靈璧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案(2013版)

靈璧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

（2013版)

一、指導(dǎo)思想

根據(jù)2013年縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療改革和全省新農(nóng)合基金面臨的新形勢(shì)，為保障基金安全和群眾受益，努力引導(dǎo)病人在縣內(nèi)或基層就診，在《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號(hào))的基礎(chǔ)上，結(jié)合《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》皖衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào) ，根據(jù)我縣2012年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，以擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)，讓參合病人廣泛得到更多的實(shí)惠，特制定本方案內(nèi)容如下。

二、基本原則

（一)著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

（二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

（三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

 三、統(tǒng)籌基金預(yù)算總額分配

新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下六個(gè)部分進(jìn)行分配：

（一)當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金)。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金)；統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金)。

 （二)門診統(tǒng)籌基金。占扣除上繳10%省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

（三)一般診療費(fèi)支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費(fèi)支付基金實(shí)行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、績(jī)效考核、分期支付”的辦法支付。

(四) 診察費(fèi)新農(nóng)合支付基金

縣級(jí)醫(yī)改的公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)按照《縣級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2012〕61號(hào))執(zhí)行。對(duì)縣級(jí)醫(yī)院門診診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付以參合出院人次數(shù)為基準(zhǔn)，與住院藥品及材料費(fèi)控制情況掛鉤，實(shí)行“總額控制、質(zhì)量考核、按季結(jié)算”的辦法支付。

（五)住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金)。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定預(yù)算額度。

（六)大病保險(xiǎn)支付基金。參照省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會(huì)〔2012〕1012號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分以下為五類：

I類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

III類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

IV類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)�？�)；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的III類醫(yī)院。

V類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照V類執(zhí)行。

  五、住院補(bǔ)償

（一)起付線和補(bǔ)償比例

1、起付線設(shè)定

不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的起付線。起付線的設(shè)定是根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平乘以相關(guān)系數(shù)而確定，計(jì)算公式如下：

起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。其中，“次均住院醫(yī)藥費(fèi)用”、“可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例”取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年度的前9個(gè)月和上一年度的后3個(gè)月（連續(xù)12個(gè)月)的平均數(shù)，計(jì)算結(jié)果四舍五入取整數(shù)。

 其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%分別為14%、13%、12%、11%，Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%為25%。Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別不低于150元、400元、500元、700元。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線不低于800元。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

縣內(nèi)Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為150元。

省內(nèi)Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線按照省農(nóng)合辦文件規(guī)定執(zhí)行�？h醫(yī)院起付線420元，中醫(yī)院、二院400元（附縣外就診病人較多醫(yī)院起付線一覽表)。

在省外定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院住院的起付線按上述計(jì)算公式統(tǒng)一計(jì)算，對(duì)惡意轉(zhuǎn)診至病人集中流向某醫(yī)院起付線按省《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》皖衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào)文件第四條規(guī)定提高其醫(yī)院起付線為3000元。

對(duì)與本統(tǒng)籌地區(qū)無協(xié)議關(guān)系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的縣外“雜牌”醫(yī)院和省預(yù)警管理的二級(jí)以下（含二級(jí))醫(yī)院住院起付線3000元，其可報(bào)費(fèi)用按30%比例予以補(bǔ)償，封頂線1萬元（不執(zhí)行保底)。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。在無法對(duì)應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，參照?qǐng)?zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險(xiǎn)”待遇。

2、補(bǔ)償比例的確定

在省內(nèi)五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例見下表：

有關(guān)說明：

（1)多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象A、B類、需要分療程間段多次住院的特殊慢性病年度只設(shè)該年度內(nèi)首次住院起付線。

（2)補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用相比，如達(dá)不到45%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述)。

（3)基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍原理，任何特殊情況下的新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過85%。

（二)保底補(bǔ)償比例（保底線)

（三)封頂線

每位參合人員當(dāng)年住院補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額為25萬元。

（四)住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償)

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（五)意外傷害住院補(bǔ)償（不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào))

1、對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場(chǎng))或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

3、申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章)，并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼�，供新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。

