胰管和膽管的選擇性插管：由于膽總管和胰管通向乳頭開(kāi)口的方式不同，常給選擇性造影帶來(lái)一定困難。膽總管和胰管匯合具共同管道者占85%，約長(zhǎng)1～10mm不等。此時(shí)，若臨床需同時(shí)顯示胰管和膽管，則插管不宜太深，插入1～2個(gè)刻度即可。一般第一次注入造影劑時(shí)，導(dǎo)管深度不能少于5mm，如果胰、膽管共同管道長(zhǎng)度大于5mm，則兩管同時(shí)顯影。若膽管不顯影，可退出2mm再注入造影劑。如仍不顯影，可退出導(dǎo)管，從乳頭下方向上重新插管，此時(shí)再注入造影劑，膽管即可能顯影。如需選擇性胰管造影，導(dǎo)管應(yīng)從正面垂直插入乳頭開(kāi)口部，常可顯示胰管。若需選擇性膽管造影，則導(dǎo)管應(yīng)從乳頭下方沿口側(cè)隆起皺襞的方向插入，同時(shí)借助鏡頭的抬舉器，邊插管邊向上挑起導(dǎo)管，則易顯示膽管。選擇性胰管膽管造影兩者的插管方向相差約30°左右。膽、胰管分別開(kāi)口于一個(gè)乳頭者，膽管常位于胰管開(kāi)口的上方。若兩管分別開(kāi)口于各自乳頭時(shí)，膽管開(kāi)口的乳頭常稍高于胰管開(kāi)口的乳頭。整個(gè)插管過(guò)程中，不宜過(guò)深或用力過(guò)猛，以免損傷胰、膽管粘膜。
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| 圖3 纖維十二指腸鏡檢查，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP) |
5.造影、攝片 導(dǎo)管插入乳頭開(kāi)口后，即可在電視屏幕監(jiān)測(cè)下注藥攝影[圖3]。但應(yīng)注意：①排出導(dǎo)管內(nèi)氣泡。插管前先將造影劑充滿導(dǎo)管，關(guān)閉導(dǎo)管三通接頭，以防注入氣泡形成假結(jié)石陰影。②經(jīng)導(dǎo)管緩慢地注入加溫的30%泛影葡胺，注藥速度以每秒0.2～0.6ml為宜，壓力勿過(guò)大，以免造影劑引起胰管分支過(guò)度充盈及造影劑進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)，引起胰泡顯影。胰管造影時(shí)壓力以882.63～1098.54Pa(90～110mmH2O)為宜。膽管造影時(shí)以784.56～980.67Pa（80～100mmH2O)為合適。如無(wú)測(cè)壓裝置，則視電視屏幕上胰管或膽管能顯示清晰為度來(lái)控制注藥壓力。造影劑的用量視膽、胰管的擴(kuò)張程度而定。胰管顯影約需2～5ml，膽管造影需20～50ml；充盈膽囊則需50～80ml。胰腺囊腫注造影劑不宜太多，因如有梗阻排不出來(lái)，可引起中毒致死。③調(diào)整體位及攝片。左側(cè)臥位可使造影劑充盈胰管的遠(yuǎn)端，隨即改為俯臥位或仰臥位，可使胰管全部顯示清楚。膽管充盈后應(yīng)改頭低足高俯臥位（15°～20°)，使上段膽管及左右肝膽管分支充盈，有時(shí)需左右轉(zhuǎn)動(dòng)體位以獲滿意圖象。另外，常規(guī)立位觀察膽總管下段是必要的。如果膽囊充盈，用立位和局部加壓法�？娠@示膽囊內(nèi)隱蔽的結(jié)石。在造影劑充盈胰、膽管的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)攝片，至少應(yīng)有兩張充盈相，選擇不同的體位攝片，以更好地顯示病變的部位。在胰管無(wú)梗阻的情況下，造影劑最好可在10～20秒內(nèi)排空，遲者亦可在3～4分鐘內(nèi)排空，膽道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)。若胰管內(nèi)的造影劑15～20分鐘后尚未排空、膽管內(nèi)造影劑30～60分鐘內(nèi)未能排空，表明胰、膽管內(nèi)有梗阻性病變。所以，疑及梗阻時(shí)，應(yīng)拍15、30及60分鐘X線片，以觀察造影劑排空情況，為了進(jìn)一步了解膽囊收縮功能，或欲使膽囊頸和膽囊顯示清楚，可在膽囊顯影后，進(jìn)脂肪餐，之后30分鐘及60分鐘分別攝片。稱為功能性內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影。檢查結(jié)束后將鏡退至胃腔，依次觀察幽門(mén)、竇部、胃體小彎側(cè)、大彎側(cè)、胃底、賁門(mén)及食管。若發(fā)現(xiàn)病變，也需攝影、活檢或刷片送病理檢查。
