆至外踝尖。
• 大腿長(zhǎng)　髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。
• 小腿長(zhǎng)　膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝尖。

（３)周徑　取兩肢體相對(duì)應(yīng)的同一水準(zhǔn)測(cè)量，測(cè)量腫脹時(shí)取最腫處，大腿周徑可在髕骨上十到十五厘米處測(cè)量；小腿在最粗處測(cè)量即可。也可用雙手對(duì)稱合抱肢體，觀察雙拇指指尖的距離而測(cè)定之。

3.2.2 各部檢查要點(diǎn)

3.2.2.1 頭部

注意有無傷口、血腫、壓痛或凹陷，并記錄其大小范圍；五官有無溢血、溢液的情況；瞳孔是否對(duì)稱、縮小或散大；語言對(duì)答、視覺、聽覺、嗅覺是否正常；鼻骨、顴骨及上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音；下頜骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位，常可引起咬合困難。外耳道流血水，常提示顱后凹骨折。創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的神志昏迷、血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深，則提示嚴(yán)重的顱腦損傷。兩側(cè)瞳孔不等，散大與固定，則表示病危的征象。

3.2.2.2 胸部　

應(yīng)觀察呼吸情況，注意胸部有無畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區(qū)。肋骨骨折早期，x線拍片不一定能顯示骨折征象，故應(yīng)仔細(xì)檢查胸壁，其間接壓痛更有臨床診斷意義。

3.2.2.3 腹部

應(yīng)檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、程度；腸鳴音是否存在，有無亢進(jìn)或減弱；肝濁音界有無縮小或消失；有無腫物，腫物之大、部位、硬度，可否移動(dòng)，邊緣是否清楚。胸部損傷出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物時(shí)，是上消化道　創(chuàng)傷的重要證據(jù)。疑有內(nèi)臟破裂或穿孔時(shí)可做腹腔穿刺，檢查有無積血或積液。

3.2.2.4 上肢

3.2.2.4.1 肩部

【望診】　借助于視力或觸摸，來觀察兩肩的外形是否對(duì)稱，有無畸形或肌肉萎縮。正常鎖骨的外下方是凹陷的，腫脹時(shí)則該處膨隆。肩關(guān)節(jié)正常時(shí)，直尺兩端不能同時(shí)接觸到肩峰和肱骨外上髁，若三角肌癱瘓或肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)則出現(xiàn)方肩畸形，直尺兩端可同時(shí)接觸到肩峰和肱骨外上髁，稱為直尺試驗(yàn)陽性。

【觸診】　首先是尋找壓痛點(diǎn)，肱二頭肌長(zhǎng)疼頭腱鞘炎，壓痛點(diǎn)位于其肌腱通過的肱骨結(jié)節(jié)間溝處；三角肌纖維退變，壓痛點(diǎn)位于三角肌的前后緣，有時(shí)此其彼伏出現(xiàn)多個(gè)壓痛點(diǎn)；岡上肌肌腱損傷，壓痛點(diǎn)常位于該肌肘附著的肱骨大結(jié)節(jié)處；三角肌下滑囊炎，壓痛比較廣泛，位于三角肌區(qū)。肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛及隆起、肩峰下陷，檢查者用一手按壓鎖骨外端，另手自肘部向上托起其上臂，若畸形消失，即說明肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　關(guān)節(jié)的活動(dòng)包括肩肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨與胸廓壁之間的活動(dòng)性連接四個(gè)部分，只要其中任何一個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生損傷或疾病，就會(huì)影響整個(gè)肩部活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)有前屈、后伸，軟收、外展，上舉和內(nèi)旋、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)。正常外展時(shí)，上肢可由軀干旁直舉（平肩后并外旋)過頭。這個(gè)動(dòng)作包括肩肱關(guān)節(jié)和肩胛骨與胸廓壁之間的活動(dòng)，故在檢查肩肱關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)時(shí)，應(yīng)固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩關(guān)節(jié)外展六十度到一百二十度范圍內(nèi)時(shí)，因上肌肌腱完全斷裂者，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展三十度到六十度時(shí)，三角肌雖用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力向上抬舉肩越高聳，此時(shí)，如果幫助患者外展到這個(gè)范圍以上，三角肌便能單獨(dú)完成其余的外展幅度。

