外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源電子教材:理論課第四節(jié)　肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用

第四節(jié)　肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用

　　肌肉松馳藥（肌松藥)是作用于神經(jīng)肌接頭，干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)而f1411.cn/yaoshi/使骨骼肌完全松馳，是常用的麻醉輔助藥。

　　一、肌松藥的作用機(jī)理與分類(lèi)

　　神經(jīng)肌接頭（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未稍與骨骼肌細(xì)胞的交接部位，由三個(gè)部分組成：①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸索的終端及覆于其終端醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)的接頭前膜，神經(jīng)軸索的終端分支內(nèi)含有豐富的乙酰膽堿包裹。②肌細(xì)胞膜相應(yīng)增厚的部份為接頭膜，上有乙酰膽堿受體。③介于這兩層膜之間的裂隙稱(chēng)為接頭間隙。寬度一般為300A，間隙內(nèi)充滿(mǎn)乙酰膽堿酯酶。

　　活細(xì)胞的細(xì)胞膜內(nèi)外有明顯的電位差，稱(chēng)為膜 電位。相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的細(xì)胞膜呈極化狀態(tài)，此時(shí)稱(chēng)為靜止膜電位，膜外為正，膜內(nèi)為負(fù)（約－90毫伏)。神經(jīng)沖動(dòng)抵達(dá)神經(jīng)肌接頭后乙酰膽堿包裹釋出大量乙酰膽堿，與接頭后膜上的乙酰膽堿受體結(jié)合，使接頭后膜的通透性增加，鈉離子進(jìn)入膜內(nèi)，鉀離了滲出膜外，使膜電位差從－90毫伏變?yōu)椋?5毫伏，達(dá)到終板電位的臨界水平，因此又引起動(dòng)作電位，鈉、鉀離子繼續(xù)交換，膜內(nèi)電位可達(dá)＋20毫伏，這個(gè)膜電位的逆轉(zhuǎn)，生理上稱(chēng)為去極化。隨后乙酰膽堿為乙酰膽堿酯酶所分解，鈉泵重新恢復(fù)膜內(nèi)外的離子分布，膜電位恢復(fù)到極化狀態(tài)，此過(guò)程生理上稱(chēng)復(fù)極化。在復(fù)極化完成時(shí)，即開(kāi)始肌肉收縮。

　�。ㄒ�)非去極化類(lèi)肌松藥　常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮庫(kù)溴銨（本可松)、維庫(kù)溴胺（去甲本可松)、阿屈可林等。這類(lèi)肌松藥與接頭后膜上的受體結(jié)合，但不起激活作用，即干擾乙酰膽堿的正常去極化，繼續(xù)保持接頭后膜的極化狀態(tài)，不能產(chǎn)生肌肉收縮。因與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)受體，故又稱(chēng)競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥�？箵�(dān)堿酯酶藥物如新斯的明等有拮抗效果。

　　（二)去極化類(lèi)肌松藥　常用者為琥珀堿。這類(lèi)肌松藥作用幾乎與乙酰膽堿相同，只是去極化時(shí)間較長(zhǎng)。即能與接頭后膜上的受體結(jié)合，使后膜呈現(xiàn)持續(xù)性去極化，從而沒(méi)有動(dòng)作電位向終板兩端擴(kuò)散，肌肉亦即處于靜止（松馳)狀態(tài)。另外，肌松前常有10余秒鐘肌纖維成束收縮，這是由于終板電位開(kāi)始去極化，但未延及到整個(gè)肌纖維的結(jié)果。使用抗膽堿酯酶藥不能拮抗、反而增強(qiáng)肌松作用。

　�。ㄈ�)雙相類(lèi)肌松藥　這類(lèi)藥有氨酰膽堿，大量或長(zhǎng)期使用琥珀膽堿后亦能出現(xiàn)。先呈現(xiàn)去極化阻滯（Ⅰ相阻滯)，后移行為非去極化阻滯（Ⅱ相阻滯或脫敏感阻滯)。其機(jī)理不明，可能是因接頭后膜敏感性降低所致。Ⅱ相阻滯可用抗膽堿酯酶藥對(duì)抗。

　　常用肌松藥（見(jiàn)表1－12)

表1－12 常用肌松藥

　　二、肌松藥的應(yīng)用

　�。ㄒ�)應(yīng)用范圍

　　1．配合硫噴妥鈉快速誘導(dǎo)，便于氣管內(nèi)插管操作，常選用琥珀膽堿。

　　2．要求肌松及人工通氣的手術(shù)。

　　3．用于復(fù)合麻醉以減少麻醉藥物用量，幫助維持淺全麻狀態(tài)和制動(dòng)作用。

　　4．作為輔助治療用，如控制寒顫、驚厥，消除機(jī)械呼吸時(shí)的呼吸對(duì)抗現(xiàn)象等。

　　(二)注意事項(xiàng)

　　1．肌松藥對(duì)自發(fā)呼吸肌都有不同程度的抑制或呼吸消失，必須同時(shí)施行扶助或控制呼吸以維持有效的通氣，為了呼吸管理方便，應(yīng)作氣管插管。

　　2．注意藥物相互作用：①不同類(lèi)型肌松藥不宜伍用，只有待先用者作用完全消失后才可用另一種。②多數(shù)吸入麻醉藥有增強(qiáng)非去極化類(lèi)肌松藥的作用。③普魯卡因靜脈滴注可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用，因二者都是由假性膽堿酯酶水解。④神經(jīng)節(jié)阻滯藥，抗生素（如新霉素、鏈霉素、多粘菌素、慶大霉素、卡那霉素)，抗心律失常藥（如奎尼丁、心得安、普魯卡因酰胺)均能增強(qiáng)非去極化類(lèi)肌松藥作用。

　　3．注意疾病的影響　 ①營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)及酸堿失衡、休克、低溫、肝腎功能不全、肌無(wú)力等疾患的病人對(duì)肌松藥都很敏感，應(yīng)慎重選擇不同類(lèi)型肌松藥和嚴(yán)格控制劑量。②管箭毒能引起組織胺釋放，有支氣管哮喘和過(guò)敏體質(zhì)的病人應(yīng)禁用。三碘季胺酚和氨酰膽堿大部經(jīng)腎排泄，腎功不良者應(yīng)禁用。③琥珀膽堿可引起短暫的血鉀增高，于大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人,可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心搏驟停，應(yīng)予禁用。此外，因升高眼壓于青光眼病人亦應(yīng)禁用。

　　4．殘留肌松作用的處理　術(shù)后因殘留肌松作用而引起呼吸 抑制時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持有效的人工通氣，對(duì)非去極化類(lèi)可使用抗膽堿酯酶藥拮抗，同時(shí)要消除其它因素的影響。