婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):計(jì)劃生育——中期妊娠引產(chǎn)術(shù)

中期妊娠引產(chǎn)術(shù)

妊娠12周～24周，用引產(chǎn)終止妊娠的方法，稱中期妊娠引產(chǎn)術(shù)（inducing abortion in second trimester)。常用的方法有水囊引產(chǎn)、藥物引產(chǎn)和剖宮取胎術(shù)。住院醫(yī)師

圖1　水囊引產(chǎn)術(shù)

圖2　羊膜腔內(nèi)穿刺術(shù)

圖3　宮腔內(nèi)羊膜腔外注藥

圖4　縱形切開子宮壁

圖5　用手指分離胎囊

一、水囊引產(chǎn)術(shù)（inducing abortion by water bag)

水囊引產(chǎn)術(shù)最常用于中期妊娠的引產(chǎn)，用于晚期妊娠引產(chǎn)的是低位小水囊術(shù)。水囊引產(chǎn)是操作簡(jiǎn)單，安全有效的引產(chǎn)方法之一。

[類型和制作]

1.類型　大水囊注水量350ml，中水囊注水量200～250ml，小水囊注水量100～150ml。除引產(chǎn)外，還可促宮頸成熟，提高引產(chǎn)成功率，且并發(fā)癥少。

2.水囊制作　用雙層避孕套（排空兩層間空氣)、套于14～18號(hào)尿管前端，用粗絲線在距端5cm和8cm處各結(jié)扎一次，將氣排盡，高壓消毒備用。低位小水囊與之不同的是粗絲線在距尿管頭端5cm處結(jié)扎一次。

[適應(yīng)證]

1.妊娠13～24周要求終止妊娠者；因某種疾患不宜繼續(xù)妊娠者；晚期妊娠因各種原因需終止妊娠者。

2.陰道清潔度1～2度以內(nèi)，無陰道炎癥，三天內(nèi)無性交史。

3.體溫不超過37.5℃。

[禁忌證]

1.各種全身疾病的急性期。

2.子宮有瘢痕。

3.生殖器官急性炎癥。

4.妊娠期間有反復(fù)陰道出血及前置胎盤、死胎或過期流產(chǎn)，對(duì)于晚期妊娠還包括重度妊高癥、心臟病有心力衰竭、羊水過多和胎膜早破等。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.陰道分泌物檢查。

2.血尿常規(guī)和肝腎功能檢查。

3.b超檢查確定胎盤位置，作為安放水囊的位置參考。

4.陰道消毒1次/日，共3天。

[手術(shù)步驟]

1.外陰部備皮，術(shù)前排空膀胱。

2.患者取膀胱截石位，外陰、陰道常規(guī)消毒、鋪巾。

3.用窺器擴(kuò)張陰道，拭凈陰道內(nèi)分泌物，暴露宮頸。

4.宮頸及頸管用碘酒及酒精消毒。

5.將備好的水囊頂端涂以無菌潤(rùn)滑劑，用宮頸鉗牽拉宮頸前唇，用無齒卵圓鉗挾信水囊送入宮腔側(cè)壁，對(duì)于中期妊娠引產(chǎn)待第二個(gè)線結(jié)進(jìn)入宮頸外口即停止，表示已放入8cm，其下緣已達(dá)宮頸內(nèi)口上方。對(duì)晚期妊娠引產(chǎn)，水囊送入至5cm結(jié)扎線即可，表示已達(dá)宮頸內(nèi)口。解開導(dǎo)尿管絲線，注射器緩慢注入無菌生理鹽水。中期引產(chǎn)，孕周大時(shí)可放置兩個(gè)水囊，每個(gè)注入150～250ml生理鹽水，常規(guī)以孕月×100ml計(jì)算注入量。注畢，導(dǎo)尿管末端折疊，用粗絲線扎緊，取下宮頸鉗，紗布包裹后置入陰道后穹窿內(nèi)，取出陰道窺器（圖1)。放入水囊時(shí)應(yīng)注意。

⑴切勿碰陰道壁。

⑵避免反復(fù)操作。

⑶放入時(shí)若有出血，量多，應(yīng)立即取出停止操作，出血量少，可改換方向再放入。

⑷注水時(shí)遇有阻力，即停止操作。

若第一次水囊引產(chǎn)失敗后，可重復(fù)使用第二次，再失敗者，應(yīng)改用其它方法引產(chǎn)。

6.水囊放置24小時(shí)后或有產(chǎn)兆后取出。

[注意事項(xiàng)]