4、對(duì)調(diào)查后無他方責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上的部分，按50%的比例給予補(bǔ)償，年度封頂4萬元，不實(shí)行保底。調(diào)查后仍無法判定有無他方責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，年度封頂2萬元，不實(shí)行保底。

5、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。

6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

（六)住院費(fèi)用支付實(shí)行總額預(yù)算管理。深化和推進(jìn)實(shí)行縣內(nèi)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣外協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總f1411.cn/zhuyuan/額預(yù)算管理。

（七)繼續(xù)推動(dòng)實(shí)施按病種付費(fèi)工作。擴(kuò)大實(shí)施范圍，相關(guān)病種必須結(jié)合臨床路徑管理。

六、門診補(bǔ)償

（一)普通慢性病門診補(bǔ)償

1、普通慢性病門診補(bǔ)償，設(shè)該年度內(nèi)首次起付線50元，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例50%，慢性病年度補(bǔ)償總額上限為3000元，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)結(jié)報(bào)，村級(jí)衛(wèi)生室不開展慢性病結(jié)報(bào)。

慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退)、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、丙肝、溶血性貧血、戊肝、干燥綜合癥。

2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償，設(shè)該年度內(nèi)首次起付線，根據(jù)就診醫(yī)院類別參照住院起付線設(shè)置門診起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須（或?qū)Ｓ?的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用�！奥�特病”的鑒定和認(rèn)定程序要嚴(yán)格按照《靈璧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

（二)普通門診補(bǔ)償

1、參合患者在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診實(shí)際發(fā)生的可補(bǔ)償費(fèi)用（不含一般診療費(fèi))，縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、村級(jí)補(bǔ)償比例分別為35%、45%、45%。靈璧縣二院、中醫(yī)院門診按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)比例，靈璧縣婦幼保健所門診按縣級(jí)比例執(zhí)行。村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每位參合人員當(dāng)日門診補(bǔ)償費(fèi)用不得超過15元，每年每人封頂50元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每位參合人員當(dāng)日門診補(bǔ)償費(fèi)用不得超過60 元。參合戶為單位設(shè)立累計(jì)年度封頂線,參合戶門診補(bǔ)償累計(jì)封頂線為人均200元。

2、嚴(yán)格管理門診統(tǒng)籌基金，按門診基金的20%實(shí)行總額預(yù)算管理，按照“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”的辦法，統(tǒng)籌使用門診統(tǒng)籌基金。原則上當(dāng)年用完，超支不補(bǔ)。

（三)大額門診

非特殊慢性病患者在縣外二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的大額門診費(fèi)用，根據(jù)就診醫(yī)院類別參照住院起付線設(shè)置門診起付線。其門診醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上的部分，按50%的比例給予補(bǔ)償，不實(shí)行保底，年度補(bǔ)償總額封頂限為3000元。

七、其他補(bǔ)償

（一)住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng))特殊檢查（治療)費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng))特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

（二)按照衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（ 衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號(hào))的要求，本年度出生的新生兒，父母雙方同時(shí)參合的可隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，有一方或雙方都沒參合的，新生兒參合需全額繳納當(dāng)年各級(jí)財(cái)政配套資金，自第二年起按規(guī)定隨父母一起繳納參合費(fèi)用。

（三)參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例提高到50%（不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)助比例提高到50%。

（四)自行購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件、保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)和保險(xiǎn)合同原件等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待�？h外打工患者就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用在所在單位其他基金補(bǔ)助過的，新農(nóng)合按費(fèi)用余額進(jìn)行補(bǔ)償（限普通住院)。

（五)參合患者在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入本次住院的可補(bǔ)償范圍，按當(dāng)次住院報(bào)補(bǔ)類型結(jié)算，不包括住院期間的門診檢查和門診取藥費(fèi)用。

（六)實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度。參合患者可在縣內(nèi)任何一家新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇首診，確需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，即村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院；確需轉(zhuǎn)往縣外上級(jí)醫(yī)院（含同級(jí)�？漆t(yī)院)的參合患者，轉(zhuǎn)診時(shí)由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診辦和新農(nóng)合管理中心辦理審核手續(xù)，縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診辦并于當(dāng)日將轉(zhuǎn)診信息報(bào)縣農(nóng)合中心備案。

