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例4，男，56歲。因上腹疼痛數(shù)年就診，伴食納、體重下降。當(dāng)?shù)亟?年2次胃鏡檢查：“胃角巨大潰瘍”，病理診斷亦符合潰瘍。決定立即復(fù)查胃鏡(距當(dāng)?shù)厣洗挝哥R檢查僅1個(gè)月時(shí)間)。結(jié)果診斷：潰瘍型胃癌。病理示：低分化腺癌。
異型增生分輕、中、重度三級(jí)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，病理變化往往與患者病情變化緊密相關(guān)。例3半年前胃鏡提示：慢性淺表萎縮性胃炎伴輕度異型增生，但患者在短時(shí)間內(nèi)消瘦明顯，應(yīng)及時(shí)行胃鏡復(fù)查，不應(yīng)拖延。
胃鏡下的良惡性潰瘍鑒別診斷十分重要，要注意它們各自的特征。但惡性潰瘍經(jīng)過(guò)治療，亦可愈合。例4盡管兩次胃鏡和病理檢查均示潰瘍，但結(jié)合患者近況，應(yīng)高度警惕惡變可能。
3 胃鏡檢查難以明確診斷時(shí)，應(yīng)借助其他檢查協(xié)助診斷，避免漏誤診發(fā)生
吳巍等報(bào)告[1]1例57歲男性患者，因反復(fù)上腹痛2年余，多次胃鏡檢查診斷：胃潰瘍。病理顯示，消化性潰瘍，伴不同程度異型壞死。經(jīng)服用質(zhì)子泵抑制劑等癥狀顯著改善，其間行腹部CT：“胃體大彎側(cè)胃后壁局限性增厚”。第8次胃鏡：“胃體下部小彎近胃角處不規(guī)則淺在隆起，病灶中央充血糜爛，伴淺凹陷改變，胃體上部胃底及賁門(mén)周?chē)つご执?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫，表面不規(guī)則糜爛及粗糙感”。病理：胃體小彎側(cè)近胃角處高度上皮內(nèi)瘤變，胃底黏膜低分化腺癌。
患者2年內(nèi)多次胃鏡檢查，均診斷為潰瘍，第8次胃鏡檢查方確定胃癌診斷。在此過(guò)程中顯然檢查手段比較局限。浸潤(rùn)性病變，僅僅靠胃鏡檢查極易造成漏誤診。對(duì)此類(lèi)情況，應(yīng)借助其他檢查手段，如X光胃腸造影，超聲胃鏡、腹部增強(qiáng)CT、全身正電子放射(PET)、CT、磁共振等，避免因檢查手段單一造成漏誤診。
4 提高對(duì)青年胃癌的認(rèn)識(shí)，避免漏誤診
近年有許多青年胃癌漏誤診的報(bào)告。楊靖[2]報(bào)告的26例誤診原因，有患者自身的因素，亦有醫(yī)務(wù)人員的因素，再者就是特殊病變的罕見(jiàn)性造成的。例如妊娠合并胃癌，如果檢查不仔細(xì)，忽視病史采集，對(duì)妊娠期胃癌認(rèn)識(shí)不足，極易導(dǎo)致漏誤診。
南京有一報(bào)告，5年間，首次胃鏡檢查或活檢病理誤診青年胃惡性腫瘤7例[3]。誤診為胃角潰瘍1例，胃竇潰瘍2例，幽門(mén)梗阻2例，粘膜糜爛2例。
青年胃癌近年有明顯增多趨勢(shì)，由于其無(wú)特異性表現(xiàn)，常與許多常見(jiàn)多發(fā)病混淆。因此，胃鏡檢查就更顯重要。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告誡我們，要對(duì)青年胃癌有高度的警惕性：對(duì)以往健康、出現(xiàn)不明原因的上消化道癥狀，特別是納差、消瘦，經(jīng)過(guò)治療效果不顯著者;有腫瘤家族史者;對(duì)原因不明的上消化道出血或貧血患者;對(duì)原有潰瘍病史，近期癥狀加重，按潰瘍病治療效果不滿意者，均應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查。
5 對(duì)少見(jiàn)病變的認(rèn)識(shí)
金麗君等[4]報(bào)告，胃鏡漏診杜氏病1例�；颊吲�，68歲，以嘔血黑便就診，第1次胃鏡所見(jiàn)：胃底小彎側(cè)見(jiàn)一血痂，胃竇見(jiàn)一活動(dòng)期潰瘍。就診后第5天再次嘔血，急診胃鏡見(jiàn)：上次胃鏡所見(jiàn)胃底血痂處可見(jiàn)裸露小血管活動(dòng)性出(滲)血，遂內(nèi)鏡直視下無(wú)水乙醇注射治療。