1.術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，必要時(shí)加用抗生素。

2.術(shù)中、術(shù)后定期聽胎心，觀察產(chǎn)婦的體溫，血壓及宮縮。術(shù)后體溫超過38℃，應(yīng)取出水囊，加用抗生素。

3.水囊放置2～4小時(shí)后即可發(fā)動(dòng)宮縮，水囊脫出后，宮頸bishop評(píng)分可達(dá)9～10分，宮縮減弱者加用催產(chǎn)素靜滴或人工破膜，促使分娩。

觀察宮縮需注意：

⑴宮縮由強(qiáng)變?nèi)鯐r(shí)，首先考慮水囊已脫至陰道的可能。

⑵水囊脫落至陰道宮口已開大2～3cm，及時(shí)取出，行人工破膜必要時(shí)加用催產(chǎn)素促產(chǎn)。

4.為增強(qiáng)效果，可采用冰鹽水（+4℃)注入水囊內(nèi)。

5.宮縮過強(qiáng)，頸管不能如期張開時(shí)，應(yīng)立即取出水囊，必要時(shí)給予宮縮抑制劑，以防子宮破裂。

6.分娩結(jié)束，應(yīng)常規(guī)檢查陰道、宮頸穹隆，如有撕裂予以縫合。有胎盤、胎膜殘留時(shí)應(yīng)行清宮術(shù)。

二、羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（induction by intra-amniotic injection)

將藥物直接注入到羊膜腔內(nèi)，方法簡(jiǎn)便易行，成功率高，感染率低，優(yōu)于水囊引產(chǎn)和羊膜腔外注射藥物引產(chǎn)。

[常用藥物及劑量]

1.利凡諾　用量50～100mg，溶于5～10ml注射用水，利凡諾毒副作用小，引產(chǎn)效果高達(dá)98%左右，是中期妊娠最常用的藥物。

2.前列腺素常用的有pge₂20mg、pgf_2α25～50mg，因藥物昂貴，副作用多，使用受限。

3.其它　也有用芫花制劑、甘遂、高滲鹽水、25%酒精宮腔內(nèi)注射等方法，雖有一定的引產(chǎn)作用，但副反應(yīng)多或藥源不足，使用很少。

[適應(yīng)證]

1.妊娠13～24周要求終止妊娠者，因某種疾患不宜繼續(xù)妊娠者。

2.陰道清潔度1～2度內(nèi)，無陰道炎癥，3天內(nèi)無性交史。

[禁忌證]

1.與水囊引產(chǎn)術(shù)的禁忌證同。

2.生殖道炎癥，妊娠期陰道反復(fù)出血，不宜陰道操作者。

3.過期流產(chǎn)，死胎。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.陰道分泌物檢查。

2.血尿常規(guī)及肝腎功能檢查。

3.b超監(jiān)測(cè)胎盤位置及羊水深度，標(biāo)記定位以便選擇穿刺部位。

4.腹部及外陰備皮。

5.排空膀胱。

[手術(shù)操作]

1.孕婦取仰臥位，碘酒、酒精消毒腹部，鋪無菌孔巾。

2.在子宮底三橫指下方中線上或中線兩側(cè)，選擇囊性感最明顯的部位作為穿刺點(diǎn)。

3.9號(hào)穿刺針從選好的部位垂直進(jìn)針（圖2)，通過3個(gè)抵抗即皮膚、肌鞘、子宮壁后有落空感，用注射器回抽見羊水，將準(zhǔn)備好的藥物緩慢注入羊膜腔內(nèi)，而后拔出針頭，用無菌紗布覆蓋穿刺部位。

[注意事項(xiàng)]

1.如注射器回抽有血，可能是刺入胎盤，應(yīng)將針再向深部進(jìn)針，或略變方向進(jìn)針，如仍有血液，可另換穿刺點(diǎn)，但不得超過3次。

2.撥針前后，注意注意有無呼吸困難、發(fā)紺等征象。

3.用藥劑量準(zhǔn)確，以防過量中毒，過少引產(chǎn)失敗。

[術(shù)后處理]

