第一章神經(jīng)外科疾病
第一節(jié)顱內(nèi)高壓癥
目的要求
1.了解顱內(nèi)壓增高的原因。
2.掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。
3.熟悉顱內(nèi)壓增高的診斷方法、治療原則和治療方法。
4.了解腦疝的分類。
5.熟悉腦疝的臨床表現(xiàn)。
6.了解腦疝的治療原則。
知識要點
顱內(nèi)高壓癥是神經(jīng)系統(tǒng)常見的一組臨床病理綜合征,是多種疾病所共有的征象。各種原因造成的顱內(nèi)壓一般持續(xù)增高在2.00 kPa (200mmH2o)以上時所引起的相應(yīng)綜合征稱 為顱內(nèi)高壓癥。了解顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機制,以及煩內(nèi)壓增高最危急情況一一腦疝的發(fā)生機制是學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)外科學(xué)的重點和關(guān)鍵。
一、顱內(nèi)壓增高
顱內(nèi)壓增高(increasedintracranial pressure, IICP)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的綜合征。 外傷性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、高血壓腦出血等多伴有顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP) 增高。許多內(nèi)科疾病也會并發(fā)顱內(nèi)壓增高。本節(jié)要求掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)(頭痛、 嘔吐、視乳頭水腫、視力下降等)、診斷方法、治療原則及治療方法。
實習(xí)方法
首先,帶習(xí)教師簡單復(fù)習(xí)理論課教授的顱內(nèi)壓的正常值、顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機理、三聯(lián)征、五聯(lián)征以及診斷方法等內(nèi)容;然后帶學(xué)生到病床旁指導(dǎo)學(xué)生詢問患者的病史,進行神經(jīng)系統(tǒng)查體;再分組讓同學(xué)采集顱內(nèi)壓增高的典型病史、體征,制定診斷方法及治療方案;最后,帶習(xí)教師結(jié)合頭顱電子計算機斷層掃描(CT)等輔助檢查結(jié)果對顱內(nèi)壓增高 典型病例的實習(xí)方法進行總結(jié),以使學(xué)生鞏固課堂所學(xué)的知識。
【采集病史】
問 診
1.頭痛起始時間、部位、規(guī)律、性質(zhì)。
2.有無嘔吐,何時出現(xiàn)嘔吐,嘔吐與頭痛的關(guān)系,嘔吐的狀況(是否為噴射性)。
3.與頭痛、嘔吐同時出現(xiàn)的其他伴隨癥狀。
4.產(chǎn)生頭痛、嘔吐的原因。
5.曾經(jīng)做過何種輔助檢查、診斷、治療,治療的結(jié)果如何。
查 體
1.檢查意識狀況。
2.頭顱的外觀及顱神經(jīng)檢查可見顱神經(jīng)麻痹,如外展神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)麻痹等。
3.四肢有無體束損害(椎體束損害是指肌收縮力下降、肌張力增高、腱反射亢進等病理反射陽性)。
4.可見深、淺及皮層感覺缺失。
輔助檢查
1.頭顱X射線平片 頭顱X射線平片可顯示顱骨有無骨折。
2.頭顱CT、MRI 頭顱CT、磁共振成像(MRI)可確定病變部位與性質(zhì)。
【診斷要點】
1.病史患者有無顱內(nèi)壓增高的三(五)聯(lián)征病史。
2.體征患者有無視乳頭水腫及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。
3.輔助檢查
