第二節(jié) 應激的全身性反應
一、神經內分泌反應
當機體受到強烈刺激時，藍斑—交感—腎上腺髓質系統(tǒng)(hocus ceruleus—norepinephrine／sympathetic—adrenal medulla axis，LC／NE)和下丘腦—垂體—腎上腺皮質系統(tǒng)(Hypothalamus—pituitary—adrenal cortex system，HPA)的興奮可作為應激的標志。除此以外，應激時還有許多其他的激素增多或減少(圖6—1)。
(一)藍斑—交感—腎上腺髓質系統(tǒng)興奮 ．
1．結構基礎及主要效應 藍斑—交感—腎上腺髓質系統(tǒng)是應激時發(fā)生快速反應的系統(tǒng)。位于腦橋的藍斑是中樞神經系統(tǒng)對應激最敏感的部位，其中的去甲腎上腺素能神經元的上行纖維主要投射至杏仁
復合體、海馬、邊緣系統(tǒng)及大腦皮質，是應激時情緒變化、學習記憶及行為改變的結構基礎。腎上腺素能神經元的下行纖維主要分布于脊髓側角，調節(jié)交感神經張力及腎上腺髓質中兒茶酚胺的分泌。應激時藍斑—交感—腎上腺髓質系統(tǒng)的中樞效應主要是上述腦區(qū)中去甲腎上腺素釋放增多引起的興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應。而外周效應主要表現(xiàn)為血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等兒茶酚胺濃度的迅速升高。低溫、缺氧可使血漿去甲腎上腺素升高10—20倍，腎上腺素升高4～5倍；失血性休克時血漿腎上腺素濃度可升高50倍，去甲腎上腺素可升高10倍；即將執(zhí)行的死刑犯血漿去甲腎上腺素可升高45倍，腎上腺素升高6倍。同時，位于腦橋藍斑的去甲腎上腺素能神經元還與下丘腦有密切聯(lián)系。前者釋放去甲，腎上腺素后，刺激下丘腦室旁核神經元上的α—腎上腺素能受體而使CRH釋放增多，從而啟動下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸的活化。
2．適應代償意義 ①刺激中樞神經系統(tǒng)的興奮和警覺，有利于機體協(xié)調神經—內分泌反應，使機體處于最佳狀態(tài)來抵抗突發(fā)的有害事件；②提高心排出量和血壓：交感—腎上腺髓質興奮使心率增快，心肌收縮力增強和外周阻力增加，從而提高心排出量和血壓；③支氣管擴張：兒茶酚胺引起支氣管擴張，有利
于改善肺泡通氣，以提供更多的氧；④血液重新分布：交感—腎上腺髓質系統(tǒng)興奮時，皮膚、腹腔內臟及腎等血管收縮，而腦血管口徑無明顯變化，冠狀動脈和骨骼肌血管擴張，可保證心臟、腦和骨骼肌的血液供應，對調節(jié)和維持各器官的功能、保證應激狀態(tài)時的活動有重要意義；⑤促進糖原及脂肪分解：兒茶酚胺通過促進胰高血糖素分泌及抑制胰島素分泌而促進脂質動員及糖原分解。糖原分解可升高血糖，脂肪分解使血漿游離脂肪酸升高，從而滿足應激時機體增加的能量需求藥品數(shù)據(jù)；⑥影響其他激素的分泌：兒茶酚胺對絕大多數(shù)激素的分泌有促進作用，但對胰島素的分泌有抑制f1411.cn/pharm/作用，這是應激時多種激素水平變化的重要原因，也是機體更廣泛地動員各方面潛能來應付緊急情況的一種放大機制(表6—1)。
3．對機體的不利影響 應激時交感—腎上腺髓質系統(tǒng)持續(xù)興奮對機體產生的不利影響主要表現(xiàn)為：
(1)緊張、焦慮、抑郁、憤怒等情緒反應及行為改變。
(2)腹腔內臟血管的持續(xù)收縮可導致腹腔內臟器官缺血，胃腸黏膜的糜爛、潰瘍、出血。