1.羊膜腔內(nèi)注射藥物，如第1次不成功，72小時(shí)后可注射第2次。

2.注藥后24小時(shí)如仍無宮縮，可加用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴。

3.胎兒、胎盤娩出后，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，本法缺點(diǎn)是胎膜殘留者較多，需清宮處理。

三、羊膜腔外引產(chǎn)術(shù)（indnction by extra-amniotic injection)

妊娠12～14周，羊水較少，或經(jīng)腹壁穿刺羊膜腔內(nèi)失敗者，可改用羊膜腔外引產(chǎn)，常用藥物為利凡諾，劑量50～100mg。適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意要點(diǎn)及術(shù)后處理同水囊引產(chǎn)術(shù)。

[手術(shù)操作]

1.孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰和陰道，鋪無菌孔巾。

2.用窺器擴(kuò)開陰道，暴露宮頸，碘酒、酒精消毒宮頸、頸管，鼠齒鉗夾住子宮前唇，略向外輕輕牽拉。

3.用長(zhǎng)鑷子將18號(hào)導(dǎo)尿管送入子宮側(cè)壁（宮壁與胎囊之間)約全長(zhǎng)的2/3左右，如有出血，改換方向。

4.將配制好的藥液從導(dǎo)尿管緩慢注入到宮腔內(nèi)（圖3)，并用粗絲線將尿管末端結(jié)扎，無菌紗布包裹尿管盤屈在陰道穹隆部，防止脫出，臥床半小時(shí)后可下地活動(dòng)。

四、剖宮取胎術(shù)（hysterotomy)

近年來，中期妊娠引產(chǎn)方法逐漸增多，且操作簡(jiǎn)便、易行、安全，剖宮取胎術(shù)已少用或不用。

[適應(yīng)證]

1.已有子女，要求同時(shí)絕育術(shù)者。

2.妊娠16～24周，其他引產(chǎn)方法不能奏效而又必需立即終止妊娠者。

3.妊娠期反復(fù)陰道出血，b超診斷中央性前置胎盤。

4.子宮壁有較大瘢痕（剖宮產(chǎn)史或子宮壁肌瘤剜除術(shù))。

[禁忌證]

1.各種疾病的急性階段。

2.手術(shù)部位皮膚感染或嚴(yán)重皮膚疾病。

3.嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。

4.術(shù)前24小時(shí)內(nèi)體溫兩次37.5℃以上者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同婦科腹部手術(shù)。

[麻醉]

可選擇局麻、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

[手術(shù)操作]

1.體位、消毒　同常規(guī)婦科手術(shù)。

2.切口　切口上緣于宮底下2cm處取下腹左旁正中切口，逐層開腹止血，鹽水大紗布?jí)|保護(hù)腸管及子宮切口。

3.探查　子宮有無右旋，撥正后于子宮前壁縱切口約4～6cm（圖4)。切開宮壁后用艾利斯夾住子宮切口邊緣止血勿破膜。

4.娩出胎兒及胎盤　術(shù)者以右手食指伸入胎囊與宮壁之間（圖5)，分離胎囊，直到胎盤全部剝離，完整托出。如不能完整托出，可將胎囊刺破，吸凈羊水以臀牽引娩出胎兒，如出頭困難，可從胎兒枕骨大孔刺入吸出腦漿再娩出胎頭，此時(shí)，向子宮壁注入催產(chǎn)素20u促使子宮收縮，依次娩出盈盤、胎膜。

5.清理宮腔　同足月剖宮產(chǎn)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)術(shù)。

6.縫合子宮切口　用1號(hào)鉻制腸線間斷縫合肌層，注意不要穿透內(nèi)膜，第2層連續(xù)縫合肌層及漿肌層。

7.探查　雙側(cè)卵巢輸卵管有無異常，要求結(jié)扎者行雙側(cè)輸卵管絕育術(shù)。

8.關(guān)腹　清理腹腔及器械紗布，逐層關(guān)腹。

[注意事項(xiàng)]

1.注意保護(hù)腹壁切口，避免羊水和蛻膜等流入腹腔，發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。

2.預(yù)防羊水栓塞，切子宮時(shí)，勿破膜，鉗夾子宮切口后再破膜，娩出胎兒后再注射催產(chǎn)素。

[術(shù)后處理]

同常規(guī)婦科手術(shù)。