正常內(nèi)收時(shí)，手能摸到對(duì)側(cè)肩部，同時(shí)肘部能貼緊胸壁。當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，上述動(dòng)作不能同時(shí)完成或僅能完成其中一項(xiàng)，稱為搭肩試驗(yàn)陽性。

檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時(shí)，應(yīng)先將患者上臂緊貼軀干側(cè)面，屈肘九十度位才能進(jìn)行觀察。肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí)，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均受限制，其中以外展、外旋及后伸動(dòng)作受限最明顯，并引起疼痛，但在限度以內(nèi)的活動(dòng)則不痛。肩關(guān)節(jié)化膿性、類分濕性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時(shí)，各方向的活動(dòng)亦明顯受限制且疼痛。

3.2.2.4.2 肘部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解肘關(guān)節(jié)的情況。肘關(guān)節(jié)后脫位及伸直型肱骨髁上骨折時(shí)，肘部呈靴樣畸形。正常的肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)在一條直線上，稱肘直線；屈肘九十度時(shí)，此三點(diǎn)則形成一等腰三角形，稱為肘三角。這種解剖關(guān)系在肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)發(fā)生異常，肱骨髁上骨折時(shí)則不變。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，前臂與上臂的縱軸呈５度到十五度的外翻角（女性一般較大)，稱為攜帶角，此角增大稱為肘外翻，反向則稱為肘內(nèi)翻。肘關(guān)節(jié)積液或積血時(shí)，屈肘觀察后方，可見肱三頭肌腱兩側(cè)脹滿，嚴(yán)重腫脹則呈梭形，肱橈關(guān)節(jié)部位的凹陷消失。

【觸診】　肘部勞損的壓痛點(diǎn)，常在肱骨內(nèi)、外上髁部。前臂尺骨脊在背側(cè)皮下可摸到其全長(zhǎng)，若有壓痛或異常突起，常表示有病變。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　肱尺關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為屈伸，上、下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為旋前旋后（又稱內(nèi)旋外旋活動(dòng))，肱橈關(guān)節(jié)則執(zhí)業(yè)藥師同時(shí)參與屈伸和旋轉(zhuǎn)。肘關(guān)節(jié)的功能位置是屈肘九十度、旋中位。檢查關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸直活動(dòng)，應(yīng)采取肩外展或高舉位觀察。主動(dòng)屈曲活動(dòng)，應(yīng)在上肢下垂位置進(jìn)行觀察。若抗力伸肘、被動(dòng)屈肘時(shí)，肘后部疼痛，可推知是該關(guān)節(jié)伸側(cè)的病變；若抗力屈肘、被動(dòng)伸肘時(shí)，肘前部疼痛，可推知是肘關(guān)節(jié)屈側(cè)的病變。肘關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明顯障礙。在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，應(yīng)沒有側(cè)方收展活動(dòng)，如有，則說明關(guān)節(jié)側(cè)方韌帶松弛或斷裂。

檢查前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)采取肘關(guān)節(jié)屈曲九十度位觀察，可讓病人兩手各握一小棍棒，同時(shí)作前臂旋轉(zhuǎn)加以對(duì)比。上、下尺橈關(guān)節(jié)任何一端有病變，橈、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)障礙。若被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前臂，在正常時(shí)橈骨頭處亦可捫到轉(zhuǎn)動(dòng)；當(dāng)橈個(gè)骨骨折不連時(shí)，不能捫在橈骨小頭的轉(zhuǎn)動(dòng)；但橈骨小頭脫位時(shí)，則可捫到突出而轉(zhuǎn)動(dòng)的橈骨小頭半脫位時(shí)，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

3.2.2.4.3 腕、手部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解腕手部的情況。手掌皮膚厚，其下有纖維組織與深筋膜相連，缺乏活動(dòng)性或彈性；手背部皮膚松弛薄弱，活動(dòng)性和彈性較大。手部感染或外傷腫脹時(shí)，背側(cè)比掌側(cè)明顯。伸直型橈骨下端骨折，骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)移位時(shí)，腕及手部呈餐叉樣畸形；劈裂型骨折嚴(yán)重移位時(shí)，腕掌背側(cè)徑增大呈槍上刺刀狀畸形；腱鞘囊腫，常在腕關(guān)節(jié)背側(cè)或屈指腱上出現(xiàn)圓形、邊緣清楚的腫物；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，早期掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期呈典型的尺偏屈曲畸形；缺血性肌攣縮的典型畸形是掌指關(guān)節(jié)過伸，而指間關(guān)節(jié)屈曲，極度屈腕時(shí)手指可以伸直些，伸腕時(shí)則手指又屈曲。

