健康評(píng)估電子教材-特殊人群的身體評(píng)估:老年人的評(píng)估

   老年人的評(píng)估

   衰老是生命的自然演變過(guò)程．組織器官和生理功能的衰退是逐漸進(jìn)行的，但每個(gè)人的衰老進(jìn)程各不相同。目前國(guó)際上常用聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織(WHO)所規(guī)定的“以實(shí)際年齡達(dá)到65歲作為老年的開(kāi)始”。我國(guó)常用的老年人年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)是60～79歲為老年期，80～89歲為高齡期．90歲以上為長(zhǎng)壽期，＞90如歲為長(zhǎng)壽老人，100歲以上為百歲老人。

  [解剖生理變化]

  (一)心血管系統(tǒng)

老年人個(gè)體差異頗大，而且心臟功能的衰退可能與其他臟器的衰老并不老年人個(gè)體差異頗大，而且心臟功能的衰退可能與其他臟器的衰老并不一致。心臟的衰老主要表現(xiàn)為心臟褐色萎縮，心肌細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂褐素，同時(shí)出現(xiàn)膠原蛋白和彈性蛋白的衰老性改變。由于動(dòng)脈粥樣硬化，其血管壁增厚，膠原質(zhì)增加，鈣、鎂、磷及脂肪沉積，因此血管腔徑變窄，動(dòng)脈彈性減退，周圍血管阻力增加，心臟負(fù)荷加大，而血液搏出量減少，致使各器官組織的血流量相應(yīng)減少，氧供應(yīng)受到影響，其結(jié)果可致心肌缺血性變化和心臟肥大。冠狀動(dòng)脈血流也會(huì)因血管硬化，彈性減少，而易發(fā)生阻塞。冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)病率往往隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。老年人常會(huì)因心肌供血不足，發(fā)生心絞痛。由于末梢血循環(huán)障礙，老年人常發(fā)生肌肉疲勞。血壓也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，特別是收縮壓升高較明顯。由于血管硬化，腦的血循環(huán)緩慢，血流量減低，可出現(xiàn)短暫性腦缺血或更嚴(yán)重的腦血管疾病如腦血栓形成、腦出血等。

老年人心率的變化不大，有的變慢，心臟的儲(chǔ)備力減少，但因老人的話動(dòng)量小，代謝也降低，在一般情況下尚可維持正常心功能�？墒怯鲆馔獯碳ぃ�如患病或激烈勞動(dòng)后，則易出現(xiàn)心功能不全或心力衰竭。

因衰老而對(duì)血液壓力的改變不敏感，老年人常在姿勢(shì)改變時(shí)出現(xiàn)眩暈的現(xiàn)象。

(二)呼吸系統(tǒng)

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人呼吸道防御的生理功能逐漸減遲。膈肌、肋間肌及腹肌的萎縮，胸廓彈性減弱，使咳嗽和排痰運(yùn)動(dòng)減弱．不利于異物的排出，易引起吸入性肺炎。呼吸道粘膜的萎縮、粘液腺的退化，使氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，肺內(nèi)吞噬細(xì)胞的吞噬作用下降，使呼吸道局部防御和免疫功能減退，易誘發(fā)感染。骨骼的老化性改變導(dǎo)致脊柱后彎，加之肋軟骨的骨化，肋骨關(guān)節(jié)強(qiáng)直，使胸廓變形與活動(dòng)幅度受限，通氣功能受損，產(chǎn)生老年性肺氣腫。老年性肺組織衰退，可削弱小氣道平滑肌彈力和它對(duì)周邊組織的牽引力，在呼吸運(yùn)動(dòng)中引起小氣道過(guò)早閉合，氣體分布不勻，出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓不變，這種阻塞性障礙和動(dòng)脈血氧分壓降低是老年肺的特點(diǎn)。但平時(shí)一般老年人的基礎(chǔ)代謝率與運(yùn)動(dòng)量也相對(duì)減少，故對(duì)正常的生活影響不大。

(三)消化系統(tǒng)

   隨著年齡的增長(zhǎng)，唾液腺萎縮，分泌減少。胃腸、胰的消化酶(胃酶、胰酶等)分泌也減少，腸蠕動(dòng)功能減退，易引起慢性便秘。同時(shí)由于血管硬化引起的腸壁供血不足，使吸收功能受到影響，尤其是胃酸及胃蛋白面分泌減少，影響鐵、鈣及維生素B_12、B₆吸收，易導(dǎo)致部分老年人出現(xiàn)貧血或腹瀉。此外，老年人對(duì)膽固醇的吸收和調(diào)節(jié)能力較年輕時(shí)降低，尼患膽結(jié)石的可能性增高。肝臟的衰老主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞數(shù)及肝血流量減少，導(dǎo)致對(duì)藥物解毒能力的降低，藥物半衰期延長(zhǎng)。

