包衛(wèi)發(fā)〔2011〕104號
各旗縣區(qū)衛(wèi)生局、稀土高新區(qū)社管局，市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心：
經市衛(wèi)生局研究同意，現將《包頭市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立家庭醫(yī)生制度實施方案》印發(fā)給你們，請各單位按照各自職責，認真遵照執(zhí)行。
二〇一一年四月二十七日
包頭市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立家庭醫(yī)生制度實施方案
近年來，我市緊緊圍繞醫(yī)改“�；荆瑥娀鶎�，建機制”要求，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，推進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，組建了全科醫(yī)生服務團隊，為居民建立規(guī)范化健康檔案，提供連續(xù)、規(guī)范的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，取得了良好的效果。為進一步推進我市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，深化社區(qū)衛(wèi)生服務走進家庭，貼近居民，為居民提供更加主動、更個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務，特制定本實施方案。
一、指導思想
通過建立家庭醫(yī)生制度，進一步轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員的工作職責、內容、服務范圍、服務方式和考核標準，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，強化社區(qū)醫(yī)務人員以家庭醫(yī)生形式，圍繞家庭積極主動地開展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的意識，規(guī)范服務行為，逐步實現我市“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，真正承擔起居民健康“守門人”的職責。
二、工作目標
到2011年底，全市城鎮(zhèn)家庭醫(yī)生覆蓋率達到90%以上，即城鎮(zhèn)基本每個社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務；家庭醫(yī)生的居民知曉率達到80%，即應有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機構和能提供的服務內容；家庭醫(yī)生利用率達到70%以上，即家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭規(guī)范化健康檔案；家庭醫(yī)生服務滿意率達到80%以上，即指社區(qū)居民對其家庭醫(yī)生提供服務的滿意度。
到2012年底，全市城鎮(zhèn)家庭醫(yī)生覆蓋率達到95%以上，家庭醫(yī)生的居民知曉率達到90%，利用率達到80%以上，滿意率達到85%以上。
三、家庭醫(yī)生隊伍建設
（一)組建家庭醫(yī)生隊伍。
家庭醫(yī)生由社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過家庭醫(yī)生考核的社區(qū)（全科)醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生、醫(yī)技等其他專業(yè)人員組成，家庭醫(yī)生原則上由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經過自治區(qū)級全科醫(yī)學崗位培訓的社區(qū)醫(yī)生擔任負責人，以社區(qū)（全科)醫(yī)生為核心，組織團隊其他家庭醫(yī)生共同開展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務工作。
（二)強化家庭醫(yī)生理論水平。
家庭醫(yī)生應具有運用全科知識理論工作能力，熟練掌握電腦操作能力，善于與居民溝通的能力，緊密依靠社區(qū)居委的能力。為加強家庭醫(yī)生規(guī)范化服務能力，對家庭醫(yī)生實施集中短期輪訓制，考核合格上崗，不合格繼續(xù)參加下一輪培訓，直至考核合格。以培訓社區(qū)衛(wèi)生服務理念、服務規(guī)范、服務技能和健康管理知識為主要內容，強化家庭醫(yī)生技能和適宜技術，提高家庭醫(yī)生的業(yè)務素質和工作能力。與社區(qū)衛(wèi)生服務機構合作的公立醫(yī)院重點加強對家庭醫(yī)生的繼續(xù)教育工作，定期對家庭醫(yī)生進行專業(yè)技能培訓，并組織下派人員積極參與到家庭醫(yī)生的工作中去，進行專業(yè)技能傳、幫、帶，不斷提升家庭醫(yī)生的能力，適應居民不斷提升的健康需求。
四、工作內容和服務范圍
（一)家庭醫(yī)生工作內容。
2011年，家庭醫(yī)生主要以建立居民規(guī)范化健康檔案為基礎，以殘疾人、老年人、慢病患者、孕產婦和兒童等重點人群家庭為主要服務對象，對服務對象家庭成員的健康狀況進行評估，及時發(fā)現存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題。開展健康教育與健康促進，慢病的預防和控制，孕產婦、兒童和老年人的健康管理，預防接種等基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。
2012年，家庭醫(yī)生逐步拓展服務人群和服務內容，針對轄區(qū)全部人群開展健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預指導、以及健康服務與路徑指引等公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，引導居民建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制。
（二)家庭醫(yī)生服務范圍。
