第十五節(jié) 骨科牽引與關節(jié)穿剌術
骨科牽引術
牽引是利用外界的牽引力和對抗牽引力的作用，對肢體或軀干進行牽拉，以達到治療和輔助治療的目的。牽引既有復位又有固定作用，在骨科應用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。尤其是對于不宜手術的病人，也可以通過牽引達到治療目的。
一、 牽引目的和作用
牽引可達到復位與固定的雙重目的，其作用主要在于治療創(chuàng)傷、骨科疾病及術前術后的輔助治療幾個方面。
1、治療創(chuàng)傷
(1)使骨折復位，矯正骨折縮短移位。通過調整牽引角度，也可矯正成角和旋轉移位。
(2)穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。
(3)使脫位的關節(jié)復位，并可防止再脫位。
2、治療骨科疾病
(1)使輕、中度突出的椎間盤復位，減輕脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。
(2)使患有骨結核或骨髓炎或瘤樣病損、骨腫瘤的患肢相對固定，防止病理性骨折。
(3)矯正和預防關節(jié)屈曲攣縮畸形，輔助矯正脊柱側凸畸形。
(4)使肢體制動，減少局部刺激，減輕局部炎癥擴散。
(5)解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，有利于軟組織修復。
3、術前術后的輔助治療
(1)術前牽引以提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥，如脊柱側凸畸形的術前牽引有助于術中矯形復位，先天性髖關節(jié)脫位術前術后的牽引，還可防止股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。
(2)術后牽引，減少術后并發(fā)癥，如截肢術后和髖關節(jié)脫位手法復位術后牽引。
(3)便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥，便于病人的護理。
二、牽引用具
牽引用具主要包括：牽引架、牽引繩、牽引重量、牽引擴張板、床腳墊、
牽引弓、牽引針和進針器具等。
(一)、牽引架
臨床應用的牽引架有很多種類型，盡管它們的形狀各一，但都是為了使患肢關節(jié)置于
功能位和肌肉松弛位狀態(tài)下進行牽引。如布朗架、托馬斯架及其小腿支架，Russel支架和雙下肢懸吊牽引架等，可根據(jù)病人病情選擇應用（圖-1)。
(1)布朗(Braun)架
可使下肢患肢各關節(jié)置于功能位，并可防止病人向牽引側下滑。
(2)托馬斯(Thomas)架
可使患肢下面懸空，便于下面創(chuàng)面換藥及傷口愈合；使患肢各關節(jié)置于功能位，利用醫(yī).學全在線f1411.cn腹股溝處的對抗牽引圈可防止病人向牽引側下滑。
(3)尺骨鷹嘴牽引架
主要用于上肢肱骨骨折和前臂尺橈骨骨折的牽引治療。
(4) Russel牽引架
利用牽引床架進行特殊組裝形成合力牽引，肢體無需其他支架托附�；颊咻^舒適，且便于坐起。
多用于股骨粗隆間、粗隆下骨折。
(5)小兒雙下肢懸吊牽引架