(1)頭顱CT:頭顱CT為首選,可診斷顱內(nèi)有無占位性、出血性、血管性病變。
(2)頭顱MRI:MRI可矢狀成像,適于CT不能確診的腦中線、顱底及脊髓病變。
(3)數(shù)字減影血管造影(DSA): DSA可診斷血管性病變,如動脈瘤,腦動脈、靜脈 畸形(AVM)等。
(4) X射線片:X射線片可顯示蝶鞍擴大,顱縫裂開。
4.腰椎穿刺 腰椎穿刺可測量顱內(nèi)壓力。該項檢查較危險,需家屬簽字同意后才能進行。
(1)適應(yīng)證:①無明顯顱內(nèi)壓增高;②疑有顱內(nèi)感染、出血;③診斷性檢查、治療, 放血性腦脊液。
(2)禁忌證:①有明顯顱內(nèi)壓增高;②患者不合作;③有局部感染;④家屬拒絕。
(3)緊急處理:①絕對臥床;②快速靜脈滴注20%甘露醇125ml;③呼吸停止時, 自腰穿針注人生理鹽水(NS) 20時,氣管插管,腦室引流。
【治療】
快速降低顱內(nèi)壓,及時明確診斷,盡快解除病因,輔以對癥治療是治療急性顱內(nèi)壓增高的主要原則。
1.一般治療
(1)體位:頭部抬高30。臥位。
(2)靜脈注射(iv)20%甘露醇0.25 g/kg～0.5 g/kgo
2.腦疝的治療原則
(1)立即靜脈輸入20%甘露醇,每次125 ml ~250 ml。
(2)輸氧,保持呼吸道通暢。
(3)盡快明確診斷,根據(jù)病史、體征可明確診斷,就不必苛求完善的其他輔助檢查。
(4)及時手術(shù)切除病變灶以解除病因。
(5)有腦積水的應(yīng)行腦室引流術(shù)。
3.手術(shù)指征
(1)有顱內(nèi)血腫、占位性病變。
(2)有腦疝。。
(3)有腦積水。
(4)有彌漫性腦腫脹,出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)壓增高、腦疝。
二、急性腦疝
急性腦疝(acutebrain herniation)是顱內(nèi)壓增高的危急狀態(tài),直接威脅著患者生命, 應(yīng)高度重視,立即處理,以挽救患者生命。若腦疝得不到及時醫(yī)治,患者就有生命危險。
實習(xí)方法
帶習(xí)教師先簡單復(fù)習(xí)腦疝招生簡章的發(fā)病機制、分類、治療方www.med126.com法等,然后帶學(xué)生到病床旁查看 典型病例,增加學(xué)生對腦疝的理性和感性認識。
【采集病史】
問 診
1.產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高的時間。
2.何時出現(xiàn)昏迷、瞠孔不等大、陣發(fā)性四肢強直。
3.做過什么檢查、治療。
4.有無外傷、發(fā)燒等病史。
查 體
1.檢查意識狀況。
2.顱神經(jīng)檢查可見動眼神經(jīng)麻痹、瞳孔不等大現(xiàn)象。
3.可見四肢有椎體束損害。
4.可見生命體征異常。
輔助檢查
做頭顱CT及MRI輔助檢查以了解占位病變的部位與性質(zhì)。
【診斷要點】
1.病史是否有急性顱內(nèi)壓增高病史。
2.體征意識狀況,有無單側(cè)或雙側(cè)瞌孔散大、椎體束損害。
3.輔助檢查頭顱CT" MRI檢查可以顯示有無顱內(nèi)占位性、出血性病變。
【治療】
1.治療原則 立即降顱內(nèi)壓,盡快明確診斷,解除病因,必要時引流腦脊液 (CSF)。
2.治療方法與顱內(nèi)壓增高的治療方法相同,措施要更快、更得力,一切措施同時 進行,不苛求完善的輔助檢查。以最快、最有力的措施將顱內(nèi)壓降下去之后,再盡可能進行病因治療,若為醫(yī)源性顱內(nèi)壓增高則更要認真對待,力求挽救患者生命。
思考題
1.何謂顱內(nèi)壓增高?
2.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些?
3.顱內(nèi)壓增高的治療要點有哪些?
4.常見的腦痛有哪幾種?
5.小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)是什么?
6.腦疝的搶救措施有哪些?
