7.楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)。沿外側(cè)預(yù)定的切斷線上，用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織[圖1-15]。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。如為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，應(yīng)切除腺體的90%左右。一般每側(cè)殘留腺體組織約一拇指末節(jié)大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，即足以維持其生理功能，又不致復(fù)發(fā)。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，則應(yīng)適當(dāng)多保留一些（約相當(dāng)于機(jī)能亢進(jìn)病人保留的2倍左右)。腺體后面被膜亦應(yīng)盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)[圖1-16]。為了減少斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止血，以減少出血。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對緣縫合[圖1-17]�？p合時(shí)注意穿針不要過深，以免縫住喉返神經(jīng)。用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。右側(cè)葉切除后，以同法切除左側(cè)葉。
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| 1-15 沿腺體后側(cè)切線夾鉗 | 1-16 沿血管鉗前側(cè)楔形切除腺體大部， 保留腺體后部 |
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| 1-17 對攏縫合切緣 | 1-18 縫合甲狀腺前肌群 |
8.引流、縫合切口 將雙側(cè)甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面。此時(shí)抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布；再查有無出血點(diǎn)，見整個創(chuàng)面無出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定[圖1-18、19]。切口逐層縫合。
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| 1-19 縫合皮膚，膠皮片引流 |
| 圖1 甲狀腺次全切除術(shù) |
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。
2.切口要有足夠的長度，一般需要超過腫塊外緣1～2cm，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。
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| 圖2 甲狀腺的血液供應(yīng) |
3.仔細(xì)止血 甲狀腺血液供應(yīng)豐富。動脈中有來自頸外動脈的甲狀腺上動脈，來自鎖骨下動脈甲狀頸干的甲狀腺下動脈，偶有來自無名動脈或主動脈弓的甲狀腺最下動脈。靜脈中，甲狀腺上、中靜脈均流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下、最下靜脈則流入無名靜脈[圖2]。需注意辨認(rèn)。止血時(shí)，對較大血管要常規(guī)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血，上極血管的處理尤其要慎重。腺體切除后，宜用熱鹽水紗布反復(fù)熱敷，細(xì)心檢查，即使是微小的出血點(diǎn)也應(yīng)結(jié)扎止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。
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| 圖3 甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)的關(guān)系 |
4.保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近[圖3、4]，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺次全切除術(shù)也不一定需要顯露或結(jié)扎甲狀腺下動脈，如需結(jié)扎，應(yīng)在頸動脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)，當(dāng)楔狀切除腺體時(shí)，要盡量多留一些腺體被膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支掌伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時(shí)，一定要靠近甲狀腺組織。
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| 圖4 從后側(cè)看甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng) |
5.保留甲狀旁腺 切除甲狀腺后，應(yīng)立即檢查有無甲狀旁腺（呈黃褐色，長5～6mm，寬3～4mm，厚約2mm，如誤切下，應(yīng)立即埋藏于胸鎖乳突肌內(nèi)。
6.預(yù)防危象發(fā)生 對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)中應(yīng)及時(shí)靜脈滴注復(fù)方碘液，以防甲狀腺危象發(fā)生（每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml)。
7.注意癌變可能 對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，須注意檢查腺體周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的淋巴結(jié)，或甲狀腺組織不正常，疑有癌變時(shí)，應(yīng)即送冰凍切片活組織檢查，以求確診，及時(shí)作根治手術(shù)。
[術(shù)后處理]
1.加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，如體溫高、脈搏快，有發(fā)生危象趨勢，應(yīng)肌肉注射冬眠Ⅱ號。
2.暫禁飲食，靜脈內(nèi)補(bǔ)液，用抗感染藥物和蒸氣吸入。
3.術(shù)后取頭高30°斜坡位2～3日（全麻病人清醒后再抬高)，以利呼吸和切口引流。
4.病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備萬一發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。
5.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘液，每日3次，第1日每次15滴，以后逐日遞減1滴，直至每次5滴為止。