家庭醫(yī)生以所服務區(qū)域社區(qū)診斷為依據，以居民健康需求為導向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為重點服務對象，提供以下范圍服務：
1.為居民建立以家庭為核心的規(guī)范化居民健康檔案；
2.結合居民健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導，糾正居民不利健康的生活行為，綜合實施社區(qū)居民健康教育與健康促進工作；
3.開展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等慢病的發(fā)現、隨訪、指導和轉診管理工作；
4.提供家庭醫(yī)生社區(qū)首診服務、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與公立醫(yī)院之間的雙向轉診服務；
5.落實社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、精神衛(wèi)生和傳染病控制等公共衛(wèi)生服務；
6.運用適宜的中西醫(yī)藥及技術，進行一般常見病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病規(guī)范化治療；
7.協助上級衛(wèi)生部門開展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急處理；
8.視條件逐步提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、預約服務和家庭康復指導等服務。
五、服務方式
家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和街道辦事處的組織領導下，在社區(qū)居委會的協調參與下，以主動服務、上門服務、預約服務等方式開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作。
（一)開展家庭醫(yī)生宣傳。
在轄區(qū)社區(qū)居委會的配合下，積極爭取社區(qū)物業(yè)管理部門的大力支持，允許家庭醫(yī)生在每個小區(qū)、門棟設置家庭醫(yī)生宣傳牌，向居民公示為其提供健康服務管理的家庭醫(yī)生的姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監(jiān)督電話等內容,讓每個居民知曉自己的家庭醫(yī)生。充分利用社區(qū)義診、開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門急診等工作機會，大力宣傳家庭醫(yī)生。
（二)建立家庭醫(yī)生分片包戶制。
根據社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站家庭醫(yī)生組成情況、服務能力和服務區(qū)域的社區(qū)、家庭和居民數，對家庭醫(yī)生的服務區(qū)域進行合理地分片（社區(qū))、分小區(qū)（樓棟)、分家庭（居民)，確定家庭醫(yī)生負責的戶數，原則上每個家庭醫(yī)生服務的居民數在2000人以內，并實現社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站)的家庭醫(yī)生服務全覆蓋。對戶籍居民實施家庭醫(yī)生健康管理包戶制，即，家庭醫(yī)生對自己所負責服務的家庭按需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問藥、預防保健、康復指導等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，保證建立一份家庭健康檔案、簽訂一份家庭醫(yī)生服務承諾書。
（三)實施上門服務巡診制。
家庭醫(yī)生要根據自己所服務的家庭數量、健康需求合理地安排好在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作時間和到社區(qū)、到家庭的上門服務巡診時間，以彈性工作時間法應用于到社區(qū)工作日，原則上家庭醫(yī)生每周到社區(qū)工作不得少于2次，每次不少于4小時。要認真整理以家庭為中心的居民健康信息，及時將信息輸入社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統。家庭醫(yī)生上門服務要攜帶工作包，具體內容應根據實際需要配備相應的物品。
（四)建立家庭醫(yī)生與居民的信息交流平臺。
充分發(fā)揮各種現代通訊、電子郵箱、QQ網絡和社區(qū)衛(wèi)生服務信息網等信息交流平臺構建家庭醫(yī)生與居民的信息交流平臺，家庭醫(yī)生要與所服務的居民建立朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。
六、工作規(guī)范
家庭醫(yī)生在開展入戶服務時，必須穿統一制服并佩戴胸牌，攜帶家庭醫(yī)生工作包、通信工具和工作記錄本，在指定的服務區(qū)域內開展相關的基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務工作。在社區(qū)巡診、出診過程中，注意確保工作人員的人身安全，發(fā)揚團隊協作精神，至少兩人開展上門服務。如遇有疑難、急重癥或受社區(qū)診療條件限制,符合衛(wèi)生行政部門雙向轉診范圍的病例，必須及時向上級醫(yī)院轉診，并履行轉診手續(xù)。
家庭醫(yī)生要注意溝通技巧，必須使用文明禮貌用語，建立全方位，全過程“醫(yī)患溝通制”。溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情病人的病情，愿為居民奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則堅持做到以下七個方面：
一個技巧：傾聽的技巧，多聽居民說幾句，盡量讓居民宣泄和傾訴，盡可能作出滿意的解釋。
二個掌握：掌握對接居民的健康狀況；掌握常見病診療的基本知識。
三個留意：留意溝通對象的教育程度，情緒狀態(tài)及溝通的感受；留意溝通對象對溝通的認知程度和對交流的期望值；留意居民家中老人、兒童、病人、殘疾人及孕婦。
四個避免：避免使用刺激對方情緒的語言、語調、語句；避免壓抑對方的情緒，刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不容易聽懂的醫(yī)學專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)護人員的意見。