第二節(jié)顱腦損傷
目的要求
1.了解顱骨的解剖結(jié)構(gòu)。
2.熟悉顱底骨折的臨床表現(xiàn)。
3.掌握顱底骨折的處理原則。
4.了解原發(fā)性腦損傷的病理改變。
5.熟悉原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)。
6.掌握原發(fā)性腦損傷的診斷要點。
7.了解腦損傷的治療原則。
8.了解顱腦損傷的常見病因。
9.熟悉顱內(nèi)血腫的診斷方法。
10.掌握硬膜外血腫的臨床診斷要點。
11.了解顱腦損傷的治療原則。
知識要點
顱腦損傷(craniocerebral injury)是一種常見病、多發(fā)病,發(fā)病率占全身各種損傷的第二位,但其死亡率卻居第一位,正確處理顱腦損傷具有重要臨床意義。頭部,外傷當(dāng)時即 有的腦損傷為原發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷分為閉合性和開放性兩類。閉合性腦損傷分為腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、腦干損傷和下視丘損傷。開放性腦損傷指顱腦損傷 后腦組織與外界相通。頭部外傷后才出現(xiàn)的腦損傷為繼發(fā)性腦損傷,主要有顱內(nèi)血腫、腦 水腫和顱內(nèi)感染。繼發(fā)性腦損傷中的顱內(nèi)血腫是致死的重要原因,掌握顱內(nèi)血腫的診斷要點及處理方法對挽救患者生命至關(guān)重要。
一、顱底骨折
顱底骨折(skullbase fracture)是顱骨線形骨折中的一種。由于腦脊液外漏使腦組織和外界相通,故顱底骨折也屬于開放性腦損傷。
實習(xí)方法
帶習(xí)教師帶領(lǐng)學(xué)生查看顱底骨折典型病例,見習(xí)陽性體征。
【采集病史】
問 診
1.是否有頭部外傷史。頭部外傷史包括頭部受傷的時間、地點、受傷方式。
2.有無原發(fā)昏迷,出現(xiàn)昏迷的時間,清醒后有無頭痛、嘔吐現(xiàn)象。
3.有無眼眶周圍出血,乳突周圍皮膚淤血、青紫,口、鼻、耳出血的現(xiàn)象。
查 休
1.檢查意識狀況。
2.檢查眼周皮膚及眼結(jié)膜出血情況,檢查外耳道有無血性液體外流。
3.檢查顱神經(jīng)有無損傷及其損傷程度。
輔助檢查
1.頭顱X射線平片頭顱X射線平片常不能顯示顱骨底骨骨折線。
2.頭顱口頭顱CT可見顱骨底骨骨折線,顱內(nèi)積氣。
【診斷要點】
1.有無局部淤血,血性腦脊液外漏。
2.顱神經(jīng)損傷。
3.頭顱CT提示的直接、間接征象。
【治療】
1.頭抬高患側(cè)向上臥位休息。
2.常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。
3.對CSF外漏4周后仍不停者應(yīng)考慮進行手術(shù)修補封閉瘺口。
二、原發(fā)性腦損傷
原發(fā)性腦損傷(primary brain injury)是頭部受外力作用當(dāng)時即發(fā)生的腦損傷。原發(fā) 性腦損傷的及時處理,對并發(fā)癥的積極預(yù)防治療,可改善治療效果。原發(fā)性腦損傷分為閉合性腦損傷和開放性腦損傷。閉合性腦損傷包括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷。
實習(xí)方法
帶習(xí)教師帶領(lǐng)學(xué)生查看原發(fā)性腦損傷典型病例,陽性體征,隨后選擇典型病例采集病史及查體。最后,由帶習(xí)教師結(jié)合口等輔助檢查結(jié)果進行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.是否有頭部受傷史。頭部受傷史包括頭部受傷的時間、地點,受傷的方式。
2.有無原發(fā)昏迷,昏迷發(fā)生和持續(xù)的時間,清醒后有無頭痛、嘔吐現(xiàn)象。
3.做過什么治療,結(jié)果如何。
查 體
1.檢查意識狀況,昏迷程度。
2.檢查睦孔大小、光反射情況。
3.檢查有無神經(jīng)損害體征、腦膜刺激征。
4.檢查生命體征有何變化。
輔助檢查
1.頭顱X射線平片頭顱X射線平片對診斷幫助不大。
