臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
第二十章 口腔頜面外科手術(shù)的麻醉
教學(xué)目的：1、掌握口腔、頜面和整形手術(shù)麻醉的特點(diǎn)。
2、熟悉麻醉前準(zhǔn)備、麻醉選擇、常用麻醉方法。
3、熟悉麻醉期間麻醉管理，了解麻醉后病人處理。
課 型：自學(xué)
教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)：掌握口腔、頜面和整形手術(shù)麻醉的特點(diǎn)。
口腔頜面外科手術(shù)的麻醉
一、麻醉前評估
1、先天性畸形
小兒多因先天性畸形而實(shí)施手術(shù)。資料表明，我國新生兒先天性畸形的發(fā)生率較以前有明顯上升，在20 世紀(jì)80 年代末統(tǒng)計(jì)的1,243,284 例新生兒中， 其發(fā)生率已達(dá)到13.7‰ ， 其中，唇腭裂的發(fā)生率約為1.82‰ ，居于第4 位。目前，許多先天性顱頜面畸形都主張?jiān)?～2 歲以內(nèi)實(shí)施早期手術(shù)，以改善外形和功能、減少并發(fā)癥和獲得正常發(fā)育的條件。不少畸形僅靠一次手術(shù)還無法達(dá)到完全整復(fù)的要求，需要施行多期手術(shù)才能獲得滿意效果。以口腔頜面部最常見的先天性唇腭裂為例，其先天性心臟病的發(fā)生率高達(dá)3％～7％ ，并以單純的房間隔和室間隔缺損為常見。唇腭裂畸形還和近150 種綜合征相關(guān)，往往在系統(tǒng)回顧中有各種發(fā)現(xiàn)。其中，以顱頜面畸形綜合征較為多見。而伴先天性畸形綜合征的小兒在全身多處均可發(fā)現(xiàn)畸形，例如， Apert 綜合征有突眼、眶距增寬、腭裂以及心、腦、腎等畸形； Patau 綜合征有腦水腫、唇腭裂， 小頜、多指等畸形。對有顱頜面綜合征的小兒，需警惕其有發(fā)生圍術(shù)期氣道管理困難的潛在危險。因?yàn)槊黠@的顱面畸形或比例不協(xié)調(diào)常與發(fā)生上呼吸道梗阻有密切關(guān)系。諸如， Pierre-Robin 綜合征中小頜和舌塌陷、Crouzon 綜合征中上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖、Down 氏綜合征中大舌畸形、Treacher — tollins 綜合征中小頜畸形和軟骨發(fā)育不全致鼻后孔狹窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。
2． 惡性腫瘤
有資料顯示，在西方國家和我國，口腔惡性腫瘤的發(fā)病年齡都有明顯老齡化的趨勢，如西方國家65 歲以上病人約占總病例數(shù)的50%，而據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科統(tǒng)計(jì)，1,751 例口腔惡性腫瘤病例中， 60 歲以上病人也幾乎接近30％；另外，該部門提供的資料顯示，在607 例老年口腔頜面外科病例中，惡性腫瘤病人已達(dá)到57％ 的半數(shù)以上比例。因年齡增長，老年人全身各器官的生理功能發(fā)生退行性變化，多已存在動脈硬化、心臟和外周血管病變以及慢性阻塞性肺病等合并癥，對手術(shù)麻醉的耐受力顯著降低。但隨現(xiàn)代社會進(jìn)步和外科治療水平的發(fā)展，老年病人對術(shù)后生存時間與生存質(zhì)量的要求卻較前有明顯提高。許多老年腫瘤病人不僅需要實(shí)施腫瘤根治性手術(shù)，而且有必要使腫瘤徹底根治后大面積組織缺損和功能障礙得到一定程度的修復(fù)。這些都將增大老年病人圍術(shù)期麻醉處理的難度。
另外，口腔頜面腫瘤病人中發(fā)生氣道困難較為多見。舌體、舌根、口底、軟腭、會厭和頜面部等處腫瘤的占位、組織浸潤和粘連固定，可造成氣道部分阻塞、通氣面罩漏氣，喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋等。當(dāng)腫瘤侵犯顥下頜關(guān)節(jié)、翼腭窩、咬肌、顳肌時，可引起張口困難。當(dāng)腫瘤破壞骨組織時，可造成牙齒松動或病理性頜骨骨折。部分已接受過手術(shù)治療的腫瘤復(fù)發(fā)病人，前次手術(shù)后可遺留口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及疤痕粘連攣縮等畸形改變。多次接受放射照光治療的病人，還會出現(xiàn)咽喉組織廣泛粘連固定等。在老年口腔頜面腫瘤病人中，對于氣道困難所帶來的圍術(shù)期風(fēng)險，麻醉醫(yī)師尤須f1411.cn/hushi/予以高度重視。
