巢衛(wèi)〔2012〕159號
關(guān)于印發(fā)《巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生服務
實施方案》的通知
各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心：
為深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，貫徹國務院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》的精神，根據(jù)《合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生服務實施方案》要求，加快轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，特制定《巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生服務實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
二〇一二年五月十日
巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)
家庭醫(yī)生服務實施方案
根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》文件精神，結(jié)合實際，制定本方案。
一、工作目標
家庭醫(yī)生服務是在全科團隊服務模式的基礎(chǔ)上開展的以全科醫(yī)生為核心，以全科團隊協(xié)同服務為支撐，以居民健康為中心，家庭為單位，全科醫(yī)生與居民建立穩(wěn)定的服務關(guān)系，為居民提供安全、有效、連續(xù)、綜合、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。通過開展家庭醫(yī)生服務，突出全科醫(yī)生健康管理的責任和社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的優(yōu)勢，逐步實現(xiàn)“家庭醫(yī)生為主體，團隊合作”的家庭醫(yī)生服務模式；以家庭醫(yī)生與居民簽約的形式提供免費基本公共衛(wèi)生服務、惠民醫(yī)療、個性化醫(yī)療保健服務。2012年5月全面啟動家庭醫(yī)生服務；2012年底，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務全覆蓋。
二、工作原則
（一)充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)地點、服務團隊的聯(lián)系方式和服務內(nèi)容、家庭醫(yī)生服務概念。
（二)突出重點。根據(jù)服務能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。
（三)自愿簽約。本著尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生服務協(xié)議書》，按照約定內(nèi)容開展家庭醫(yī)生服務。
（四)規(guī)范服務。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版)》、衛(wèi)生部門各項專業(yè)技術(shù)服務規(guī)范和診療常規(guī)的要求，結(jié)合自身服務能力，明確服務內(nèi)容，制定服務標準和規(guī)范。
三、服務內(nèi)容與要求
（一)嚴格家庭醫(yī)生準入條件
取得注冊全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)驗豐富，掌握醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的全科醫(yī)生承擔家庭醫(yī)生職責。
（二)規(guī)范家庭醫(yī)生服務形式和服務范圍
一個全科服務團隊組成若干家庭醫(yī)生小組，每組人員以家庭醫(yī)生為主體，社區(qū)護士和公共衛(wèi)生（或醫(yī)技)人員為支持。全科團隊長負責對團隊家庭醫(yī)生小組的管理和協(xié)調(diào)�，F(xiàn)階段轄區(qū)居民在團隊內(nèi)自由選擇家庭醫(yī)生簽約服務，逐步實現(xiàn)居民在機構(gòu)內(nèi)自由選擇家庭醫(yī)生簽約服務。
每個家庭醫(yī)生簽約服務原則上不超過600戶居民家庭或2000名居民。簽約以長期在社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就診以及轄區(qū)接受基本公共衛(wèi)生服務的社區(qū)居民為主要服務對象。在初期階段，服務范圍是轄區(qū)患有慢性疾病人群，規(guī)范管理的高血壓、糖尿病人群，接受醫(yī)療保健服務的老年人、兒童、婦女以及殘疾人家庭或居民等，逐步覆蓋至社區(qū)全人群。
（三)開展多層面家庭醫(yī)生服務內(nèi)容
1、簽約免費服務項目
家庭成員建立健康檔案；每年一次重點人群健康體檢；個人健康狀況評估及制定個性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開展健康教育講座；高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年不少于4次面對面的健康管理服務；對孕產(chǎn)婦實施系統(tǒng)健康管理；對0-6歲兒童進行預防接種和健康保健服務；65歲以上老人每年提供1次健康管理；接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導；幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務。
2、選擇性個性化服務項目
按需求提供基本醫(yī)療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫(yī)體質(zhì)辨識，開展個性化中醫(yī)養(yǎng)生保健；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。
3、約定服務項目
社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對轄區(qū)簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫(yī)生與居民約定有償服務項目、時間、內(nèi)容和服務收費。
四、監(jiān)督考核
（一)市衛(wèi)生局根據(jù)合肥市衛(wèi)生局制定的家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量、數(shù)量和滿意度考核指標，對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生服務情況進行監(jiān)督、管理和考核，并將考核結(jié)果納入社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的績效考核。
（二)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)負責本機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務團隊的監(jiān)督和管理，每月4日之前上報上月《家庭醫(yī)生簽約服務月報表》（見附件5)。將社區(qū)衛(wèi)生服務團隊和家庭醫(yī)生的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務落實情況、服務對象滿意度等工作情況納入團隊和家庭醫(yī)生人員的績效考核。
五、保障措施
（一)加強領(lǐng)導，認真組織
各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心要高度重視家庭醫(yī)生簽約服務工作的開展，將其看作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推行社區(qū)衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)變，豐富社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵的重要途徑。加強領(lǐng)導，成立家庭醫(yī)生服務工作領(lǐng)導小組，中心主任親自抓，分管副主任具體抓，認真組織落實，確保此項工作的順利實施。
（二)深入發(fā)動，廣泛宣傳
以家庭醫(yī)生服務為契機，啟動“家庭醫(yī)生行動計劃”系列宣傳，采取市、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、家庭醫(yī)生“三位一體”的宣傳形式，發(fā)放“家庭醫(yī)生行動計劃”系列宣傳冊。各街道社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)將根據(jù)自身特點增加宣傳冊內(nèi)容。宣傳冊做到每戶一冊，人人知曉。隨著家庭醫(yī)生服務的推進，要進行深層次、多方位的連續(xù)性報道。利用各種媒體和方式大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生服務工作。
（三)加大投入，提供保障
各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心應優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務能力，在條件成熟的服務區(qū)域、服務人口，優(yōu)先開展此項工作；加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設，充分考慮醫(yī)務人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作的順利推進創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。
（四)強化培訓，提高能力
社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行多層面、多角度業(yè)務技術(shù)、服務理念等培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，改善醫(yī)生的服務方式，利用規(guī)范的診療活動和耐心的服務態(tài)度，提高居民的信任度。
附件：1.巢湖市家庭醫(yī)生服務致轄區(qū)居民一封信
2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生服務協(xié)議書
3.巢湖市家庭醫(yī)生服務內(nèi)容
4.巢湖市家庭醫(yī)生服務工作制度
5.家庭醫(yī)生服務人員工作職責
6.家庭醫(yī)生簽約服務月報表
7.家庭醫(yī)生服務簽約家庭登記一覽表
8.巢湖市社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務時間和電話一覽表
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