主要用于3歲以下患兒的股骨骨折或髖關節(jié)脫位的牽引治療。
布朗(Braun)架 托馬斯(Thomas)架
尺骨鷹嘴牽引架 小兒雙下肢懸
圖-1
三、牽引器具
(一) 牽引繩
以光滑、結實的尼龍繩和塑料繩為宜。牽引繩長短應合適，過短使牽引錘懸吊過高，容易脫落砸傷人，過長易造成牽引錘觸及地面，影響牽引效果。
(二) 滑車
要求轉動靈活，有深溝槽，牽引繩可在槽內滑動而不脫出溝槽，便于牽引。
(三) 牽引重量
可選用0．5kg、1．0kg、2．0kg和5．0kg重的牽引錘或砂袋，根據(jù)病人病情變化進行牽引重量的增減。牽引錘必須有重量標記，以利于計算牽引總重量。
(四)牽引弓
有斯氏針牽引弓、克氏針張力牽引弓, 冰鉗式牽引弓和顱骨牽引弓，可根據(jù)病情的需要進行選擇。一般馬蹄鐵式張力牽引弓用于克氏針骨牽引，普通牽引弓多用于斯氏針骨牽引(圖-2)。
斯氏針牽引弓 張力牽引弓 冰鉗式牽引弓 顱骨牽引弓
圖-2
(五)牽引針
牽引針有斯氏針(或稱骨圓針)和克氏針2種。
(1)斯氏針為較粗不銹鋼針，直徑3—6mm，不易折彎，不易滑動，可承受較重的牽引重量。適用于
成人和較粗大骨骼的牽引。
(2)克氏針為較細的不銹鋼針，直徑3mm以下，易折彎，長時間牽引易拉傷骨骼， 產生滑動。適
用于兒童和較細小骨路的牽引。 ’
(六)進針器具
有顱骨鉆頭、手搖、鉆電鉆和錘子 (圖-3)。
(1)一般錘子僅用于斯氏針在松質骨部位的進針，皮質骨部位嚴禁用錘擊進針。
(2)克氏針較細，一般只能用手搖鉆或電鉆鉆入。
圖-3
(七)牽引擴張板
主要用于皮膚牽引和兜帶牽引，它使兩側膠布在肢體遠端撐開，以免夾傷肢體，擴張板的寬度可根據(jù)肢體粗細而定，一般較肢體遠端稍寬。木板中心有一圓孔，以備穿牽引繩用(圖-4)。
(八)床腳墊和靠背架
如無特制骨科牽引床，可將普通病床床腳墊高，利用身體重量作為對抗牽引。床腳墊高度有10cm、15cm、20cm和30cm 4種。頂部有圓形窩槽，墊高時將床腳放入窩槽內，以免床腳滑脫。為了便于病人變換臥位和半臥位，可在頭側褥墊下放置靠背架。根據(jù)病人的需要，調節(jié)靠背架的支撐角度，直到病人感到舒適為宜。還可使髖關節(jié)肌肉松弛，有利于骨折復位。
三 牽引種類和方法
牽引種類主要有皮膚牽引、兜帶牽引和骨牽引3類。利用懸垂重量作為牽引力，病人身體重量
或對抗牽引帶作為反作用力，通過牽引裝置進行數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月的長時間牽引，不同疾病應用不同的牽引重量（圖-4)。
(一) 皮膚牽引
皮膚牽引是借助膠布貼在傷肢皮膚上、海綿帶捆綁在傷肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點，間接將牽引力傳遞到骨路上，故皮膚牽引力較小，牽引重量不超過5kg。它主要包括膠布牽引和海綿帶牽引2種，由于膠布牽引的并發(fā)癥較多，因此現(xiàn)在較多采用海綿帶牽引。
1、膠布牽引
主要有小腿膠布牽引、長腿膠布牽引、上臂膠布牽引、前臂膠布牽引、雙下肢懸吊牽引，多用于四肢牽引。在膠布中央貼一塊有中央孔的擴張板，從中央孔穿一牽引繩備用。剃凈患肢汗毛，洗凈，將膠布兩側端縱向撕開長達約2／3，沿肢體縱軸將膠布平行貼于肢體兩側，粘貼時稍分開，使牽引力均勻分布于肢體上，不可交叉纏繞，在骨隆起部位加小塊紗布襯型。將膠布按壓貼緊后，用繃帶包扎肢體，以免膠布松脫。