【觸診】　腕、手部筋肉組織較薄，尋找出壓痛點(diǎn)，對(duì)確定病灶部位有重要意義。腕舟骨骨折時(shí)，陽溪穴處有壓痛；伸拇短肌和外展拇長(zhǎng)肌腱鞘炎時(shí)，橈骨莖突部有壓痛；掌、指骨骨折時(shí)，則有局部壓痛和縱軸擠壓痛。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　正常腕關(guān)節(jié)可作背伸、掌屈、橈傾、尺偏及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，各掌指關(guān)節(jié)可作屈伸、收展活動(dòng)，各指間關(guān)節(jié)可作屈、伸活動(dòng)，拇指還可作對(duì)掌活動(dòng)。手的休息姿勢(shì)，是腕關(guān)節(jié)輕度背伸約十五度、拇指靠近食指旁邊、２到５指的屈曲度逐漸增大，而諸指呈放射狀指向舟骨。手的功能位置是腕背伸約三十度、尺偏約十度，拇指在外對(duì)掌屈曲位，其余四指屈曲。

測(cè)量?jī)赏箨P(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，可將兩手手指及兩掌相貼，兩腕充分背伸而對(duì)比之，然后再使兩手手背貼近，兩腕部充分掌屈而對(duì)比之，如果一側(cè)運(yùn)動(dòng)受限制即可明顯測(cè)出。

橈骨莖突部腱鞘炎，可見拇指外展、背伸受限，若將其拇指握于掌心，就引起橈骨莖突部疼痛，再作尺偏活動(dòng)則疼痛加重，稱為握拳尺偏試驗(yàn)陽性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時(shí)，手指屈伸可發(fā)生彈跳樣動(dòng)作，屈曲后不能主動(dòng)伸直，或伸直后又不能主動(dòng)屈曲稱為彈響指或扳級(jí)指。

3.2.2.4.4 肌腱損傷

1. 指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱的功能，分別是屈指和屈拇的末節(jié)，發(fā)生斷裂時(shí)末節(jié)不能屈曲；指淺屈肌和拇短屈肌的功能，分別是屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)和拇指的近節(jié)，由于其功能可分別由指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌所代替，故發(fā)生斷裂時(shí)，手指屈曲動(dòng)作可仍然存在。
2. 拇長(zhǎng)伸肌主要伸拇指末節(jié)，伸拇短肌伸拇指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時(shí)，除食指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時(shí)，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處，其余相應(yīng)關(guān)節(jié)的背伸功能喪失。骨間肌和蚓狀肌屈掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，當(dāng)此二肌癱瘓時(shí)，可引起掌指關(guān)節(jié)伸和指間關(guān)節(jié)屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節(jié)，則末節(jié)彎曲形成錘狀指畸形。

3.2.2.5 下肢

3.2.2.5.1 髖部

【望診】　借助于視力或觸摸，來了解髖部情況。股骨上端骨折典型移位者，同側(cè)下肢呈外旋、短縮畸形。髖關(guān)節(jié)后脫位者，肢體多呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形；髖關(guān)節(jié)前脫位，則下肢呈外展，外旋畸形。髖關(guān)節(jié)感染，下肢常攣縮在半屈伸位；先天性髖關(guān)節(jié)脫位，則臀部向后凸，腰部代償性前凸。若傷肢短縮，可作下肢長(zhǎng)度對(duì)比檢查。方法是讓病人仰臥，兩髖膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，兩足并齊平放床面。如雙膝出現(xiàn)高低差即為陽性，多見于髖關(guān)節(jié)后脫位或股、脛骨的短縮。若病人尚能步行，應(yīng)注意其步態(tài)和負(fù)重能力，是否需用扶拐，兩側(cè)髖骨、臀皺襞是否同一高度，有無肌萎縮，并做髖關(guān)節(jié)承重功能試驗(yàn)。以檢查右髖為例，囑病人抬起左下肢，若能單獨(dú)用右下肢站立同時(shí)左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性；若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽性。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頸骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時(shí)，此試驗(yàn)均為陽性。