2.頭顱CT頭顱 CT可顯示各類腦損傷不同的典型表現(xiàn)。
【診斷要點】
腦震蕩(cerebral concussion )
1.意識障礙,即昏迷時間<30 min。
2.逆行性遺忘指不能回憶受傷前的情況。
3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。
4.腰穿刺檢查可見腦脊液中紅細胞呈陰性。
5.頭顱CT未見異常。
腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration)
1.昏迷時間>30min,有的甚至可長達數(shù)日、數(shù)周。
2.顱內(nèi)壓增高癥狀可輕,可重。
3.神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征表現(xiàn)為癱瘓,失語等。
4.生命體征常有脈搏緩慢癥狀。
5.腰椎穿刺可見血性腦脊液。
6.頭顱CT顯示有點、片狀出血。
彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, DAI)
1.意識障礙重,長時間昏迷,腦水腫常使昏迷加重。
2.瞠孔單或雙側(cè)散大,光反射遲鈍。
3.廣泛神經(jīng)系統(tǒng)損害。
4.頭顱CT檢查可見腦白質(zhì)散在點、片狀出血。
原發(fā)性腦干損傷(primary brain stem injury)
1.意識障礙時間長,可持續(xù)昏迷數(shù)周、數(shù)月。O
2.不一定有顱內(nèi)壓增高。
3.撞孔變化無常,時大,時小。
4.可見雙側(cè)椎體束受損,去腦強直。
5.可見生命體征明顯改變,高燒,血壓不穩(wěn)等。
6.頭顱CT可~腦干有點、片狀出血。
下丘腦損傷(hypothalamus injury)
1.有睡眠障礙,常有嚴(yán)重意識障礙,有長時間昏迷現(xiàn)象。
2.顯示生命體征紊亂,高燒或體溫不升,脈快,血壓不穩(wěn)。
3.尿崩,常致水、電解質(zhì)紊亂。
開放性腦傷(open brain injury)
1.可見傷口出血,傷口內(nèi)有異物。
2.顱內(nèi)壓不一定高。
3.局部腦傷重。
4.清創(chuàng)需清除異物,修補好硬膜。
【治療】
1.對癥治療。
2.治療方法參考顱內(nèi)壓增高的治療。
3.康復(fù)治療。
三、顱內(nèi)血腫
顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害,常發(fā)生腦疝。顱 內(nèi)血腫是致患者死亡的重要原因。掌握顱內(nèi)血腫的診斷要點及治療方法對挽救顱腦損傷患者的生命至關(guān)重要。常見的顱內(nèi)血腫有急性硬膜外血腫,急性硬膜下血腫,慢性硬膜下血腫及遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。
實習(xí)方法
在帶習(xí)教師帶領(lǐng)下,學(xué)生查看顱內(nèi)血腫患者,見習(xí)陽性體征;選擇典型病例,采集病 史及查體。最后,帶習(xí)教師結(jié)合CT等輔助檢查結(jié)果進行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.是否有頭部外傷史。頭部外傷史包括頭部受傷的時間、地點、受傷方式。
2.有無原發(fā)昏迷,處于昏迷狀態(tài)的時間多長,清醒后有無頭痛、嘔吐現(xiàn)象。
3.有無再昏迷,出現(xiàn)再昏迷的時間。
4.做過什么治療及治療的結(jié)果如何。
查 體
1.檢查意識狀況,昏迷程度。
2.檢查瞠孔大小、光反射情況。
3.檢查有無椎體束受損。
4.檢查生命體征有何變化。
輔助檢查
1.頭顱X射線平片檢查可確定骨折部位。
2.做頭顱CT檢查。
【診斷要點】
急性硬膜外血腫(acute extradural hematoma)
1.有加速性損傷外傷史。
2.有意識障礙,有中間清醒期或遲發(fā)昏迷。
3.清醒期有顱內(nèi)壓增高(如頭痛、嘔吐)現(xiàn)象。
4.可見椎體束受損。
5.常發(fā)生腦疝。腦疝征象包括患側(cè)的瞠孔散大,受傷對側(cè)肢癱瘓。