(1)小腿膠布牽引 自脛骨結節(jié)下緣至足緣的小腿兩側粘貼膠布進行牽引。主要用于小兒股骨骨折、化膿性膝關節(jié)炎或髖關節(jié)炎、膝關節(jié)或髖關節(jié)結核、股骨骨髓炎、膝關節(jié)軟組織損傷等。
(2)長腿膠布牽引 自大腿中上l／3至踝關節(jié)上方的肢體兩側粘貼膠布進行牽引。主要用于小兒髖關節(jié)脫位、股骨頭骺脫、化膿性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)結核、老年股骨粗隆間骨折、股骨頭缺血性壞死的輔助牽引等。
(3)上肢膠布牽引 上臂膠布牽引自上臂近部、腋窩下緣，至肘部的上臂兩側粘貼膠布，肩關節(jié)外展90度、肘關節(jié)屈曲90度位持續(xù)牽引。上肢另外一種皮膚牽引為長臂膠布牽引，膠布自上臂中近1／3部或腋窩下緣起始，至腕關節(jié)的上肢兩側粘貼膠布，主要用于小兒肩關節(jié)脫位并骨折、肱骨頭骺滑脫、化膿性肩關節(jié)炎、肩關節(jié)結核、年老體弱者肱骨外科頸骨折等的牽引治療。
（4)雙下肢懸吊牽引又稱Bryant牽引 僅用于3歲以下的嬰幼兒，若用于3歲以上患兒和成人
可造成肢端供血障礙而引起肢體缺血壞死，故禁止使用。即使應用于3歲以下小兒，也應嚴密觀察，牽引重量以臀部離床面一拳為準。此牽引主要用于小兒股骨干骨折、股骨近段骨折、股骨頭骺滑脫、先天性髖關節(jié)脫位等。小兒行雙腿懸吊牽引時，由于牽引力的作用，皮膚牽引的膠布及纏繞于其上的繃帶會 向牽引方向移動，因此可能導致膝關節(jié)的繃帶卡在膝下周徑較粗之處而壓迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室綜合征。因此，在雙下肢懸吊牽引時，需特別注意(1)定時檢查牽引，并耐心傾聽小兒敘述，如小兒無故哭鬧不安，應首先考慮是否牽引所致。(2)對牽引治療的病人應進行交接班，嚴密觀察患肢末端血液循環(huán)及肢體活動情況。 (3)若肢體末梢青紫、蒼白、腫脹或麻木等，則肢體有血液循環(huán)障礙。應檢查肢體是否包扎太緊或牽引過重等，及時予以調整。
膠布牽引 海綿帶牽引
圖-4
2、海綿帶牽引
主要有小腿海綿帶牽引和長腿海綿帶牽引兩種。
（1)小腿海綿帶牽引裹敷范圍：前側自脛骨結節(jié)水平起始，后側自國窩下緣起始，向下至內外踝上緣。
（2)長腿海綿帶牽引裹敷范圍：前側自腹股溝下方3—5cm水平起始，后側自臀紋下方1—2cm起始，向下至內外踩上緣。長腿海綿帶的牽引重量較小腿海綿帶稍重。注意松緊適度，并將牽引帶調整至肢體雙 側對稱位置進行牽引 (圖4—14)。主要用于小兒股骨骨折、化膿性膝關節(jié)炎、膝關節(jié)或髓關節(jié)結核、股骨骨髓炎、膝關節(jié)軟組織損傷等。也可用于年老體弱無明顯移位的股骨近端骨折、屈髖肌攣縮松解術后，以及股骨頭缺血性壞死的輔助牽引。
皮膚牽引應注意以下事項：
(1) 適用于小兒及年老體弱骨折的牽引治療。皮膚有損傷或有炎癥時，禁用皮膚牽引。
(2 ) 牽引重量一般不得超過5kg，否則易傷皮膚或起水疤，影響繼續(xù)牽引。