【觸診】　髖關(guān)節(jié)感染、股骨頸骨折，早期的壓痛點(diǎn)多位于腹股溝韌帶中點(diǎn)的外下方一橫指處；股骨粗隆間骨折的壓痛點(diǎn)則位于大粗隆處；若在下肢伸直給足跟部加壓或叩擊，髖關(guān)節(jié)部即出現(xiàn)疼痛。髖關(guān)節(jié)變（感染、骨折、脫位等)引起的下肢縮短，可觸摸到大粗隆向上移位。常用下列方法測(cè)量：

• 將髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)的中心連一直線，正常時(shí)股骨大粗隆的頂點(diǎn)不高于此線；若大粗隆上移，則超過此線。
• 將兩側(cè)股骨大粗隆與髂前上棘的連線向腹部延長(zhǎng)，正常交點(diǎn)應(yīng)在臍上中線，若一側(cè)大粗隆上移時(shí)，則交點(diǎn)在臍下的對(duì)側(cè)腹面。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　正常髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)包括內(nèi)旋和外旋、內(nèi)收和外展、屈曲和伸展等。

1. 內(nèi)旋和外旋�、賳蝹�(cè)測(cè)量法：病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用手握住傷側(cè)下肢使之向內(nèi)、向外旋動(dòng)。若髖關(guān)節(jié)攣縮不能伸直時(shí)，可將髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲九十度，把小腿當(dāng)作杠桿，而將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋。②雙側(cè)同時(shí)測(cè)量法：囑病人仰臥，同時(shí)屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，兩足跟并列不動(dòng)，兩膝盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外旋度；然后兩膝并攏，兩足盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋度。關(guān)節(jié)感染、骨折，股骨頭骨骺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾患時(shí)，內(nèi)旋與外旋均受限制并疼痛；而先天性、陳舊性的髖關(guān)節(jié)后脫位，則可發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋范圍增大而外旋活動(dòng)受限制。
2. 內(nèi)收和外展�、賳蝹�(cè)測(cè)量法：病人取仰臥位，術(shù)者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、內(nèi)收，并記錄其度數(shù)。②雙側(cè)同時(shí)測(cè)量法；囑病人仰臥，兩下肢平伸，檢查者用雙手分別托握兩足跟，將兩腿盡量盡量交叉，觀察兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收度；兩將兩腿盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外展度。髖關(guān)節(jié)后脫位、髖內(nèi)翻及炎癥疾病時(shí)，均有外展受限；髂脛束攣縮時(shí)，則有髖內(nèi)收受限。
3. 屈曲和伸展　病人取仰臥位，將一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)極度屈曲，使腰部平貼床面，另一側(cè)大腿也能完全貼床屬正常；若另側(cè)大腿離開床面，或強(qiáng)令該大腿貼床，但腰部卻挺起以代償，則說明髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮畸形。病人取俯臥位，檢查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時(shí)，則后伸受限，甚至不能完全俯臥。
4. 望遠(yuǎn)鏡征：病人仰臥，檢查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨縱軸上下推拉，如髖關(guān)節(jié)脫位，則有過多的上下活動(dòng)移位感。

3.2.2.5.2 膝部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解膝部情況。下肢正常生理軸線，是髂前上棘與第１趾蹼間連線通過髕骨內(nèi)緣，兩膝及內(nèi)踝部同時(shí)并攏。膝內(nèi)翻時(shí)，兩踝并攏而雙膝分開（o型腿)；膝外翻時(shí)，則雙膝并攏而兩踝分開（x型腿)。測(cè)量分開的距離可判斷畸形的程度。正常膝關(guān)節(jié)能輕度超伸，若過度超伸即稱為膝過伸（膝反張)。此外，還要了解步行姿勢(shì)，股四頭肌癱瘓時(shí)，病人用手將傷側(cè)大腿向后壓，以伸直膝關(guān)節(jié)而行走。膝內(nèi)翻、外翻及過伸畸形，常由佝僂病、小兒麻痹后遺癥引起。

【觸診】　觸摸關(guān)節(jié)內(nèi)、外有無腫脹或腫物。慢性滑膜炎（包括結(jié)核性滑膜炎)時(shí)，觸之有柔韌、肥厚感，可將兩側(cè)對(duì)比。股骨下端及脛骨上端的腫瘤（骨肉瘤或巨細(xì)胞瘤)，觸之則有堅(jiān)硬感而且推之不能移動(dòng)。關(guān)節(jié)內(nèi)積液的腫脹則有波動(dòng)感，用一手壓迫髕骨上囊將液體及入關(guān)節(jié)腔，以另一手的手指反復(fù)的壓迫髕骨，可感覺髕骨有漂浮現(xiàn)象，即稱為浮髕試驗(yàn)陽性。髕前滑液囊的積液與關(guān)節(jié)腔不相通，故無浮髕現(xiàn)象。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等均可找到相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。