在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者在病情基本穩(wěn)定情形下應(yīng)轉(zhuǎn)往縣內(nèi)住地就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療，直至治愈出院，以最大限度維護(hù)參合患者利益。

凡未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，將在正常住院補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上下調(diào)5%報(bào)補(bǔ)。對(duì)因縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生錯(cuò)誤引導(dǎo)而造成參合患者未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，將追究該醫(yī)生的相關(guān)責(zé)任。

（七)醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。

八、就醫(yī)管理與監(jiān)督

（一)具備定點(diǎn)資格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，要與縣農(nóng)合管理中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，供參合農(nóng)民識(shí)別；在顯著位置宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合補(bǔ)償政策，公布就診及報(bào)銷流程，公示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償情況等；在出院結(jié)算或出院結(jié)報(bào)窗口設(shè)置意見箱，公布投訴、舉報(bào)電話，認(rèn)真收集與處理參合農(nóng)民的投訴、意見和建議。

（三)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)新農(nóng)合有關(guān)政策和規(guī)定的學(xué)習(xí)、宣傳，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，增強(qiáng)費(fèi)用控制意識(shí)，次均住院費(fèi)用應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)。出院帶藥根據(jù)病情控制在7日量?jī)?nèi)。切實(shí)為參合人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。因病情確需要使用基本用藥目錄之外藥品或提供自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的，必須征得患者或其家屬同意簽字后方可使用，否則，參合人員有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，縣農(nóng)合管理中心也不予審核報(bào)銷。參合患者《目錄》外用藥費(fèi)用，已經(jīng)醫(yī)改的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村級(jí)衛(wèi)生室嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本藥物目錄》用藥制度，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院)不得超過10%，省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或三級(jí)醫(yī)院)不得超過25%。

（四)參合患者需住院治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生要根據(jù)病情需要，嚴(yán)格把握住院指征，對(duì)確需住院治療的病人方可辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參合患者門診處方或住院每日費(fèi)用清單交患者或親屬或委托人簽名，要做到合理收治、合理診療、合理用藥。

（五)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能健全HIS系統(tǒng)，與新農(nóng)合管理中心互聯(lián)互通，實(shí)行刷卡直接報(bào)銷。完善電子病歷、電子處方。發(fā)揮信息化系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，提高病歷書寫質(zhì)量。各醫(yī)院電子病歷應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和新農(nóng)合費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、目錄外藥品使用比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。 

（六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合新農(nóng)合管理中心核查參合農(nóng)民住院情況與住院費(fèi)用情況，根據(jù)省市新農(nóng)合檢查驗(yàn)收特色，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合病歷管理，出院結(jié)算時(shí)通過病歷，并保證新農(nóng)合病歷資料客觀、真實(shí)、完整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)新農(nóng)合檔案管理工作，應(yīng)當(dāng)成立新農(nóng)合檔案管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)新農(nóng)合結(jié)報(bào)材料及門（急)診病歷和住醫(yī)學(xué)全在線院病歷的收集、保存、調(diào)閱等管理工作，對(duì)新農(nóng)合相關(guān)資料統(tǒng)一裝訂歸檔，任何人不得遺失、留存、轉(zhuǎn)移或損毀新農(nóng)合資料檔案，嚴(yán)防檔案遺失和失泄密事件的發(fā)生。

（七)五保戶、低保戶等弱勢(shì)群體就醫(yī)應(yīng)在戶籍所在地 的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違規(guī)車接車送變相吸引、轉(zhuǎn)診弱勢(shì)患者。

（八)對(duì)已參合農(nóng)民在下一年未繼續(xù)參合者，原就診卡信息自動(dòng)作廢，卡要適當(dāng)保存不得遺失，再下一年度參合后導(dǎo)入信息仍可繼續(xù)循環(huán)使用。

（本方案由縣衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)解釋，過去文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。)