一旦出現(xiàn)水泡后可改用海綿帶牽引或骨牽引，皮膚破損部位用75％乙醇溶液涂擦。
(3) 一般牽引時間為2—3周，時間過長，因皮膚上皮脫落影響膠布粘著，如需繼續(xù)牽
引，應更換新膠布維持牽引。
(4) 牽引期間應定時檢查肢體固定的松緊度及牽引的膠布粘貼情況，及時調整重量和松緊度，防
止過緊影響肢體血運循環(huán)或過松達不到牽引效果。
(5)應注意粘貼膠布的部位及長度要適當，膠布要平整無皺，不能貼于踝上。包纏繃
帶不能壓迫腓骨頭頸部，不能扭轉，以免壓迫引起腓總神經(jīng)麻痹。
3 兜帶牽引
利用布帶或海綿兜帶兜住身體突出部位施加牽引力�？沙掷m(xù)牽引，也可間歇牽引。臨床常用有頜枕帶牽引、骨盆帶牽引、骨盆兜懸吊牽引。
（1) 頭顱帶牽引
用頜枕帶托住下頜和后枕部，用牽引鉤鉤入頜枕帶遠端孔內，使兩側牽引帶保持比頭稍寬的距離。于牽引鉤中央系一牽引繩，置于床頭滑輪上加重量牽引。適用于輕度頸椎骨折或脫位、頸椎間盤突出癥及根性頸椎病等。有兩種牽引方法：一為臥床持續(xù)牽引，牽引重量一般為2．5—3kg，其目的是利用牽引維持頭頸固定休息，松馳頸部肌肉，使頸椎間隙松弛或骨質增生造成的水腫盡快吸收，使其癥狀緩解(圖9—3—10)；二為坐位牽引，每日1次，每次20—30min，間斷牽引，重量根據(jù)每個病人的具體情況，可增加到10kg左右，但須注意如頸椎有松動不穩(wěn)者，不宜進行重量較大的牽引，以免加重癥狀(圖-5)。
臥床牽引 坐位牽引
圖-5
（2)骨盆帶牽引
適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激癥狀者，也用作脊柱側凸或后突的術前輔助治療。骨盆帶牽引方法：用骨盆牽引帶包托于骨盆，兩側各有一個牽引帶，所系重量相等，兩側總重量9—10kg，床腳抬高20—25cm，使人體重量作為對抗，進行持續(xù)牽引，并加強腰背肌功能鍛煉，使腰腿痛的癥狀逐漸消退。也可利用機械大重量間斷牽引，即用固定帶將兩側腋部固定作對抗牽引，用骨盆牽引帶包托骨盆髂骨進行牽引，每天牽引1次，每次牽引20—30min，牽引重量先從體重的l／3重量開始，逐漸加重牽引重量，以病人感覺舒服為宜。但腰椎如有明顯松動不穩(wěn)者，不宜用較大重量牽引，以免加重癥狀（圖-6)。
骨盆帶牽引
圖-6
（3)骨盆兜懸吊牽引
適用于骨盆骨折有明顯分離移位，或骨盆環(huán)骨折有向上移位和分離移位，經(jīng)下肢牽引復位，仍有分離移位者。兜帶從后方包住骨盆，兩側各系一牽引繩，交叉至對側上方滑輪上懸吊牽引，牽引重量以臀部抬離床面2cm為宜。對骨盆環(huán)骨折有向上移位者，同時配合兩下肢的皮膚或骨牽引，可使骨盆骨折分離移位整復，待4—6周后解除牽引，進行石膏褲固定。
4． 骨牽引
利用穿入骨內的克氏針、斯氏針、特制巾鉗或顱骨牽引弓，對軀體患部進行牽引。常用
的有顱骨牽引、尺骨鷹嘴牽引、尺橈骨莖突牽引、股骨大轉子牽引、股骨髁上牽引、脛骨結節(jié)牽引、踝上牽引和跟骨牽引等。
（1)股骨大轉子牽引
常用于骨盆骨折合并股骨頭中心性脫他的治療，常與股骨髁上牽引或脛骨結節(jié)牽引聯(lián)合應用。
操作步驟： 根據(jù)定位X片的指導下，在股骨大轉子中心，朝腹股溝中外1／3交點的方向鉆入一枚螺絲釘，最好能在電視透視下，從股骨大轉子，朝股骨頭中心擰入螺紋釘。牽引的力線應與股骨頸的軸線一致。維持牽引的重量為體重的1／12。