【運(yùn)動(dòng)檢查】

1. 側(cè)向運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)　膝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)是屈伸。在伸直位，膝關(guān)節(jié)不能做側(cè)向內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)；內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，可有被動(dòng)的外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。
2. 抽屜試驗(yàn)（又稱推拉試驗(yàn))囑病人屈膝九十度，足平放床上，檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時(shí)用雙手握住小腿上端作前后推拉，正�？捎休p度（在0.5厘米左右)的前后活動(dòng)；若向前活動(dòng)度過大與疼痛，則說明前十字韌帶斷裂或松弛；向后活動(dòng)度過大與疼痛，則提示后十字韌帶斷裂或松弛。
3. 回旋擠壓試驗(yàn)　檢查右膝外側(cè)半月板損傷時(shí)，檢查者立于患者右側(cè)，用右手握住右足，左手放在右膝部以穩(wěn)定大腿和感觸異常音響或跳動(dòng)，先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直過程中有無彈響及疼痛；檢查內(nèi)側(cè)半月板損傷時(shí)，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后內(nèi)收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷，聲音大而伴有跳動(dòng)者多為盤狀半月板。

3.2.2.5.3 踝、足部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解足踝部的情況。先讓病人赤足行走，觀察其步態(tài)，并在負(fù)重情況下觀察其外形與站立姿勢(shì)。常見的足部畸形有下列數(shù)種：

1. 扁平足　正常時(shí)，站立后足弓下方可插入一個(gè)手指；輕度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部著地；較重的扁平足則足內(nèi)緣著地，舟狀骨明顯向內(nèi)隆起甚至接觸地面，足呈外翻外展姿態(tài)。檢查其鞋底則內(nèi)側(cè)磨損較多。柔軟性的扁平足，在不負(fù)重的情況下足弓外形尚正常，但站立時(shí)足弓即塌陷；痙攣性扁平足則活動(dòng)受限，在不負(fù)重情況下亦有明顯畸形。
2. 馬蹄足　在站立時(shí)僅能前足掌著地，跟腱有攣縮；日久則前足掌增大且有胼胝，足后跟部顯小。
3. 內(nèi)翻足　站立或行走時(shí)，僅以足外側(cè)負(fù)重，跟腱向內(nèi)偏斜。足外側(cè)或第五趾骨頭下方有胼胝，鞋底或鞋面外側(cè)有磨損。馬蹄足與內(nèi)翻足多合并存在，稱為馬蹄內(nèi)翻足。
4. 外翻足　畸形與內(nèi)翻足相反，足內(nèi)側(cè)縱弓下陷，鞋底內(nèi)側(cè)磨損。
5. 仰趾足（又稱跟足)　站立時(shí)負(fù)重以足跟為主，走路時(shí)足前部不能用力著地，日久則前足掌變小，足后跟增大且有胼胝。
6. 高弓足　足弓較正常高，僅部分病人有癥狀。
7. 拇外翻（常合并扁平足)足拇趾向外側(cè)偏斜，較重者拇趾位于第２、３趾下面將第２趾頂起。此時(shí)可并發(fā)２、３趾錘狀趾畸形。

【觸診】　壓痛點(diǎn)在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的損傷；跟腱止點(diǎn)處壓痛，可能是跟腱后滑囊炎；在足跟部后下方壓痛，可能是跟骨骺炎；壓痛在跟骨跟面正中偏后，可能是跟骨骨刺或脂肪墊損傷；壓痛靠部可能是跖腱膜損傷引起；跟骨骨折的壓痛點(diǎn)在跟骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻損傷，壓痛點(diǎn)則在內(nèi)側(cè)或外側(cè)。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)主要是背伸和跖屈。足的內(nèi)翻及外翻動(dòng)作。主要在跟距關(guān)節(jié)。前足部的內(nèi)翻、外翻及內(nèi)收、外展活動(dòng)是在跟骰及記舟關(guān)節(jié)。足趾的屈伸活動(dòng)主要靠跖拇及跖趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)部骨折、脫位、肌腱斷裂、神經(jīng)損害等，是足踝部運(yùn)動(dòng)阻礙的主要原因。