6.生命體征顯示有Cushing綜合征表現(xiàn)。
7.頭顱X射平片可見顱骨骨折線。
8.CT可見棱形高密度影。
急性硬膜下血腫(acutesubdural hematoma)
1.常有枕部著地外傷史。
2.意識障礙有中間意識好轉(zhuǎn)期或昏迷加深0
3.急性顱內(nèi)壓增高,頻繁嘔吐。
4.腦疝。
5.生命體征改變,顯示有Cushing綜合征表現(xiàn)。
6.頭顱CT可見新月形高密度影。
慢性硬膜下血腫(chronicsubdural hematoma)
1.顱內(nèi)壓增高的癥狀常常較輕,易誤診。
2.腦受壓以輕微偏癱、尿失禁、智力下降為主。
3.頭顱CT可見硬膜下有低、等、高、混雜密度影。
遲發(fā)性外傷性煩內(nèi)血腫(delayedtraumatic intracranial hematoma)
遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指腦外傷后首次頭顱CT結(jié)果顯示無顱內(nèi)血腫,復(fù)查頭顱CT 時才出現(xiàn)的血腫,或在原出血部位發(fā)現(xiàn)新的血腫,血腫多在傷后24 h內(nèi)發(fā)生。
【治療】
1.顱內(nèi)血腫的非手術(shù)治療指征
(1)血腫量少于50ml。
(2)頭顱CT顯示腦中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5 cm~l cm。
(3)格拉斯哥(GCS)計分大于9分。
(4)環(huán)池、三腦室存在。
2.顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征
(1)腦癌。
(2)外傷時間短,顱內(nèi)出血尚未完全凝聚,有繼續(xù)出血的可能,且腦中線結(jié)構(gòu)移位明顯。
(3)施行非手術(shù)治療中,病情加重。
(4)竇區(qū)血腫,繼發(fā)腦積水,顱內(nèi)壓增高。
(5)開放性腦損傷。
3.顱內(nèi)血腫的手術(shù)原則
(1)有腦疝者應(yīng)盡快開顱減壓,先鉆孔放血,再開顱清除血腫。
(2)清除顱內(nèi)血腫,緩解顱內(nèi)高壓,解除顱內(nèi)血腫對腦組織的壓迫。
(3)術(shù)野止血良好,無活動性出血。
(4)術(shù)畢,術(shù)腔置管引流。
(5)有腦痛且關(guān)顱時腦壓高者應(yīng)行硬膜減張縫合并去骨瓣減壓。
思考題
1.顱底骨折的臨床表現(xiàn)是什么?
2.原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)特點有哪些?
3.顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)是什么?
4.顱內(nèi)血腫的治療原則是什么?
第三節(jié) 顱內(nèi)腫瘤
目的要求
1.了解顱內(nèi)腫瘤的分類。
2.熟悉顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)。
3.了解常見的顱內(nèi)腫瘤診斷要點。
4.了解顱內(nèi)腫瘤的診斷方法、治療原則。
知識要點
顱內(nèi)腫瘤(intracranialtumors)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病,是引起顱內(nèi)壓增 高的常見原因。顱內(nèi)腫瘤以膠質(zhì)瘤(星形細胞瘤、多形性腦膠質(zhì)母細胞瘤、室管膜瘤、少 校膠質(zhì)瘤及髓母細胞瘤)最常見,其次為腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤等。頭顱CT可顯示 各種顱內(nèi)腫瘤所具有的典型表現(xiàn)。
實習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的檢查方法,顱內(nèi)腫瘤的陽性體征。然后, 在帶習(xí)教師指導(dǎo)下,學(xué)生分組問診、查體、看輔助檢查結(jié)果,從而了解常見的顱內(nèi)腫瘤的 臨床表現(xiàn),了解顱內(nèi)腫瘤的診斷方法和治療原則。最后,帶習(xí)教師結(jié)合CT等輔助檢查結(jié) 果進行總結(jié),以使學(xué)生掌握常見的顱內(nèi)腫瘤的有關(guān)知識。
