4.根管擴(kuò)大減壓 用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側(cè)，找到神經(jīng)根，沿此探查神經(jīng)根管狹窄情況。如撥動(dòng)神經(jīng)根不移動(dòng)，硬膜剝離器不能伸入，說明有狹窄。應(yīng)用小薄棉片（浸生理鹽水)保護(hù)硬脊膜、牽向?qū)?cè)，用硬膜剝離器輕輕牽拉神經(jīng)根，探查根管。加有上關(guān)節(jié)突向內(nèi)、向前增生而致狹窄時(shí)，需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質(zhì)呈片狀鑿除，最好用微型鉆磨去一層皮質(zhì)下骨質(zhì)，再揭去殘留的一層薄片皮質(zhì)骨，可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經(jīng)根向外下仔細(xì)鑿除根管后壁、前壁的增生，如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經(jīng)根時(shí)，也應(yīng)將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的后壁增厚，應(yīng)予徹底切凈。在退變性脊柱炎中的間盤膨出，可以是根管狹窄的原因之一，它可以從下后壓迫神經(jīng)根，必要時(shí)須切除膨出部分而后作椎間植骨[圖2⑷]。此時(shí)神經(jīng)根管得以充分?jǐn)U大減壓，神經(jīng)根可有相當(dāng)?shù)囊苿?dòng)程度。有時(shí)神經(jīng)根與周圍組織有粘連時(shí)，術(shù)者可用硬膜剝離器細(xì)心分離。在整個(gè)手術(shù)中，助手要不斷用6℃～8℃生理鹽水作低溫沖洗，以保護(hù)神經(jīng)根和馬尾，并不斷用吸引器吸凈，以保持潔凈的手術(shù)野。根管擴(kuò)大后，如骨壁殘留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平；骨面如有滲血，可用骨蠟涂抹止血。
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| ⑷根管狹窄成因示意圖 | ⑸前方探查、減壓 |
| 圖1 腰椎椎管、根管擴(kuò)大減壓術(shù) | |
5.硬脊膜前方探查與減壓 椎管后方、側(cè)方及根管減壓后，神經(jīng)根有了一定動(dòng)度，即可將硬脊膜囊向中線牽開，探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅，應(yīng)予切除[圖2 ⑸]。切除時(shí)盡量避開大靜脈，勿使出血。如發(fā)生出血，不可盲目鉗夾，一般經(jīng)用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細(xì)導(dǎo)尿管從椎管擴(kuò)大區(qū)的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠(yuǎn)端插入5cm以上，表示兩端椎管已無狹窄，即可不必向上、下延長(zhǎng)。
6.縫合 用生理鹽水沖洗傷口，清除骨屑，仔細(xì)探查有無殘留病變，充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號(hào)導(dǎo)尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口將導(dǎo)尿管引出皮外作負(fù)壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合，不留死腔。如上、下關(guān)節(jié)突都切除，脊柱將不穩(wěn)定，應(yīng)作橫突間植骨或椎體間植骨融合術(shù)。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.如病變區(qū)狹窄嚴(yán)重，人路困難，可從未狹窄段先行椎板切除，顯露硬脊膜囊后，再逐步向病變區(qū)延伸手術(shù)。
2.術(shù)中如有椎管靜脈叢出血，切勿驚慌失措，切忌盲目堵塞壓迫止血，以免導(dǎo)致馬尾神經(jīng)與神經(jīng)根損傷。此時(shí)需用吸引器吸引出血處，術(shù)者與助手配合好，用硬膜剝離器或神經(jīng)根拉鉤將硬脊膜與神經(jīng)根牽開，顯露出血點(diǎn)，用雙根電凝止血或用止血纖維或明膠海綿緊壓出血點(diǎn)止血。
3.椎管擴(kuò)大尤其是根管擴(kuò)大術(shù)，要求術(shù)者有熟練的技巧，精細(xì)而正確的操作，既要達(dá)到擴(kuò)大椎管、根管減壓的目的，又要減少不必要的骨質(zhì)和關(guān)節(jié)突切除。要滿意完成手術(shù)，極重要的條件是必須要有一個(gè)清晰的術(shù)野，及時(shí)和細(xì)致的止血。
[術(shù)后處理]
1.臥硬板床，翻身時(shí)防止脊柱扭轉(zhuǎn)。
2.負(fù)壓吸引，48～72小時(shí)后，引流血少于20ml/日時(shí)即可拔除引流管。
3.應(yīng)用抗生素與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。
4.脊柱穩(wěn)定的病例，3周后可起床；脊柱不穩(wěn)定已作植骨融合的病例，需12周后起床活動(dòng)。
5.出院前應(yīng)攝X線片及CT片復(fù)查。