3.2.2.6 脊柱部檢查

3.2.2.6.1 頸部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解頸部的情況。首先觀察頸部形態(tài)，頭部能否自由轉(zhuǎn)動(dòng)，需要旁視時(shí)，是否要將身體一齊轉(zhuǎn)動(dòng)，能否主持頭部的重量，是否需用手扶持下頜。其次觀察頸椎的生理軸線。頸椎骨折、脫位、結(jié)核等可出現(xiàn)后凸、側(cè)彎或扭轉(zhuǎn)畸形。寒性膿瘍多由頸椎結(jié)核所致，高位者可見于咽后壁，低位者可見于頸旁。先天性斜頸可見單側(cè)肌肉痙攣和短縮，甚至影響到顏面及兩肩不對(duì)稱。觸診扭傷或“落枕”，壓痛點(diǎn)多見于棘間韌帶或兩側(cè)項(xiàng)肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結(jié)或索條，可能是項(xiàng)韌帶鈣化。頸椎病或頸椎間盤突出癥，壓痛多在傷側(cè)下部頸椎旁及肩胛內(nèi)上角處，且向傷側(cè)上肢放射。頸椎骨折、結(jié)核的壓痛點(diǎn)位于患椎棘突部。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　脊柱頸段可作前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。檢查時(shí)要固定雙肩，使軀干不參與運(yùn)動(dòng)。環(huán)枕關(guān)節(jié)和環(huán)樞關(guān)節(jié)的功能最重要，如有病變或固定時(shí)，可使頸部的旋轉(zhuǎn)及屈伸功能喪失百分之五十左右，頸椎結(jié)核，可使頸部前屈、后伸及側(cè)屈受限制。頸椎間盤突出癥則一般向患側(cè)屈及后伸受限。頸椎骨關(guān)節(jié)病變。則在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)摩擦音響或摩擦感。

3.2.2.6.2 胸、腰椎和骶髂部

可根據(jù)情況，選取立位元、坐位、俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等體位進(jìn)行檢查。

【望診】　借助于視力或觸摸，了解胸椎、腰椎和骶髂部的情況。急性腰扭傷或腰椎結(jié)核患者，由于腰部不能負(fù)重，常以雙手扶持腰部行走，坐下時(shí)常用兩手撐在椅子上。腰椎間盤突出癥的患者行走時(shí)，因疼痛的下肢不敢用力著地而表現(xiàn)為跛行。從背面或側(cè)面可觀察脊柱有無后凸、前凸及側(cè)彎畸形，上身多前傾。脊柱后凸有兩種類型，一種呈弧形，又稱圓背，常見于姿勢(shì)性后凸、椎體骨骺炎、類風(fēng)濕性脊柱炎等；另一種呈角狀，或稱駝背，常見于脊柱結(jié)核，椎體屈曲型壓縮性骨折等。輕度角狀后凸不明顯者，可用滑動(dòng)觸診法，手指放在棘突上由上而下迅速滑動(dòng)，即可觸到后凸的部位。前凸增加常見于脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。脊柱側(cè)彎應(yīng)記明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。側(cè)凸不明顯者，可用滑動(dòng)觸診法，即用中指放在棘突上，食、環(huán)指緊貼在棘突旁用力由上而下滑動(dòng)觸摸，測(cè)定有無彎曲，同時(shí)可觀察觸摸后的充血帶是否正直。脊柱側(cè)彎常兼有縱軸旋轉(zhuǎn)，外觀棘突連線并無彎曲，僅表現(xiàn)為兩側(cè)肋骨、腰肌的不對(duì)稱。當(dāng)病人向前彎腰時(shí)可看出兩側(cè)肩胛骨、腰肌的高度有明顯差異。背肌在脊柱兩側(cè)隆起，脊柱在中央呈現(xiàn)一條溝狀。經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者，兩側(cè)背肌萎縮變平，而中央的棘突呈現(xiàn)一條隆起。腰痛患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性腰肌緊張或痙攣。