【采集病史】
問 診
1.有無顱內(nèi)壓增高史,出現(xiàn)時間,加重情況。
2.何時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀(如抽攘,癱瘓,失語,視力下降等)。
3.發(fā)病后做過何種治療,治療結(jié)果怎樣。
查 體
1.檢查有無顱神經(jīng)受損體征。
2.檢查有無椎體束損害。
3.檢查有無生命體征改變。
輔助檢查
1.顱骨X射線平片顱骨X射線平片可顯示顱骨有無鈣化、顱骨骨質(zhì)破壞情況。
2.腦血管造影腦血管造影可顯示有無血管移位、異常血供、腫瘤染色。
3.增強的頭顱CT、MRI檢查增強的頭顱CT、MRI可確定病變部位、性質(zhì)。
【診斷要點】
星形細胞瘤( astrocytoma)
1.常發(fā)生于大腦半球,約占膠質(zhì)瘤的40%。
2.腫瘤性質(zhì)為低惡性。中、青年人及兒童多見。
3.生長較慢,常見以下兩種情況。①實性腫瘤與周圍組織分界不清,中、青年人中 多見;②腫瘤有囊性變,有清楚的囊壁和瘤結(jié)節(jié)多見于兒童小腦半球。
4.頭顱CT、 MRI檢查可見腫瘤邊界不清,有不均勻增強的腫瘤影像,或有囊性變, 囊內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)。
多形性腦膠質(zhì)母細胞瘤(gliobastomamultiforme)
1.多發(fā)于大腦半球,約占膠質(zhì)瘤的20%。
2.腫瘤性質(zhì)為高惡性,多見于中、青年人。
3.為浸潤生長,生長速度快,該瘤體易壞死出血,產(chǎn)生急性顱內(nèi)壓增高。
4.頭顱CT、MRI檢查可見腫瘤邊界不清,有不均勻增強的腫瘤影像,常有瘤內(nèi)出 血或出血后致囊性變。
室管膜瘤( epenndymoma)
1.為偏良性的顱內(nèi)腫瘤,約占膠質(zhì)瘤的12%0
2.常見于腦室周圍及脊髓中央管。
3.界線清楚,可囊性變,在脊髓內(nèi)可節(jié)段生長。
4.頭顱CT、MRI檢查可見腦室周圍有增強欠均勻、邊界清楚的腫瘤影像。
少枝膠質(zhì)瘤(oligodendroglioma)
1.為偏良性顱內(nèi)腫瘤,約占膠質(zhì)瘤的7%。
2.好發(fā)部位為大腦半球白質(zhì)內(nèi),多見于中、青年人。
3.生長緩慢,形態(tài)不規(guī)則,界線較清晰,常有鈣化。
4.頭顱CT,MRI檢查可見邊界尚清楚、增強不均勻、瘤內(nèi)有鈣化的腫瘤影像。
髓母細胞瘤( medulloblastoma)
1.為殘留胚胎組織產(chǎn)生的高惡性腫瘤,約占膠質(zhì)瘤的5%0。
2.好發(fā)于小腦蚓部,常見于兒童。
3.可致患者顱內(nèi)壓增高、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫等。
4.生長速度快,導(dǎo)致腦脊液受阻產(chǎn)生腦積水。
5.頭顱CT、MRI檢查可見小腦蚓部邊界尚清楚,有增強不均勻的腫瘤影像,可見 囚腦室受壓,多有腦積水。
腦膜瘤( meningioma)
1.為發(fā)生于蛛網(wǎng)膜的良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的20%。
2.常見部位為矢狀竇旁、鐮旁,大腦凸面,多見于30~50歲人群。
3.生長緩慢,病程長,包膜完整,有鈣化,血供豐富,凸面腫瘤附近顱骨常有增生、 破壞。
4.頭顱X射線片檢查可見顱骨骨質(zhì)增生或骨質(zhì)破壞。
5.頭顱CT、MRI檢查可見腫瘤邊界清楚有增強明顯且均勻的瘤體影像,腫瘤周 圍多有水腫。
6.數(shù)字減影腦血管造影可見明顯的腫瘤血供和腫瘤染色。
垂體瘤(pituitary adenoma)
1.為發(fā)生于垂體前葉的良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10% ~20%,多見于中、青年 人。