（2)股骨髁上牽引
此牽引技術適用于股骨骨折、有移位的骨盆環(huán)骨折、髖關節(jié)中心脫位和陳舊性髖關節(jié)后脫位等；也可用于脛骨結節(jié)牽引過久，牽引釘松動或釘孔感染，必須繼續(xù)骨牽引時，但股骨下段骨折伴有較大血腫時，股骨髁上穿針牽引有造成外源性感染之虞（圖-7)。
操作步驟：將傷肢放在牽引支架上，自髕骨上緣1cm處畫一條橫線。再沿腓骨小頭前緣畫一條與髕骨上緣橫線相交的垂直線，相交的點即是進針點(老年人骨質較松，穿針要距髕骨上緣高一些)。局麻后，根據(jù)病情需要，選擇粗細適合鋼針或骨圓釘，然后由助手將膝關節(jié)近側軟組織用力向近側按捺，使該處軟組織繃緊后再穿針(圖2—30)。牽引針應由內向外鉆入，注意針不可過于向前方，以免進入髕骨上部的關節(jié)囊，造成膝關節(jié)感染。一般使用克氏針作牽引針，但也有人用斯氏骨圓針作牽引，可以避免針在骨內滑動，減少刺激和預防感染。安裝牽引弓和牽引架后，將床腳抬高20—25cm，以作對抗牽引。牽引所用的總重量應根據(jù)傷員體重和損傷情況決定，如骨盆骨折、股骨骨折和髖關節(jié)脫位的牽引總重量，成人一般按體重的l／7或l／8計算，年老體弱者、肌肉損傷過多或有病理性骨折者，可用體重的1／9重量
股骨髁上牽引
圖-7
(3) 脛骨結節(jié)牽引
脛骨結節(jié)牽引適用有移位股骨及骨盆環(huán)骨折、髖關節(jié)中心脫位 及陳舊性髓關節(jié)脫位等。臨床上，因脛骨結節(jié)位置表淺，易定位，周圍軟組織少，操作簡便，脛骨結節(jié)牽引較股骨髁上牽引更常用（圖-8)。
操作步驟：將傷肢放在牽引支架上，助手用雙手牽引踝部固定傷肢，以減少傷員痛
苦和防止繼發(fā)性損傷。自脛骨結節(jié)最高點垂直向后2厘米，再向下2厘米處穿克氏針或骨圓針。在確定牽引針出入點后，由助手將膝關節(jié)下端軟組織用力向近側和稍下方按捺，使該處軟組織繃緊，然后在選定點進針，進針應從外向內，防止損傷腓總神經(jīng)。將床腳抬高20—25cm，以作對抗牽引。 牽引總重量成人一般按體重的l／7或l／8計算。年老體弱者、肌肉萎縮，粉碎性骨折或有病理性骨折者，可用體重的1／9重量。術后兩周內要定期測量傷肢的長度和拍X線片，以便隨時根據(jù)檢查結果及時調整牽引重量，并檢查傷肢遠端的運動、感覺及血運情況。
脛骨結節(jié)牽引
圖-8
（4) 跟骨牽引
此技術適用于脛腓骨不穩(wěn)定性或開放性骨折、髖關節(jié)和膝關節(jié)輕度攣縮畸形的早期或輔助性治療。
操作步驟：踝關節(jié)保持正中位置，在局部麻醉下，在內踝尖部和足跟后下緣連線的中點穿針；或自外踝尖向下2~2．5厘米再向后2—2．5厘米處穿針。必須注意：外踝尖端的位置比內踝偏向后，并低一厘米左右，故穿針時要考慮到內外踝不在同一平面。一般由內向外穿針，也可由外向內穿針。由于正常脛骨有輕度外弧，因此， 在跟骨穿針時，針與踝關節(jié)面略呈傾斜15度，即針的內側進針處低，外側出口處高（外側點要略高于內側點)，這樣牽引時才能恢復脛骨的生理弧度。一般成人的牽引重量為體重的1／11－1／12。術后要經(jīng)常觀察腳趾活動、感覺及血運情況（圖-9)。