【f1411.cn/shouyi/觸診】　棘上韌帶或棘間韌帶的損傷，以及腰肌扭傷常有明顯固定的淺在壓痛點(diǎn)；下腰部及骶骨部某些韌帶損傷，其疼痛可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。椎間盤突出，常于第３、４、５腰椎棘突旁1.5厘米處有深在的壓痛，同時(shí)向傷肢遠(yuǎn)端放射。腰椎的橫突上有腰肌的起止點(diǎn)，腰肌急慢性損傷時(shí)，常在橫突上有不同程度的壓痛。椎體骨折或結(jié)核，可有棘突壓痛、縱橫擠壓或叩擊痛。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　脊柱的運(yùn)動(dòng)主要在頸段及腰段。腰段的運(yùn)動(dòng)包括前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。腰椎間盤突出癥，向傷側(cè)的側(cè)屈及前屈受限明顯，然而在其可能活動(dòng)的范圍內(nèi)，脊柱的活動(dòng)曲線是較柔和而均勻的。脊柱結(jié)核或僵直性脊椎炎，則各方向運(yùn)動(dòng)均受限制，失去正常的活動(dòng)屈線，病變部脊椎僵硬。檢查腰、骶部病變，還常用下列方法：

1. 拾物試驗(yàn)　通過拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動(dòng)是否正常。腰椎有病變，則下蹲時(shí)必須屈曲兩側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)，而腰部仍是挺直的。
2. 直腿抬高試驗(yàn)　一般能自動(dòng)直腿高舉八十度到九十度，除國(guó)部有拉緊感覺外，無其它不適者為正常。直腿抬高不能達(dá)到正常角度，且沿坐骨神經(jīng)有放射痛者為陽性。為了鑒別其陽性是否為坐骨神經(jīng)受牽扯所引起，可于抬高到疼痛的角度放低５度，放射痛消失，再使足踝用力背伸，如放射痛加重，即非腰骶、骶髂部病變所引起。
3. 腰骶關(guān)節(jié)檢查　極度屈曲兩髖與兩膝關(guān)節(jié)，使臀部離開床面，腰部被動(dòng)前屈。下腰部筋肉組織勞損，或腰骶椎有病變時(shí)則感疼痛。
4. “４”字試驗(yàn)　試驗(yàn)右側(cè)時(shí)，將右側(cè)足置于左膝上部，然后醫(yī)生左手壓左髂前上棘，右手將右膝向下壓，如右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部有病變時(shí)，則出現(xiàn)疼痛為陽性。如同側(cè)髖關(guān)節(jié)有病變也呈陽性。
5. 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)　病人俯臥位，下肢伸直，使傷側(cè)下肢向后過度伸展，在腰３、４椎間盤突出癥時(shí)，可沿股神經(jīng)有放射痛，稱為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。
6. 脊柱被動(dòng)伸展試驗(yàn)　病人俯臥，將其雙腿上提，觀察腰部伸展是否正�；蛴薪┲爆F(xiàn)象等。

3.2.3 X線及其它檢查

X線檢查，是傷科疾病很有價(jià)值的診斷方法之一。X線照片至少必須拍攝兩個(gè)方位，即正位片和側(cè)位片。對(duì)某些部位還必須加攝特殊體位的照片，例如了解脊椎椎弓峽部，應(yīng)拍攝左右兩側(cè)的斜位片；觀察第１頸椎或寰樞關(guān)節(jié)，須攝正位張口片。拍攝長(zhǎng)管骨骨干最好包括其上、下關(guān)節(jié)，因?yàn)樵谄渖舷虏筷P(guān)節(jié)處可能另有損傷，如尺骨上三分之一骨折可能合并橈骨小頭脫位；脛骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。兒童四肢靠近骨骺部位的損傷，有時(shí)不易辨明有無骨折及骨折段移位元的情況，需加攝健肢相應(yīng)部位照片作為對(duì)比。對(duì)危重病人應(yīng)在采取急救措施后，再進(jìn)行X線照片，以免拍片時(shí)引起意外。X線檢查必須與臨床其它檢查相結(jié)合，才能得出正確的診斷。如腕舟骨骨折，初期在陽溪穴處有明顯壓痛，而X線照片上可能未見明顯骨折現(xiàn)象，往往在２周后再行照片檢查，才能顯示出骨折的裂縫。懷疑有惡性腫瘤時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行活體組織檢查，測(cè)定血清中鈣、磷、堿性磷酸酶的含量，必要時(shí)還需作尿蛋白檢查等。
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