3． 損傷
隨著現(xiàn)代交通的飛速發(fā)展，因交通事故導(dǎo)致口腔頜面部損傷的病例正日益增多�？谇活M面部處于消化道和呼吸道的入口端，鄰近顱腦和頸部，解剖位置的特殊性使這一部位損傷的麻醉處理有別于其他部位。頜骨骨折后組織移位致軟腭下垂或舌后墜、口咽腔及頸部軟組織腫脹或血腫形成、咽喉處血液或分泌物阻塞、破碎組織阻擋等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理氣道，有發(fā)生窒息的危險。頜骨骨折或軟組織損傷后還可影響病人的張口及提頦功能，給麻醉誘導(dǎo)時面罩通氣及氣管插管操作帶來困難。頜面損傷較易并發(fā)頸椎和顱腦損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在頜面損傷病人中，10％伴有頸椎損傷；而在頸椎損傷的病人中，18％ 伴有頜面損傷。額骨和上面部損傷與頸椎過伸性損傷之間有一定的關(guān)聯(lián)。X 攝片易漏診的部位多發(fā)生在C1～C2 和C7～C8 的位置上。頜面損傷尤其是上頜骨或面中1／3部損傷時易并發(fā)顱腦損傷，包括顱底骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷等。有明顯顱腦損傷的病人會出現(xiàn)昏迷，使救治工作和麻醉處理更為復(fù)雜和困難。此外，尚須引起注意的是，口腔頜面部血運(yùn)豐富，損傷后易有較多失血，若伴大面積、嚴(yán)重?fù)p傷或有復(fù)合外傷時，可因急性大量失血導(dǎo)致低血容量性休克，甚至危及生命。
在整形外科中，較常見的有外傷導(dǎo)致頭皮撕脫、斷肢和燒傷后發(fā)生疤痕粘連攣縮等病例。頭皮撕脫或斷肢的病人在急性損傷時可伴較多失血，需施行急診手術(shù)：疤痕粘連攣縮病人多為解決燒傷后遺留的外觀畸形和功能障礙而施行手術(shù)，屬選擇性手術(shù)，而有些大面積疤痕切除還需分?jǐn)?shù)次手術(shù)才能完成。在頭面部嚴(yán)重疤痕攣縮病例中，因小口畸形、頦胸粘連所致的氣管插管困難處理十分棘手，成為圍術(shù)期麻醉管理的突出問題。
4． 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleep apnea syndrome，OSAS)是以睡眠時出現(xiàn)上呼吸道塌陷、阻塞而引起嚴(yán)重打鼾甚至呼吸暫停(中止10 秒以上)為特征的征候群。嚴(yán)重打鼾會影響睡眠、增加呼吸肌作功，并誘發(fā)呼吸暫停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄積，最終導(dǎo)致心肺疾患的發(fā)生。引起OSAS 的病因較為復(fù)雜，其中，上呼吸道狹窄是最重要的病因。有些病人可因口底或舌根腫瘤侵犯、下頜骨退縮、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等而引發(fā)OSAS。還有些病人可因肥胖造成咽周圍脂肪沉積增加而引發(fā)OSAS，據(jù)統(tǒng)計(jì)，OSAS 病人中約有70％是肥胖病人。但臨床發(fā)現(xiàn)，更多的OSAS 病人并未見明顯的病理損害，僅表現(xiàn)為正常人群中的顱面比例不協(xié)調(diào)�？谇活M面外科中，常有OSAS 病人為解除上呼吸道阻塞而施行手術(shù)。而對于這類病人的氣道高危性和可能伴有的復(fù)雜病癥，麻醉醫(yī)師應(yīng)有充分的認(rèn)識。
5． 局部病灶與全身性疾病
全身性疾病可有較突出的口腔頜面部表現(xiàn)。口腔頜面外科病人中，�？赡馨橛袧撛诘娜硇约不嫉牟∫�。例如，愛滋病病人中約有34％～35％ 患Kaposi 肉瘤，而77％ 的Kaposi 肉瘤發(fā)生于上腭部，病人通常并不出現(xiàn)其它的臨床癥狀；Burkitt 淋巴瘤在愛滋病病人中發(fā)病率也較高，好發(fā)于上頜或下頜部，常是愛滋病的首發(fā)癥狀之一。又如，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在口腔頜面部常表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)疾患，部分關(guān)節(jié)強(qiáng)直病人甚至需施行關(guān)節(jié)成形術(shù)，小兒還會因影響下頜骨發(fā)育而導(dǎo)致下頜畸形：甲狀旁腺功能亢進(jìn)可引起機(jī)體骨骼廣泛脫鈣，頜骨囊性樣改變是該病的早期癥狀之一，可導(dǎo)致下頜骨骨折的發(fā)生，等等。由此可見，麻醉醫(yī)師必須要建立起一個全身的整體概念，全面考慮其局部病灶與全身性疾病之間的相關(guān)性，必要時對部分病人作進(jìn)一步檢查以排除可疑疾病。