圖-9
（5) 尺骨鷹嘴牽引
常用于肱骨頸、干、肱骨髁上與髁間粉碎性骨折伴移位明顯和局部腫脹嚴重，不能立即復位固定者，以及陳舊性肩關節(jié)脫位需要手法復位者（圖-10)。
操作步驟：助手將病人上肢提起，肘關節(jié)90度屈曲位固定，在尺骨鷹嘴頂點下2.5cm，尺骨脊兩側旁開1cm處作為牽引針的進口與出口點。按定位線將克氏針從內向外鉆穿尺骨�？耸厢槞M穿尺骨鷹嘴時須小心，不可穿過肘關節(jié)囊或損傷尺神經(jīng)，尤其在肘關節(jié)腫脹時穿針更應注意。也可在尺骨鷹嘴尖下2cm處，擰入1枚螺絲釘進行牽引。對于5歲以下的小兒，可用巾鉗夾持上述穿針部位進行尺骨鷹嘴牽引。為防止損傷尺神經(jīng)，應由內側向外側穿針。傷肢前臂用布帶吊起，保持肘關節(jié)屈曲90。一般牽引重量為2—4kg或體重的1／20。
圖-10
（6) 顱骨牽引
此牽引技術常用于頸椎壓縮骨折、齒狀突骨折、環(huán)樞關節(jié)脫位、頸椎脫位、頸椎結核并脫位等的牽引治療（圖-11)。
操作步驟：將傷員剃去頭發(fā)，仰臥位，頸部兩側用沙袋固定。在兩側乳突之間畫一條冠狀線，再沿鼻尖到枕外粗隆畫一條矢狀線。將顱骨牽引弓的交叉部對準兩線的交點，兩端鉤尖放在橫線上充分撐開牽引弓，鉤尖在橫線上的落點作鉆孔定位標記。在兩標記點處進行局部麻醉后，各做一個小橫切口，直至骨膜并略作剝離。鉆孔時應使用特制顱骨鉆頭（在鉆頭上3mm深處有一安全環(huán)，可防止鉆穿顱骨)，鉆頭的方向與牽引弓鉤尖的方向一致，與顱頂水平線成45度，僅鉆入顱骨外板。鉆孔后安裝顱骨牽引弓，并擰緊牽引弓上的螺旋進行固定，以防松脫或向內擠緊刺入顱內(圖9—3—7)。牽引弓系結牽引繩，通過床頭滑輪進行牽引。床頭抬高20cm左右，作為對抗牽引。牽引重量要根據(jù)頸椎骨折和脫位情況決定，一般為6—8kg。如伴小關節(jié)交鎖者，重量可加到12．5―15kg，同時將頭稍呈屈曲位，以利復位。如證明頸椎骨折、脫位已復位，應立即在頸部和兩肩之下墊薄枕頭，使頭頸稍呈伸展位，同時立即減輕牽引重量，改為維持性牽引。
圖-11
顱骨牽引的并發(fā)癥
（1)鉗鉤滑脫：多因鉆孔太淺，鉆頭未穿透顱骨外板，，或未將兩弓尖靠攏壓緊螺母擰緊，或牽引繩、顱骨鉗與頭顱未在一直線上。因此，在行顱骨牽引術時應用特制保安鉆頭反復多鉆幾次，保證鉆穿顱骨外板，每日將顱骨牽引弓的壓緊螺母擰緊一圈，防止顱骨牽引弓滑脫。
（2)切口感染：常因鉗鉤反復滑脫而造成。
（3)硬膜外血腫：主要是由于穿透了顱骨內板造成，一般成人顱骨厚約4mm,小兒約為3mm，故必須使用特制的、有保護環(huán)的鉆頭，如術后有硬膜外血腫癥狀時，應攝顱骨正位X線片，以明確鉤尖之深度，并予以及時處理。
牽引術中注意事項
（1)各種骨牽引均在局麻下進行，即在進針和出針部位用1％普镥卡因溶液局部注射浸潤麻醉
(2)除顱骨牽引外，其他骨牽引在進針和出針時，不要用尖刀作皮膚小切口，可將牽引針或巾鉗直接穿入皮膚至骨。
(3)進針前將皮膚向肢體近側稍許推移，以免進針后在牽引針遠側有皮膚皺折或牽引后切割針孔遠側皮膚導致針眼感染。
(4)需行牽引的肢體有較大軟組織創(chuàng)面時，進針部位最好離創(chuàng)面較遠。
