[應(yīng)用解剖]
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| 圖1 膈肌的解剖（腹面觀) |
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| 圖2 胸骨旁裂孔 |
膈肌是由起源于胸腔底部四周的幾組肌肉和筋膜組成的。每側(cè)的肌肉組織分三部分，即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分（包括膈肌腳)，匯合于中心腱[圖1]。各部分肌肉緊密相連，被胸、腹膜覆蓋。這三部分肌肉相連的部位，往往由于發(fā)育不正常而形成缺損或弱點(diǎn)，成為先天性膈疝的解剖基礎(chǔ)。胸骨部與肋骨部之間的缺損或弱點(diǎn)叫做胸骨旁裂孔[圖2]，經(jīng)此孔的膈疝，臨床上稱之為胸骨后膈疝。肋骨部與腰椎之間的缺損或弱點(diǎn)叫做胸腹膜裂孔[圖3]，經(jīng)此孔的膈疝，在先天性膈疝中較為多見，臨床上稱為胸腹裂孔疝。
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| 圖3 胸腹膜裂孔 |
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| 圖4 先天性膈缺損 |
部分膈肌發(fā)育不全或缺損[圖4]，及其胸腹膜未完全閉合，遺留大小不等的缺損，多發(fā)生在左側(cè)，導(dǎo)致胃、結(jié)腸或脾經(jīng)此疝入胸腔，稱先天性膈疝。膈肌發(fā)育正常，但由于胸腹部閉合性損傷或開放性損傷，造成膈肌破裂，可引起損傷性膈疝。
[適應(yīng)證]
1.損傷性膈疝診斷明確即應(yīng)手術(shù)治療。
2.先天性膈疝臨床上無(wú)明顯癥狀，可待年齡稍大后手術(shù)；若出現(xiàn)腸梗阻或幽門梗阻癥狀，經(jīng)禁食、胃腸減壓癥狀不緩解者可緊急手術(shù)；若出現(xiàn)心、肺壓迫癥狀，如心慌、氣短、咳嗽、胸悶、呼吸困難、甚至發(fā)紺者，不管年齡大小，都應(yīng)及早手術(shù)治療。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。
2.應(yīng)用抗生素控制感染。
3.可輸全血、血漿或白蛋白，糾正貧血及低蛋白。
4.放置胃減壓管，抽吸胃內(nèi)容物，以減少對(duì)心肺的壓迫及預(yù)防術(shù)后腹脹。
5.氣短、呼吸困難及發(fā)紺病人，術(shù)前應(yīng)清除呼吸道分泌物，給予吸氧。
6.損傷性膈疝應(yīng)注意復(fù)合性損傷的處理，如有休克發(fā)生，應(yīng)積極輸血、補(bǔ)液治療休克（見胸膜纖維板剝脫術(shù))。
[麻醉]
靜脈及吸入復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管，控制呼吸。
[手術(shù)步驟]
1.體位、切口 右側(cè)臥位，左手外側(cè)切口，成人經(jīng)第8肋床入胸，兒童經(jīng)第8肋間進(jìn)胸。
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| 5-1 腹腔臟器疝入胸腔 | 5-2 腹腔臟器返納入腹腔，顯露膈肌裂口 |
2.整復(fù)疝內(nèi)容物 用吸引器吸盡胸腔內(nèi)積血或積液，對(duì)胸內(nèi)器官及疝入胸內(nèi)的腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)臟器破裂或出血，可予以縫合修補(bǔ)及止血。早期病例，胃、腸、大網(wǎng)膜及其他疝入的臟器容易返納入腹腔。如復(fù)位有困難，可分離粘連，將疝口剪開擴(kuò)大，再將疝入的腹腔臟器復(fù)位[圖5-1～2]。
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| 5-3 縫合膈肌 |
| 圖5 損傷性膈疝經(jīng)胸修補(bǔ)術(shù) |
3.修補(bǔ)疝孔 解剖清楚疝周圍的膈肌，用7號(hào)絲線間斷縫合[圖5-3]。也可間斷褥式縫合，第二層縫線作折疊縫合。如果缺損過(guò)大，直接縫合有張力，可用一塊大小適宜的滌綸布或自體闊筋膜修補(bǔ)缺損，連續(xù)縫合，再用間斷縫合加強(qiáng)。
4.關(guān)胸 放置胸腔閉式引流，反復(fù)沖洗胸腔，逐層縫合胸壁。
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| 6-1 胃、脾、小腸及結(jié)腸曲疝入胸腔 | 6-2 疝內(nèi)容物還納入腹腔，證實(shí)為胸腹裂孔疝，裂孔充分顯露 |