二、外科治療的發(fā)展與要求
1． 根治性外科與功能性外科
隨現(xiàn)代社會進(jìn)步和外科技術(shù)的發(fā)展，腫瘤病人對術(shù)后生存時間與生存質(zhì)量的要求卻較前有明顯提高。許多口腔頜面腫瘤病人不僅需要實(shí)施腫瘤根治性手術(shù)，而且有必要使腫瘤徹底根治后大面積組織缺損和功能障礙得到一定程度的修復(fù)。如今，頭頸腫瘤外科、整復(fù)外科和顯微技術(shù)的飛速發(fā)展，使腫瘤根治術(shù)后大面積缺損和功能障礙的修復(fù)成為可能，腫瘤切除后以游離皮瓣、肌肉、骨肌瓣移植等做即時修復(fù)，這些手術(shù)涉及范圍廣泛，同時在多部位實(shí)施手術(shù)也較為常見，手術(shù)的范圍、部位、復(fù)雜性和精細(xì)度均是造成手術(shù)時間延長的原因。
2． 顱頜面手術(shù)
顱頜面手術(shù)是過去被認(rèn)為屬于“ 禁區(qū)”的手術(shù)， 如今，在手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的共同努力下，顱頜面聯(lián)合根治或復(fù)雜畸形整復(fù)手術(shù)都能得以順利實(shí)施并取得成功。由于手術(shù)多涉及顱骨、顱底、眼眶、眼球、鼻腔、鼻竇和上下頜骨的截骨、移位及重新組合等多個部位的實(shí)施步驟，因而具有范圍廣、創(chuàng)面大、時間長、出血多、手術(shù)部位鄰近氣道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等特點(diǎn)，術(shù)后還可能產(chǎn)生一些如顱腦損傷、腦水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥。顱頜面手術(shù)的特殊性與復(fù)雜性對圍術(shù)期麻醉處理提出了高要求，使其難度和風(fēng)險極為增大。
3． 正頜手術(shù)
現(xiàn)代正頜外科治療中，對牙頜面畸形病人常需采用口腔頜面外科與口腔正畸科聯(lián)合治療的原則，以取得功能與外形的良好效果。牙頜面畸形的矯治手術(shù)將通過牙—骨復(fù)合體的帶蒂易位移植來實(shí)現(xiàn)的，手術(shù)多經(jīng)口內(nèi)途徑施行，在狹窄而有較深的部位進(jìn)行操作、止血十分困難，手術(shù)后，還須采用骨內(nèi)固定并配合適當(dāng)?shù)念M間固定以維持骨塊在矯正位置上，直至骨愈合并能對抗各種外力的影響為止。由于骨切開的創(chuàng)傷部位難以按常規(guī)止血，手術(shù)后可能會有滲血出現(xiàn)。術(shù)后張口困難和口內(nèi)滲血可使病人在麻醉恢復(fù)期內(nèi)發(fā)生上呼吸道梗阻的風(fēng)險大大增加。
4． 顯微手術(shù)
20 世紀(jì)70 年代后，顯微外科技術(shù)發(fā)展很快。整形外科和口腔頜面外科中常會用到顯微技術(shù)。整形外科的斷肢再植、頭皮再植、游離皮瓣移植和顱頜面畸形整復(fù)手術(shù)都需在顯微鏡下手術(shù)。口腔頜面外科中應(yīng)用較多的是腫瘤或外傷引起的大型缺損采用前臂皮瓣、(肋骨) 胸大肌皮瓣、(肋骨)背闊肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)。此外，頜面部神經(jīng)吻合、移植也需用到顯微技術(shù)。顯微外科手術(shù)具有一定的特殊性，其技術(shù)條件要求高、操作精細(xì)復(fù)雜，手術(shù)過程中必須使病人保持合適體位并嚴(yán)格制動以利長時間手術(shù)的實(shí)施。為使吻合后小血管通暢，還應(yīng)保持充足的循環(huán)血容量并根據(jù)情況給予擴(kuò)血管和抗凝處理。術(shù)后應(yīng)盡可能局部制動，防止血管受壓形成血栓、壓迫靜脈導(dǎo)致回流受阻等。此外，維持正常的體溫，對預(yù)防吻合小血管痙攣、提高游離組織的成活率也十分重要。
5． 綜合序列治療
