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1.3 證據(jù)檢索
文獻檢索資源：Cochrane 圖書館(2009年第1期)、PubMed(1999年1月～2009年4月)。檢索主題詞：hypertension，cardiovascular disease，acute suppurative cholangitis，elderly patient，anesthesia，epidural anesthesia，general anesthesia，RCT,human，meta-analysis，systmatic review.
1.4 檢索結果
表1 根據(jù)臨床問題檢索到文章列表(略)
1.5 評價證據(jù)
根據(jù)循證醫(yī)學的原則，手術病人麻醉的初級終點應是總死亡率，次級終點是與麻醉相關的各種重大并發(fā)癥：比如呼吸抑制、心肌梗死等。因此我們圍繞麻醉及其并發(fā)癥檢索文獻。由Sadrolsadat[1]等做的關于全身麻醉和局部麻醉之間的對比研究是多樣本多中心的隨機對照試驗，納入樣本100例，自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得證據(jù);對其中每一例都進行詳細觀察，觀察指標包括病人術中血壓、心率、外科醫(yī)生的滿意度以及術后病人惡心嘔吐和住院時間，結果真實可信，遵照循證醫(yī)學證據(jù)評價的原則，按照美國預防醫(yī)學工作組(U.S.Preventive Services Task Force)的分級方法，可以作為一級證據(jù)采納醫(yī).學.全.在.線f1411.cn。
2 檢索結果
2.1 手術時機的選擇
有研究表明[2]，急性化膿性膽管炎病情進展快，重者危及生命，一旦確診，應立即手術。但也有研究報道[3-5]：病情不太嚴重的急性單純性膽管炎，可先采用非手術療法，約75%左右的病人，病情可得到控制;而另25%病人，非手術治療無效，由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重威脅患者生命。分析本例患者, 血壓比平時維持水平降低、心率在100次以上、精神狀態(tài)差、出冷汗,應視為早期休克表現(xiàn), 結合所查證據(jù)和此例病人的條件，對于這樣的高危病人，應強調(diào)早期手術,不宜過分提倡先用非手術控制后轉為擇期手術。
2.2 麻醉方式
患有心血管疾病的病人特別是高血壓病人行非心臟手術以選擇全身麻醉最為安全。第一：全身麻醉下的病人在術中的平均失血量少于在局部麻醉下的失血量[1]，這對于此例有早期休克表現(xiàn)的病人是很有意義的。硬膜外阻滯雖有很多的優(yōu)點，但阻滯區(qū)血管擴張容易出現(xiàn)血壓下降和心率減慢，由此可加重休克程度，麻醉危險性增高，會增加發(fā)生心律失常甚至心臟驟停等危險的心血管事件;在麻醉處理時應注意容量問題，用血管加壓藥處理休克病人并不一定優(yōu)于其他方式，液體擴容是最有必要的處理[6];第二：采用全身麻醉對于外科手術的滿意度較好[7];第三：局部麻醉并沒有明顯優(yōu)于全身麻醉之處[8];全身麻醉還可減少多方面的風險和并發(fā)癥。 結合本例病人的情況，采用全身麻醉相對安全。
2.3 麻醉用藥
2.3.1 降壓藥：ACC/AHA指南指出[9]，Ⅰ級和Ⅱ級高血壓不是圍手術期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素;圍手術期持續(xù)抗高血壓治療非常重要,目前主張降壓藥應用至術晨，達到術中血壓控制目標。研究[10]證實沒有明確的RCT表明哪一種抗高血壓藥物單獨應用是有效的，必須要聯(lián)合使用。β-腎上腺素受體拮抗劑對于老年病人的安全性和有效性值得肯定[11]。對于此病人，為了控制血壓，需要多種藥物的聯(lián)合使用。鈣通道阻滯劑+ACEI聯(lián)合使用是最有前景的治療方式之一[12]。在術前要求該病人應用這兩種降壓藥，控制血壓在正常范圍。