五個主動：主動介紹；主動宣傳；主動進行健康教育；主動解答疑問；主動溝通。
六個規(guī)范：上門行為規(guī)范；文明用語規(guī)范；禮儀著裝規(guī)范；稱呼規(guī)范；征詢意見規(guī)范；道別規(guī)范。
七個聲音：居民接待有問候聲；自我介紹聲；開門合作謝謝聲；尊敬對方稱呼聲；問有合理解釋聲；工作不到位（或失誤)道歉聲；完成工作道別聲。
七、績效考評
各社區(qū)衛(wèi)生服務機構要制定家庭醫(yī)生考核獎懲措施，明確工作目標、工作內容和服務范圍，按照服務數量、服務質量和居民滿意度對家庭醫(yī)生進行考核，實行崗位工資和績效工資相結合的分配制度，充分調動家庭醫(yī)生的工作積極性。
各旗縣區(qū)衛(wèi)生局要明確轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生的服務區(qū)域，合理調整和安排家庭醫(yī)生的服務家庭數，建立以家庭醫(yī)生為績效考核單位的績效考核辦法，將考核家庭醫(yī)生的服務覆蓋率、居民知曉率、利用率、滿意率作為對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的重要考核指標，將家庭醫(yī)生的考核結果與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公共衛(wèi)生經費補助、機構評先、負責人任期考核掛鉤。
市衛(wèi)生局將加大對家庭醫(yī)生工作的考核，將家庭醫(yī)生工作的開展納入群眾滿意社區(qū)衛(wèi)生服務機構考核中，采取定期與不定期抽查、半年工作檢查與全年工作檢查相結合的方式，對各旗縣區(qū)落實家庭醫(yī)生工作進行檢查，將考核檢查結果與社區(qū)公共衛(wèi)生專項補助經費掛鉤。市衛(wèi)生局將各旗縣區(qū)的家庭醫(yī)生制度建設情況納入對各旗縣區(qū)衛(wèi)生局的年度績效考核目標體系，對工作開展好的旗縣區(qū)衛(wèi)生局給予績效加分；對工作開展好的社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本公共衛(wèi)生服務考核時給予加分；對工作任務完成好的家庭醫(yī)生給予全市通報表彰。
八、保障措施
各旗縣區(qū)衛(wèi)生局要高度重視家庭醫(yī)生制度建設，把開展家庭醫(yī)生制度建設工作作為落實科學發(fā)展觀，深化我市基層醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高為人民服務的宗旨意識，加強社區(qū)衛(wèi)生服務內涵建設，打造社區(qū)衛(wèi)生服務亮點特色的重要工作來抓。
一是要落實各社區(qū)衛(wèi)生服務機構的家庭醫(yī)生制度建設，積極爭取政府有關部門、街道辦事處、社區(qū)居委會對家庭醫(yī)生的工作給予大力的幫助和支持，制訂相關的保障政策，提高家庭醫(yī)生的工資待遇，為家庭醫(yī)生配備必須的交通、通訊工具，改善家庭醫(yī)生的工作條件，爭取在社區(qū)為家庭醫(yī)生建立工作室，方便家庭醫(yī)生到社區(qū)開展工作。
二是要通過建立區(qū)級家庭醫(yī)生工作技術指導機構，為家庭醫(yī)生提供組織管理、技術支持等保障；提供全區(qū)家庭醫(yī)生進社區(qū)工作規(guī)范管理及適宜技術研究開發(fā)應用的保障；建立和完善微機管理服務體系，提供信息管理的保障。建立績效工資掛鉤的家庭醫(yī)生服務質量考核體系，確定家庭醫(yī)生經濟收入基本標準、工作內容及質量標準，營造崗位競爭環(huán)境，要保證家庭醫(yī)生的工作待遇，家庭醫(yī)生的績效考核不能與其創(chuàng)造的經濟利益掛鉤，家庭醫(yī)生的收入與其工作量、質量、群眾滿意度相關，完成基本服務量給予基本工資，超額獎勵，給予防寒、降溫、交通等外勤補貼和通訊補助。優(yōu)先考慮家庭醫(yī)生的晉級、晉職和各類評先。
附件：家庭醫(yī)生服務承諾書
附件：
家庭醫(yī)生服務承諾書
尊敬的居民：
按照包頭市市委、市政府的安排，為貫徹落實《包頭市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立家庭醫(yī)生制度實施方案》，實現人人享有家庭醫(yī)生的目標，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站)按區(qū)域范圍、分片包干的辦法，為轄區(qū)居民配備家庭醫(yī)生，提供的基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，內容如下：
1.為居民建立以家庭為核心的規(guī)范化居民健康檔案；
2.結合居民健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導，糾正不利健康的生活行為，綜合實施社區(qū)居民健康教育與健康促進工作；
3.開展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等慢性病的發(fā)現、隨訪、指導和轉診管理工作；
4.提供家庭醫(yī)生社區(qū)首診服務、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與公立醫(yī)院之間的雙向轉診服務；
5.落實社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、精神衛(wèi)生和傳染病控制等公共衛(wèi)生服務；
6.運用適宜的中西醫(yī)藥及技術，進行一般常見病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；
7.協助上級衛(wèi)生部門開展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急處理；
8.視條件逐步提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、預約服務和家庭康復指導等服務。
您的健康是我們的責任，我們是您的健康監(jiān)護人。
家庭醫(yī)生姓名： 、
聯 系 電 話：
監(jiān) 督 電 話：
家庭代表簽字：
家庭醫(yī)生簽字： 、
年 月 日
機構名稱： 社區(qū)衛(wèi)生服務（中心/站)
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