目前，口腔頜面部腫瘤治療趨向于采用綜合治療的方法，即多學(xué)科或多種方式的治療。依照綜合治療的原則，許多腫瘤病人會術(shù)前接受化療和放療，以能為手術(shù)根治創(chuàng)造條件。但無論化療還是放療，都有抑制機(jī)體造血功能、降低免疫功能和影響胃腸、肝臟功能等不良反應(yīng)，并可削弱機(jī)體調(diào)節(jié)生理功能和藥物代謝的能力。另外，術(shù)前放療還可引起口咽部組織僵硬、固定，給麻醉誘導(dǎo)后氣管插管帶來很大困難。對于這些綜合治療中的不利影響，麻醉醫(yī)師應(yīng)作詳細(xì)了解。
先天性顱頜面畸形的整復(fù)手術(shù)較為復(fù)雜，僅靠一次手術(shù)不可能達(dá)到完全整復(fù)的要求�，F(xiàn)大多主張采用序列治療的方法，即分年齡段實(shí)施多期手術(shù)，以獲得滿意的效果。這項(xiàng)復(fù)雜的工程需要有一個由多學(xué)科醫(yī)師組成的治療小組來完成。其中，麻醉醫(yī)師的任務(wù)是負(fù)責(zé)小兒各階段整復(fù)手術(shù)的順利進(jìn)行，建立起整體或全局的觀念，熟悉小兒各階段的手術(shù)麻醉病史，對完成整個序列治療將有很大幫助。
三、麻醉選擇和管理
1．麻醉選擇
局部麻醉和部位阻滯麻醉對生理干擾小，易于管理，在口腔頜面外科和整形外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。局部麻醉適用于部位淺表、范圍小的手術(shù)。部位阻滯麻醉主要包括神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉。神經(jīng)阻滯麻醉要求操作者能熟練掌握支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)叢和神經(jīng)干的分布、走向和阻滯方法，缺點(diǎn)是手術(shù)區(qū)痛覺阻滯不易完善。椎管內(nèi)阻滯麻醉有痛覺阻滯完善、阻滯時間和范圍可控的優(yōu)點(diǎn)，適用于各類胸、腹壁及會陰和下肢的整形手術(shù)。對于精神緊張、焦慮的病人，可在局部或部位阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以完善麻醉效果。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉藥物和技術(shù)日益更新，監(jiān)測手段不斷提高， 越來越多的病人更愿意在安全、舒適的全麻下接受手術(shù)。全麻的優(yōu)點(diǎn)在于能完全阻斷機(jī)體對麻醉和手術(shù)操作刺激的反應(yīng)，消除疼痛與不良神經(jīng)反射：可實(shí)施氣管插管以確保氣道通暢，便于口腔內(nèi)及頭面部手術(shù)操作的安全進(jìn)行；有利于施行范圍大、時間長、出血多及多個部位的手術(shù)；可較好地控制麻醉手術(shù)中機(jī)體的生理變化；可根據(jù)手術(shù)需要復(fù)合f1411.cn/rencai/應(yīng)用特殊技術(shù)如低溫、控制性降壓和機(jī)械通氣等；能完全解除病人的焦慮感，并達(dá)到良好的順行性遺忘效果。
2． 呼吸和循環(huán)管理
在口腔頜面外科和整形外科中，清醒插管和經(jīng)鼻插管具有特殊的應(yīng)用價值。所有預(yù)計(jì)有氣道困難和病情危重者，原則上均應(yīng)考慮采用清醒插管。由于手術(shù)操作多在頭面部進(jìn)行，經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管固定性好，故應(yīng)用廣泛。完成麻醉誘導(dǎo)、氣管插管后，可施行機(jī)械通氣，長時間、大手術(shù)還應(yīng)定時作血?dú)夥治�，以避免缺氧、二氧化碳蓄積和酸堿平衡失調(diào)。術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無導(dǎo)管扭曲、折疊、滑脫及接口脫落等異常情況，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征，密切注意拔管后有無呼吸道梗阻、嘔吐誤吸、通氣不足等情況。
對于有可能影響病人維持術(shù)后氣道通暢的手術(shù)，可在術(shù)前或術(shù)畢時施行預(yù)防性的氣管切開術(shù)，如大范圍聯(lián)合切除術(shù)、雙側(cè)頸部手術(shù)、經(jīng)口、咽、喉部手術(shù)及下頜骨切除術(shù)等。外傷病人在出現(xiàn)下列情況時也應(yīng)選擇在術(shù)前做氣管切開術(shù)：口、鼻、咽部有活動性出血；咽喉部軟組織腫脹或破碎軟組織、骨片阻擋而妨礙顯露聲門；出現(xiàn)上呼吸道梗阻無法維持通氣；合并嚴(yán)重頸椎損傷出現(xiàn)截癱者需長時間呼吸支持：合并嚴(yán)重顱腦損傷(出現(xiàn)昏迷或強(qiáng)直痙攣)和伴有肺部損傷者作頜間結(jié)扎固定術(shù)后須較長時間留置氣管導(dǎo)管：全面部骨折(上、下頜骨和鼻骨復(fù)合骨折)者在手術(shù)復(fù)位過程中需多次改變氣管導(dǎo)管徑路。