(5)斯氏針穿松質骨時可用骨錘擊入，穿皮質骨禁止用骨錘擊入，以免造成皮質骨碎裂。穿克氏針時用手鉆、手搖鉆或轉速在1000r／min以下的慢速電鉆轉轉入，切勿用快速電鉆，因其速度太快，鉆孔周圍的骨質易被鉆頭熱灼傷后發(fā)生壞死，導致牽引針松動。
（6)克氏針需用張力牽引弓進行牽引，斯氏針可用普通牽引弓進行牽引。
(7) 小兒慎用骨牽引，因小兒有骨骺，骨牽引時可影響骨骺生長，且小兒關節(jié)囊較大，牽引針易穿入關節(jié)。但6歲以上兒童，體重較重者，在特殊情況下，須在定位X線片或透視下進行骨牽引術。
(8)在牽引針兩頭分別安上一個小玻璃瓶，以免牽引針頭刺傷病人或劃破床單。
(9)骨牽引針眼處不要用任何敷料覆蓋，讓其暴露，每天用酒精棉簽涂擦1次。牽引時盡量使創(chuàng)面懸空、暴露，以免產生組織壓迫和粘連。
三、牽引術后注意事項
(1) 經(jīng)常檢查牽引針處有無不適和炎性分沁物， 如穿針處如有感染，應設法使之引流通暢，保持皮膚干燥；感染嚴重時應拔出鋼針改換位置牽引。
(2)牽引期間必須每天測量傷肢的長度 及觀察傷肢血循環(huán)情況，注意牽引切勿過重，防止牽引過度
(3)牽引開始數(shù)日，應通過透視或拍X片了解骨折端對線、對位情況，及時調整牽引重量和體位，必要是加小夾板或紙墊矯正成角及側方稱位。
(4)股骨近段骨折行骨牽引時，患肢應盡量外展，病人保持半臥位。以利于骨折對位。脛腓骨中遠段骨折行跟骨牽引時，可將牽引繩系在牽引弓的外角使踝關節(jié)輕度內翻，以利于脛腓骨生理彎曲的恢復，有利于恢復骨折的對線和對位。
(5)骨牽引時間一般不超過12周，特別對小兒和老年患者，如需繼續(xù)牽引治療，則應改用皮膚牽引牽或更換其它固定方法。
(6)待患者全身情況穩(wěn)定，骨折部位腫脹開始消退后，應鼓勵傷員進行功能鍛煉，2周后作關節(jié)活動，逐步加強活動強度，增大活動范圍，防止傷肢及未牽引肢體肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，有神經(jīng)麻痹者，應作關節(jié)的被動活動，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬
(7)各部位的維持牽引重量僅供參考，臨床上應根據(jù)病人身f1411.cn/wszg/體狀況及骨折復位情況作適當調整。
關節(jié)穿刺術
一 適應證
(1)四肢關節(jié)腔內積液，須行穿刺抽液檢查或引流，或注射藥物進行治療。
(2)關節(jié)腔內注入空氣或造影劑，行關節(jié)造影術，以了解關節(jié)軟骨或骨端的變化。
（3)關節(jié)外傷或手術后，關節(jié)腔內有較多積血，抽出積血可減少關節(jié)粘連。
二 術前準備及具體操作
準備穿刺針及注射器、無菌手套、消毒巾、無菌試管、局部麻醉藥等。局部嚴格消毒后，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，根據(jù)病情和需要，選用12~18號針頭。術者右手持注射器，左手固定穿刺點。當穿刺針進入關節(jié)腔時，可感覺阻力消失，左手固定針頭及注射器，右手抽動注射器筒栓進行抽液，如關節(jié)內液體量較少，為了盡量吸出積液，可由助手按壓關節(jié)周圍，使積液集中于針頭處。積液吸出后，如治療需要可將藥物注射于關節(jié)內。拔出針頭，覆蓋針孔