(四)泌尿系統(tǒng)

腎的衰老除表現(xiàn)為形態(tài)及重量的減少外，腎單位隨年齡增大逐漸萎縮退化，腎血管硬化，腎血流量減少使老年人腎功能減退。腎小球?yàn)V過(guò)濾也降低，尿濃縮和稀釋功能減退，在應(yīng)激情況下，易出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，電解質(zhì)素亂，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能衰竭。老年人的膀胱、輸尿管及尿道的肌張力均減低。膀胱容量減少，無(wú)法將尿液排空，易發(fā)生尿潴留，或出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等現(xiàn)象。

(五)生殖系統(tǒng)

以女性的卵巢變化最明顯。更年期后排卵停止，月經(jīng)中止，生殖能力喪失，卵巢分泌功能改變，致機(jī)體出現(xiàn)一系列更年期征候，需經(jīng)一段時(shí)間自我調(diào)節(jié)后才可穩(wěn)定。女性在停經(jīng)后，雌激素及前列腺素分泌減少，引起子官、陰道、外陰部及乳房的變化。如子宮及卵巢萎縮，陰道壁變薄，陰道變短、變窄，且失去彈性，陰道分泌物減少導(dǎo)致陰道干燥、發(fā)癢、分泌物呈酸性；會(huì)陰部肌肉松弛。

   老年男性主要表現(xiàn)為睪酮分泌減少，陰莖變小，精液數(shù)量減少，精子活動(dòng)能力下降及形態(tài)改變，前列腺增生等。性生活時(shí)男性因性腺腺體分泌減少、性器官感覺(jué)遲鈍及體力不足，可導(dǎo)致陰莖勃起延遲，性欲反應(yīng)下降等性功能減退的表現(xiàn)。

(六)神經(jīng)系統(tǒng)

隨著年齡增長(zhǎng)，腦回變小，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)逐漸減少。腦重量減輕，腦細(xì)胞內(nèi)脂褐色素增多。神經(jīng)的傳導(dǎo)速度變慢，對(duì)刺激反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，老年人精神話動(dòng)能力下降，如記憶力減遲、易疲勞、注意力不易集中，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，生理睡眠時(shí)間縮短等。

(七)肌肉骨骼系統(tǒng)

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的肌肉有不同程度的萎縮，肌力減小，雙手的握力、拉力及扭轉(zhuǎn)力都減弱，腿部的肌張力也減弱。關(guān)節(jié)韌帶出現(xiàn)退行性變化，活動(dòng)度降低，因此步履緩慢。椎間盤的萎縮性變化，椎骨趨于扁平，因此很多老年人出現(xiàn)脊柱彎曲、駝背、身高變矮的現(xiàn)象。骨骸、肌肉及關(guān)節(jié)的改變，也使老年人行動(dòng)變得緩漫等。

(八)感覺(jué)系統(tǒng)

老年人由于晶狀體調(diào)節(jié)功能減退，出現(xiàn)“老花眼”。晶狀體退行性變化發(fā)生不同程度的混濁，形成老年白內(nèi)障。視力可減退，甚至失明。同時(shí)由于視網(wǎng)膜周圍組織萎縮，視野縮小，視敏感性減退。老年人耳蝸纖毛細(xì)胞萎縮變性，血流供應(yīng)減少，造成對(duì)聲音辨別能力降低，常伴有持續(xù)性高調(diào)耳鳴。此外，嗅覺(jué)，觸覺(jué)，冷、熱覺(jué)都有不同程度的減退。老年人皮膚的表面水分及脂肪減少，表現(xiàn)為皮膚干燥、皺紋增多，皮膚發(fā)癢。同時(shí)由于血管舒張、收縮功能的減退，伎皮膚對(duì)冷熱的調(diào)節(jié)性差，致使老年人適應(yīng)冷熱的能力差，冬天易感冒，夏天易中暑。

(一)現(xiàn)病史

仔細(xì)詢問(wèn)老人目前健康情況，日�；顒�(dòng)能力，有無(wú)急性或慢性病。疾病發(fā)生的時(shí)間，其主要的癥狀有無(wú)加重，對(duì)日常生活所產(chǎn)生的影響，疾病的治療情況及恢復(fù)程度。個(gè)人活動(dòng)能力，尤其是單獨(dú)生活能力，心理狀況和參與社會(huì)活動(dòng)情況。