對于歷時較長的復(fù)雜手術(shù)，加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測尤為重要。無創(chuàng)監(jiān)測有簡便易行、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，常被應(yīng)用于臨床。但遇有大手術(shù)和危重病人時，則應(yīng)在無創(chuàng)監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用有創(chuàng)監(jiān)測手段，包括直接動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和心排出量等。這些指標(biāo)有助于及時了解血流動力學(xué)變化、肺循環(huán)和心功能狀況，以維持圍術(shù)期病人循環(huán)功能的穩(wěn)定。
3． 顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制
顱頜面腫瘤根治、嚴(yán)重畸形整復(fù)等手術(shù)常涉及顱腦，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓應(yīng)是常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目。根據(jù)動態(tài)的監(jiān)測結(jié)果，可作及時調(diào)整，將顱內(nèi)壓控制在一個安全范圍內(nèi)。對于可能有顱內(nèi)壓增高傾向的病人，應(yīng)注意盡力保持麻醉平穩(wěn)、避免術(shù)后躁動不安。臨床上，常采用的降顱內(nèi)壓措施有：①施行過度通氣；②輸注利尿藥如甘露醇等：⑧應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；④實(shí)施低溫；⑤作腦脊液外引流。但這些措施所取得的效果常是暫時的， 數(shù)小時后顱內(nèi)壓可自動回升甚至高于原來水平。故術(shù)中和術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并有效控制顱內(nèi)壓，以預(yù)防腦疝和腦水腫的發(fā)生。
4． 控制性降壓和低溫技術(shù)
在預(yù)計(jì)有大量失血的口腔頜面外科和整形外科手術(shù)中，采用控制性降壓技術(shù)能有效地減少手術(shù)失血量，避免大出血對病人造成的生命威脅和輸注庫血帶來的種種不良反應(yīng)。而對于需使用精細(xì)的顯微外科技術(shù)、需降低大動脈張力或血管瘤體內(nèi)張力以方便操作等手術(shù)以及為避免手術(shù)期間血壓急劇增高的病例，應(yīng)用控制性降壓技術(shù)可獲得滿意效果。但對于超高齡、全身狀況不佳或伴有腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害的病人，應(yīng)禁忌使用。另外，還需引起注意的是，對伴有顱內(nèi)壓增高的病人實(shí)施降壓須慎重，由于顱內(nèi)壓增高本身可引起腦血流量的下降，故一般宜在降低顱內(nèi)壓后或切開腦膜后再實(shí)施降壓。
低溫的目的在于降低體內(nèi)重要器官尤其是腦的代謝，使耗氧量減少，從而顯著延長機(jī)體耐受缺血缺氧的時間。在口腔頜面外科和整形外科手術(shù)中，低溫常被應(yīng)用在創(chuàng)傷大、出血多和涉及顱腦部的手術(shù)，例如巨大的頜面神經(jīng)纖維瘤、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎、頸動脈體瘤和顱面擴(kuò)大根治、顱頜面復(fù)雜畸形整復(fù)等手術(shù)。低溫實(shí)施中降溫的程度應(yīng)視手術(shù)或治療的具體情況而定。大多口腔頜面手術(shù)中，不需阻斷全身或大血管血運(yùn)，僅以降低代謝、減少氧耗為主要目的，較多采用的是實(shí)施淺低溫(34℃ ～ 30℃)