(3)外周小血管的長期收縮可使血壓升高。這可能是精神、心理應激誘發(fā)高血壓的重要機制之一。
(4)兒茶酚胺可使血小板數(shù)目增多及粘附聚集性增強，也可使白細胞數(shù)及纖維蛋白原濃度升高，從而增加血液粘滯度，促進血栓形成。
(5)心率增快，心肌耗氧量增加，導致心肌缺血。
(二)下丘腦—垂體—腎上腺皮質系統(tǒng)興奮
1．結構基礎及主要效應 下丘腦—垂體—腎上腺皮質系統(tǒng)(hypothalamicpituitary adrenal axis，HPA)主要由下丘腦的室旁核、腺垂體及腎上腺皮質組成。室旁核作為該神經內分泌系統(tǒng)的中樞部位，上行與邊緣系統(tǒng)的杏仁復合體、，海馬結構及邊緣皮層有廣泛的往返聯(lián)系，下行纖維則通過CRH控制腺垂體ACTH的釋放，從而調控腎上腺糖皮質激素(glucocorticoid，GC)的合成和分泌。同時，室旁核CRH的釋放也受到腦干藍斑中去甲腎上腺素能神經元的影響。應激時HPA軸興奮可產生明顯的中樞效應，出現(xiàn)抑郁、焦慮及厭食等情緒行為改變。采用迷宮試驗證實過度表達CRH的轉基因小鼠學習與記憶力下降，這些效應主要由CRH分泌增多引起。應激時HPA軸興奮的外周效應主要由GC引起。
應激時機體GC分泌增加，升高幅度大而且反應較迅速。因此，GC在血漿中的濃度可作為判斷應激的可靠指標。例如，沒有并發(fā)癥的手術患者，在術后24h，血漿皮質醇濃度已下降到近于正常，若手術有并發(fā)癥則血漿皮質醇濃度持續(xù)升高。大面積燒傷患者，血漿皮質醇維持高水平的時間可長達2—3個月。因此，動態(tài)檢測血漿皮質醇的變化對于判斷應激的強度或并發(fā)癥的存在具有重要意義。
2.適應代償意義 應激時GC濃度升高對提高機體的適應能力具有重要意義。切除腎上腺的動物應激時極易死亡，但是，如給切除’腎上腺的動物補充GC，則可恢復動物的抗損傷能力。GC提高機體適應能力的機制可能與下列因素有關：①提高心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性；②促進蛋白質分解和糖原異生，抑制肌肉組織對葡萄糖的利用，從而可補充肝糖原的貯備和提高血糖水平；③穩(wěn)定溶酶體膜，使溶酶體內的溶酶不致逸出，以免損傷細胞；④抑制促炎介質的生成、釋放和激活，避免過強的炎癥和變態(tài)反應等發(fā)生。
3．GC對機體的不利影響
(1)抑制免疫反應 動物實驗表明，在各種嚴重應激時，動物的胸腺細胞凋亡，胸腺萎縮，淋巴結縮小。在臨床患者及動物實驗均觀察到，慢性應激后多種細胞因子及炎癥介質生成減少，免疫力下降，易并發(fā)感染。
(2)抑制生長發(fā)育 慢性應激時由于CRH的作用使生長激素分泌減少，由于GC增高而使靶細胞對胰島素樣生長因子(insulin—like growth factor—1，IGF—1)產生抵抗，從而導致生長發(fā)育遲緩，傷口愈合不良等。
(3)抑制性腺軸 GC可抑制促性腺素釋放激素(gonadotropin—releasing hormone，GnRH)及黃體生成素(1uteinizing hormone，LH)的分泌，并使性腺對上述激素產生抵抗，因而導致性功能減退，月經不調或停經，哺乳期婦女泌乳減少等。
(4)抑制甲狀腺軸 GC可抑制促甲狀腺素釋放激素(thyrotropin—releasinghormone，TRH)及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的分泌，并阻礙甲狀腺素T4在外周轉化為活性更強的T3。
(5)行為改變 如抑郁癥、異食癖及自殺傾向等。
(三)其他激素的反應
應激時其他激素的變化及其適應代償意義見表6—2。