  (二)過(guò)去史

詢問(wèn)老人曾患過(guò)何種疾病，治療及恢復(fù)情況。有無(wú)食物過(guò)敏或藥物等過(guò)敏史，參與日常功能活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的能力。

(三)家族史

家族中有無(wú)遺傳性疾病，家人的死亡年齡及死亡原因。需了解家庭人員尤其是老伴對(duì)其關(guān)心照顧情況等。

(四)心理社會(huì)史

1．認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估

(1)外觀：是否健康、整潔，外表與實(shí)際年齡是否相符。

(2)態(tài)度：是否合作，還是猜疑、害怕、有顧慮。

(3)活動(dòng)能力：日常獨(dú)立活動(dòng)能力是矯健，還是遲鈍、緩慢。平時(shí)的協(xié)調(diào)與適應(yīng)能力，及其完成情況。

(4)溝通：表情及語(yǔ)言體態(tài)是否自然，語(yǔ)言表達(dá)能力、文字發(fā)音等是否適當(dāng)。

（5)思維知覺(jué)：如其判斷力、思維內(nèi)容等是否正常。

(6)記憶力與注意力：短時(shí)或長(zhǎng)時(shí)的記憶能力，學(xué)習(xí)新事物的能力及定向能力是否正常。

(7)高級(jí)認(rèn)知功能：如計(jì)算能力、抽象思維能力等。

認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估的內(nèi)容見(jiàn)表5—4—1。

臨床上最常用的老年人認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估量表有：①簡(jiǎn)易精神智力狀態(tài)量表(Mini—Mental State Examination)由fo史丹(Folstein)提出的，共分定向感、記錄能力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、抽象概念和語(yǔ)言能力等幾項(xiàng)來(lái)評(píng)估。滿分是30分，答對(duì)1項(xiàng)給1分，答錯(cuò)沒(méi)有分，若低于23分為輕度認(rèn)知功能損傷，16分以下為重度認(rèn)知功能損傷。正常老人的平均得分為27．6分，癡呆9．7分，憂郁19分，情感障礙25分。③簡(jiǎn)短操作精神智力狀態(tài)問(wèn)卷(short Portable  Mental Status Questionnaire;；SPMSQ)：由菲fo提出的，共包括10個(gè)問(wèn)題，非常容易操作，所問(wèn)內(nèi)容包括：定向感、個(gè)人基本資料、遠(yuǎn)程記憶力和計(jì)算力.如：“現(xiàn)在是什么時(shí)候”?“今天是星期幾?”“你今年幾歲’”“你家的電話號(hào)碼”和用20減3，一直減下去。此量表滿分10分，錯(cuò) o—2項(xiàng)表為認(rèn)知功能完整、錯(cuò)3—4項(xiàng)表為輕度認(rèn)知損傷、錯(cuò)5—7項(xiàng)表為中度認(rèn)知損傷、錯(cuò)8～10項(xiàng)表為重度認(rèn)知損傷。

  2．功能性評(píng)估

(1)“日常生活活動(dòng)”(Activities of daily living；ADL)：指每個(gè)個(gè)體每日需執(zhí)行的洗澡,穿衣、如廁、轉(zhuǎn)位、大小便控制、進(jìn)食等活動(dòng)。正常人應(yīng)在毫無(wú)幫助情況下獨(dú)力完成，老年人或是因病造成身體功能受限的人，需要依賴他人或輔助器方能完成這些活動(dòng)。常用評(píng)估量表  見(jiàn)表5—4—2巴氏量表f1411.cn(Barthel  index)。每一個(gè)單元若能獨(dú)立完成得10—15分，若需幫助方可完成得o—5分。

(2)工具式日常活動(dòng)或稱獨(dú)居生活能力(instrumental activities of daily living；IADL)：是指?jìng)�(gè)體若要單獨(dú)生活的—些基本能力或要素。獨(dú)立生活能力包括：整理家務(wù)、準(zhǔn)備飲食、服藥、處理金錢、購(gòu)物、使用電話和大眾交通工具、活動(dòng)能力、持家能力等。

3．心理和社會(huì)狀況評(píng)估

(1)評(píng)價(jià)壓抑：如是否產(chǎn)生失望、食欲減退、消沉甚至有自殺想法等。

(2)評(píng)價(jià)自我觀念：如自尊性、失落感等適應(yīng)能力。

(3)評(píng)價(jià)近期生活中應(yīng)激事件的適應(yīng)狀況：如失去愛(ài)人或喪失工作或生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生改變等。