三 各關節(jié)的穿刺點
1 肩關節(jié)穿刺術
前方穿刺點在喙突的外側、三角肌的內緣處，向后向內刺入，此穿刺點常選作抽吸關節(jié)內的積液、積膿或造影用。后方穿刺點在肩峰之下外方，向前向內刺入，此穿刺點常選作造影用。
2．肘關節(jié)穿刺術
肘關節(jié)屈曲90。，在撓骨小頭近側，于其后外方向前下進針，關節(jié)囊在此距離表面最淺，撓骨頭清晰可觸及。也可在尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內前方刺入。還可經(jīng)尺骨鷹嘴上方，經(jīng)肱三頭肌腱向前下方刺入關節(jié)腔。
3．腕關節(jié)穿刺術
關節(jié)穿刺點可從腕背伸拇長肌腱與示指固有伸肌腱之間刺入。也可經(jīng)尺骨莖突或撓骨莖突側面下方，垂直向內下進針，因撓動脈行經(jīng)撓骨莖突遠方，故最好在尺側穿刺。
4．髖關節(jié)穿刺術
在髂前上棘與恥骨結節(jié)連線的中點，腹股溝韌帶下2cm，股動脈的外側1-2CM垂直刺入；也可取下肢內收位，從股骨大轉子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內上方刺入(圖—1)。
髖關節(jié)穿刺術 膝關節(jié)穿刺術
圖—1
5．膝關節(jié)穿刺術
以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，經(jīng)此點向內下方刺入關節(jié)腔，此點常選作抽吸關節(jié)內的積液、積膿或注射藥物用。也可經(jīng)髕韌帶的任何一側，緊貼髕骨下方向后進針(圖—2) ，此點常選作膝關節(jié)充氣造影用(圖—1)。
6．踝關節(jié)穿刺術
可選擇脛前肌腱與內踝之間作為前內側穿刺點，也可于伸趾肌腱與外踝之間刺入作為前外側穿刺點。
四 注意事項
(1) 一切器械、藥品及操作，皆應嚴格無菌，否則可致關節(jié)腔感染。
(2) 應邊吸抽，邊進針，注意有無新鮮血流，如有，說明刺入血管，應將穿刺針退出少許，改變方向再繼續(xù)進針。另外，當抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關節(jié)腔內的積液。但不可刺入過深，以免損傷關節(jié)軟骨。
(3) 反復在關節(jié)內注射類固醇，可造成關節(jié)損傷，因此，任何關節(jié)內注射類固醇，不應超過3次。
(4) 對抽出的液體除需做鏡下檢查、細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗外，還要做認真的肉眼觀察，初步判定其性狀，給予及時治療。例如，正�；簽椴蔹S色，清而透明，若為暗紅色陳舊性血液，往往為外傷性，抽出的血液內含有脂肪滴，則可能為關節(jié)內骨折，混濁的液體多提示有感染；若為膿液，則感染的診斷確定無異。
(5) 關節(jié)腔有明顯積液者，穿刺后應加壓包扎，適當給予固定。根據(jù)積液多少，確定再穿刺的時間，一般每周穿刺2次即可。
（6) 關節(jié)腔最易被感染，即使已有染、化膿，也應防止混合成染。因此，在作穿刺術時，必須嚴格遵守無菌技術。
