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醫(yī)學免費論文:肝硬化腹水合并上消化道穿孔的分析與探討
【關鍵詞】 肝硬化;腹水;上消化道穿孔
肝硬化腹水合并上消化道穿孔常伴有彌漫性腹膜炎，其病程兇險，可危及病人的生命。故早期診斷和積極有效的治療對病人的預后十分重要。自1998年6月至2009年，我科收治3例診斷為肝硬化腹水合并上消化道穿孔�，F報告如下，并對其處理進行分析與探討。
1 病例資料
例1，男，53歲，酒精性肝硬化合并腹水5年，術前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎，術中證實為胃竇部前壁潰瘍穿孔，腹腔內見有大量膿性腹水總量約2 500 ml，行穿孔修補，腹腔引流，切口減張縫合術。術后第8天拔除腹腔引流管，術后恢復順利，3周出院。5周后來院復診發(fā)現自腹腔引流管拔管處形成小的腹壁疝。
例2，女，58歲。乙型肝炎后肝硬化合并腹水3年，術前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎，術中證實為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔，腹腔內見有大量膿性腹水總量約2 000ml,行穿孔修補，腹腔引流，切口減張縫合術，于術后第9天拔除腹腔引流管，術后恢復順利，3周出院醫(yī).學.全.在.線f1411.cn。
例3，男，59歲，乙型肝炎后肝硬化合并腹水4年，既往有糖尿病病史8年，術前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎，術中探查為陰性，腹腔內見有混濁腹水總量約2 000 ml，術后持續(xù)高熱，并發(fā)肝功能衰竭死亡。
2 討論
肝硬化時全身免疫功能下降，腸道功能減退，腸道正常菌群的平衡狀態(tài)易被破壞，腸道黏膜屏障受損，腸道菌群移位，容易誘發(fā)膽系感染，急性闌尾炎，自發(fā)性腹膜炎等疾病，同時，由于門靜脈高壓，造成消化道黏膜淤滯，黏膜組織供血、供氧不良，容易誘發(fā)加重消化性潰瘍，因此對肝硬化患者，應當注重了解既往病史，尤其是合并消化系統(tǒng)慢性疾病時，應引起高度重視，肝硬化合并腹痛時應盡早做腹平片和診斷性腹穿檢查，以區(qū)別腹水感染是自發(fā)性腹膜炎(SBP)，還是繼發(fā)于消化道穿孔所致感染。有報導膈下游離氣體還可見于肝癌結節(jié)破裂，膀胱破裂，既往有開腹手術史，腹腔感染等。SBP是指在已有腹水的基礎上，無臟器損傷和感染灶，又無其他直接污染途徑存在，而發(fā)生的腹膜細菌感染，多以內科治療為主，例3教訓深刻。
對于肝硬化并發(fā)急腹癥患者，首先要考慮自發(fā)性腹膜炎的可能，在自發(fā)性腹膜炎診斷明確的情況下，多以保守治療為主。肝硬化腹水患者由于脾功能亢進，機體免疫功能減退，抵抗力降低，是手術禁忌，因為手術時間較長的外科手術會對病人產生一定的打擊，術后可能會出現肝功能失代償，最終肝衰竭。但應辨證的看問題，當鑒別診斷困難，出現腹部積膿時，手術探查是必要的。肝硬化腹水合并上消化道穿孔臨床上罕見，手術治療術后可能出現切口裂開，持續(xù)腹水感染，肝昏迷，肝功能衰竭等一系列并發(fā)癥。
故筆者認為術前、術中、術后應注意以下幾個方面：(1)術前有效評估肝功能，肝功能Child分級是評估肝硬化患者耐受麻醉和手術創(chuàng)傷能力，預計手術恢復情況的主要指標之一，Child的分級越低，手術并發(fā)癥和死亡率越高。(2)術中盡量消除炎性腹水和沖洗腹腔，行有效的腹腔引流。(3)切口予以減張縫合，如條件允許也可以考慮行腹腔鏡下穿孔修補術，可避免術后并發(fā)切口裂開。(4)頭孢四代抗生素、替硝唑，檢查腹水選擇敏感的抗生素，在病原培養(yǎng)之前應聯(lián)合用藥，發(fā)揮抗菌協(xié)同作用，以減少耐藥菌產生。(5)每日輸白蛋白間斷輸血漿，保肝利尿，監(jiān)測尿量，全身營養(yǎng)支持，注意補液量，通過術后加強支持，保肝治療，尤其是輸用人血白蛋白，新鮮冰凍血漿提高血漿膠體滲透壓，配合利尿治療，有效控制了腹水。消除了腹水量增加引起的腹內壓升高，也有利于手術切口愈合。(6)胃腸減壓，禁食抑酸。(7)拔除腹腔引流管時機，混濁腹水逐漸轉為清亮，監(jiān)測腹水常規(guī)白細胞總數，中性粒細胞數，拔管前夾閉引流管數日，觀察患者有無腹痛發(fā)熱等反應，放置腹腔引流管的時間不宜過長。
故應重視做好肝硬化腹水患者并發(fā)消化道穿孔的預防工作，必要時可以應用腸道微生態(tài)制劑，抑酸劑和提高全身營養(yǎng)增強免疫功能的藥物，降低肝硬化腹水患者并發(fā)消化道穿孔的發(fā)病率。