2.內(nèi)分泌改變
(1)泌乳素(PRL)腺瘤(嗜酸性) :表現(xiàn)為停經(jīng)(女性)、溢乳、不育。
(2)生長激素(GH)腺瘤(嗜酸性) :表現(xiàn)為肢端肥大,巨人癥。
(3)促腎上腺友質(zhì)激素(ACTH)腺瘤(嗜堿性) :生命體征改變表現(xiàn)為Cushing綜合征。
(4)無分泌功能腺瘤(嫌色性) :表現(xiàn)為視力障礙,垂體功能下降。
3.腫瘤長大壓迫視交叉出現(xiàn)雙穎側(cè)偏盲,壓迫視神經(jīng)則出現(xiàn)視力下降。 4.頭顱Cf, MRI檢查可見鞍區(qū)邊界清楚,有增強不均勻的腫瘤影像。
5.蝶鞍X射線平片顯示蝶鞍擴大、骨質(zhì)破壞。
聽神經(jīng)瘤(acuoustic neuroma)
1.發(fā)生于前庭神經(jīng)的良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10% ,多見于31~40歲人群。
2.可致患者耳鳴,聽力下降,小腦橋腦角(CPA)癥狀,小腦癥狀,后組顱神經(jīng)癥狀,顱內(nèi)壓增高。
3.頭顱CT、MRI檢查可見CPA邊界清楚,有增強不均勻的腫瘤影像,腫瘤周圍常有蛛網(wǎng)膜囊腫。
4.腦干誘發(fā)電位(BAEP)檢查該檢查可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。
顱咽管瘤( craniopharyngioma)
1.為發(fā)生于鞍區(qū)的先天性良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的5%,好發(fā)于兒童。
2.可致患者視力下降、肥胖、尿崩、發(fā)育遲緩,晚期可見顱內(nèi)壓增高。
3.頭顱口、MRI檢查可見鞍區(qū)邊界清楚,有增強不均勻腫瘤影象,也常有囊性變、 鈣化的腫瘤影像,若腫瘤向三腦室生長則有腦積水。
4.顱骨X射線平片可見鞍區(qū)鈣化。
血管網(wǎng)狀細胞瘤( angioretieuloma)
1.好發(fā)于小腦半球,為血管性良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的2%~3%, 20~40歲人群常見。
2.可為實體腫瘤,常有囊性變,囊內(nèi)有血供豐富的瘤結(jié)節(jié)。
【治療】
治療原則包括降低顱內(nèi)高壓、切除病灶或綜合治療。
1.降低顱內(nèi)高壓治療
(1)脫水治療:與顱內(nèi)壓增高的治療方法相同。
(2)腦脊液外引流:腦脊液外引流可暫時緩解顱內(nèi)壓。
(3)對癥治療:與顱內(nèi)壓增高的治療方法相同。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)原則:若為良性腫瘤則全切,若為惡性腫瘤則力爭全切,若位于深部的腫瘤 則爭取全切,總之手術(shù)要以安全為主。
(2)手術(shù)方法:手術(shù)方法有四種。①腫瘤切除術(shù):全切,次全切,大部分切除,腫瘤 活檢;②內(nèi)減壓術(shù):切除非功能區(qū)腦組織;③外減壓術(shù):去骨瓣減壓;④腦脊液引流術(shù): 側(cè)室則腹腔分流,側(cè)窒則枕大池分流,三腦室終板造口術(shù)。
3.立體定向放射外科手術(shù)(γ刀,χ刀)
適應(yīng)證:①腫瘤直徑2cm~3cm;②邊界清楚的良性腫瘤;③腦動、靜脈畸形體積 <20cm；④功能性疾病。
4.垂體瘤治療
(1)微瘤(直徑< 1cm):γ刀、嗅隱仃、經(jīng)蝶腫瘤切除術(shù)。
(2)小腺瘤(直徑1 cm~2cm):γ刀、嗅隱仃、經(jīng)蝶腫瘤切除術(shù)。
(3)大腺瘤(直徑>2cm) :經(jīng)蝶、經(jīng)顱手術(shù)。
5.輔助治療①放療:以Co60放射治療,吸收劑量30 Gy~60 Gy;②化療:用卡氮芥(BCNU)及環(huán)己亞硝腺(CCNU)等化療。
思考題
1.顱底骨折的臨床表現(xiàn)是什么?
2.顱底骨折的治療原則有哪些?
3.顱內(nèi)腫瘤如何分類?
4.常見顱內(nèi)腫瘤的臨床特點有哪些?
