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2015年護(hù)士資格考試外科護(hù)理學(xué)指導(dǎo):休克的護(hù)理

2015年護(hù)士資格考試外科護(hù)理學(xué)考點(diǎn):休克的護(hù)理

    一、休克分期及表現(xiàn)特點(diǎn):休克是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程,在不同階段有不同特點(diǎn),一般分為三期。

  1)休克早期:相當(dāng)于微循環(huán)痙攣期,屬于代償期,表現(xiàn)特點(diǎn)是精神緊張,煩躁不安,面色蒼白,肢冷,脈搏細(xì)速,心跳加快,血壓變化不大,脈壓縮小,尿量減少等。此期時(shí)間短,但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn),正確處理可以很快好轉(zhuǎn)而痊愈。否則將繼續(xù)惡化,進(jìn)入非代償階段。

  2)休克期:相當(dāng)于微循環(huán)擴(kuò)張期,表現(xiàn)特點(diǎn)是表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,甚至意識(shí)模糊、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為青紫,四肢厥冷、脈弱,表淺靜脈下陷,血壓下降,呼吸急促,尿量進(jìn)一步減少等,此期病情嚴(yán)重,如能積極搶救,仍可救治。

  3)休克晚期:相當(dāng)于微循環(huán)衰竭期,表現(xiàn)特點(diǎn)脈搏極弱或無(wú)脈、無(wú)血壓、昏迷、無(wú)尿、全身出血傾向,有皮膚黏膜下的淤血點(diǎn),并可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血尿血等廣泛出血。甚至可繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭。

  二、輔助檢查

  1)實(shí)驗(yàn)室檢查:

  ①測(cè)定血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞體積,了解失血及失血程度;

  ②動(dòng)脈血?dú)夥治?

 、垩尿素氮,肌酐;

 、苣虺R(guī);

  ⑤血清鉀、鈉、氯等電解質(zhì);

 、扪“逵(jì)數(shù),凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量及魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)等;

  2)特殊檢查:

 、僦行撵o脈壓(CVP)測(cè)定,反映右心房及胸腔內(nèi)腔靜脈的壓力;

 、诜蝿(dòng)脈楔壓,反映肺循環(huán)、左心房壓力;

 、坌碾妶D;

  三、護(hù)理措施

  (1)密切觀察和監(jiān)測(cè)

  1)神志

  2)生命體征監(jiān)測(cè)

  ①體溫:一般偏低,感染中毒性休克,體溫升高,應(yīng)采取降溫措施。要警惕當(dāng)體溫突然升高到400C或突然降至正常體溫以下要警惕病情惡化。

 、谘獕海盒菘嗽缙谘獕夯菊#蛏愿呱缘,而脈壓差縮小。當(dāng)進(jìn)入休克期,血壓明顯下降,休克晚期血壓測(cè)不到。當(dāng)休克好轉(zhuǎn)時(shí)血壓回升。血壓變化是休克的重要體征之一。

 、勖}搏:脈率變化較早,常常在血壓變化之前就出現(xiàn)脈搏加快,當(dāng)脈率恢復(fù),血壓雖然還較低,常提示休克有好轉(zhuǎn)趨向。脈率/收縮壓為休克指數(shù),用以判斷休克程度。

 、芎粑盒菘藭r(shí)呼吸急促,過(guò)度換氣。如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,一般吸氧無(wú)效,結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治,?yīng)考慮成人呼吸窘迫綜合征,這是休克病人的主要死因之一。

  3)皮膚溫度、色澤:是體表微循環(huán)灌注情況的標(biāo)志。

  4)尿量:觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。

  5)中心靜脈壓:監(jiān)測(cè)中心靜脈壓對(duì)判斷補(bǔ)液擴(kuò)容是否合適,心臟功能是否正常有重要意義。

  (2)一般護(hù)理

  1)體位

  2)吸氧

  3)保持正常體溫

  (3)擴(kuò)容的護(hù)理

  (4)血管活性藥物應(yīng)用

  (5)配合治療的其他護(hù)理

  1)維持心臟功能。

  2)維護(hù)呼吸功能。

  3)維護(hù)腎功能。 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  f1411.cn

  4)處理原發(fā)病。

  5)全身支持療法。

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