(4)評(píng)價(jià)參與社會(huì)活動(dòng)狀況：是否參與社會(huì)活動(dòng)，包括其家庭或朋友間的娛樂(lè)活動(dòng)。

[體格檢查]

(一)一般狀況和形態(tài)

包括步態(tài)、活動(dòng)度，有否體力活動(dòng)喪失

(二)生命體征

老年人可有以下特點(diǎn)：①體溫比青年入稍低；③脈率接近正常成人；⑦呼吸次數(shù)比正常成人稍增多；④血壓增高，收縮壓18．6—21．Pa(140～160mmHg)。舒張壓9．2—12Kpa(70—90mmHg)。

(三)體表

1．皮膚  老年人因彈性組織喪失，出現(xiàn)皺紋增加、老年表皮色素斑(老年斑)。由于汗腺、皮脂腺的萎縮和分泌減少，表皮粗糙而干燥。老年斑通常見(jiàn)于臉部、手背、前臂、小腿、足背等處，呈邊緣清楚、圓形或橢圓形、稍隆起似扁豆至蠶豆大小的淡褐色或黑色琉狀物。

2．頭發(fā)  稀少，白發(fā)或禿發(fā)。毛發(fā)變白先后順序?yàn)轭^發(fā)一鼻毛一睫毛。禿發(fā)從額或額頂部開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展，最后累及額、枕部。

3．指甲  變黃、厚、硬，灰甲在足趾部更明顯。

(四)頭面部

1．眼  常出現(xiàn)老年環(huán)(角膜外環(huán)因脂質(zhì)沉淀而形成一團(tuán)灰白色的環(huán))。結(jié)膜呈現(xiàn)微黃，角膜敏感度降低，使角膜反射遲鈍。眼的晶狀體混濁，瞳孔縮小，視野縮小，眼部衰老使老年人視力減退，出現(xiàn)“老花眼”。

2．耳  外耳道萎縮，耳蝸纖毛細(xì)胞萎縮，小聽(tīng)骨萎縮出現(xiàn)老年性耳聾，聽(tīng)力喪失。

3．鼻  嗅覺(jué)下降。

（五)胸部

觀察胸廓有無(wú)異常，聽(tīng)診肺部有無(wú)啰音。老年人肺話量減低，纖毛運(yùn)動(dòng)下降，殘余氣增胸前后徑增大，可致運(yùn)動(dòng)耐力下降，易發(fā)生肺部感染等。

心尖搏動(dòng)位置、心界是否增大，有無(wú)雜音。老年人因心輸出量減少，主動(dòng)脈瓣硬化，易發(fā)生缺血性心臟病、心律失常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心力衰竭。

(六)腹部

腹壁肌肉松弛，觸診較容易老年人常出現(xiàn)腸功能減退。

(七)脊柱四肢

觀察有無(wú)脊柱后彎．肌肉外形萎縮，骨關(guān)節(jié)觸病有無(wú)腫塊f1411.cn/yaoshi/、聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)或減退。

   (八)神經(jīng)系統(tǒng)

老年人因神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)敏感性下降，特別是凹臟末梢“恢復(fù)正常”反射減慢．  可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作個(gè)協(xié)調(diào)等。

[老年人健康評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn)]

1．收集資料時(shí)詢問(wèn)要得體，必須要有耐心，因?yàn)槔夏耆朔磻?yīng)較遲鈍，注意力不易集中，  因此詢問(wèn)所化時(shí)間會(huì)比普通人長(zhǎng)些。同時(shí)應(yīng)注意會(huì)談時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則，會(huì)造成老年人因疲勞而產(chǎn)生不耐煩、草草敷衍了事。

2．資料收集的環(huán)境應(yīng)找較安靜、優(yōu)雅的場(chǎng)所，使其能在較舒適、輕松的環(huán)境中，自然地回答問(wèn)題。

3．資料收集過(guò)程中，應(yīng)尊重老人，講話時(shí)應(yīng)采用溫柔、關(guān)心、體貼的語(yǔ)氣提出問(wèn)題。講話的速度留稍慢些，面帶微笑，使其有信任感．能很好配合。

4．對(duì)認(rèn)知功能障礙的老年人收集資料時(shí)，可由主要照顧者或老伴一起參加，但主要仍應(yīng)由出老人白己回答，除非必要時(shí)可由他人協(xié)助提供資料。

5  完整的老年人評(píng)估是包括多方面，護(hù)理人員對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估時(shí)一定要全面考慮，  重點(diǎn)放在預(yù)防問(wèn)題發(fā)生，而不是單純處理已發(fā)生的問(wèn)題。