預(yù)防和治療
對(duì)所有兒童和所有易感的接觸者均應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行白-百-破三聯(lián)疫苗的自動(dòng)免疫接種(參見第256節(jié)兒童計(jì)劃免疫)。對(duì)先前做過(guò)免疫接種的接觸者，只需注射加強(qiáng)劑量的成人型吸附(Td)，破傷風(fēng)和白喉類毒素即可。
有癥狀的病兒應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室治療，應(yīng)及早注射白喉抗毒素，因?yàn)榭苟舅貎H能中和尚未與細(xì)胞結(jié)合的毒素。對(duì)可疑病例，應(yīng)根據(jù)臨床診斷立即給予抗毒素，而不必等待培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)。需注意，白喉抗毒素來(lái)源于馬，因此，在使用之前需要進(jìn)行皮膚(結(jié)膜)試驗(yàn)以除外過(guò)敏(參見第148節(jié)藥物過(guò)敏所致的血清病)。如果皮試注射后30分鐘，在注射部位周圍沒(méi)有出現(xiàn)紅斑，或扁平紅斑直徑＜0.5cm，可以注射抗毒素，劑量為2萬(wàn)～10萬(wàn)u，具體量憑經(jīng)驗(yàn)決定。有中度癥狀的白喉性咽炎需要2萬(wàn)～4萬(wàn)u，而有較嚴(yán)重的癥狀或有并發(fā)癥的病兒需要更大的劑量。
抗毒素可以肌注或靜注，劑量超過(guò)2萬(wàn)u時(shí)可加到200ml等滲鹽水中，在30～45分鐘內(nèi)緩慢靜脈輸注。輕癥可予4萬(wàn)u，中度患者給8萬(wàn)u，重度病人應(yīng)給12萬(wàn)u。
皮試時(shí)出現(xiàn)蕁麻疹表示過(guò)敏，給予抗毒素時(shí)務(wù)必謹(jǐn)慎從事。對(duì)病人應(yīng)首先以稀釋的抗毒素進(jìn)行脫敏，按第148節(jié)藥物過(guò)敏中所述方法逐漸增量給予。如果出現(xiàn)過(guò)敏的癥狀，應(yīng)立即皮下，肌肉或靜脈緩慢注射1:1000的腎上腺素0.3～1.0ml。對(duì)高度過(guò)敏病人，禁忌靜脈使用抗毒素。
支持性療法非常重要，尤其是對(duì)有并發(fā)癥的白喉病人。臥床休息和細(xì)心護(hù)理是必要的；護(hù)理應(yīng)側(cè)重營(yíng)養(yǎng)，液體攝入，給氧，持續(xù)觀察是否出現(xiàn)需做氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)的體征，連續(xù)監(jiān)護(hù)心臟問(wèn)題并經(jīng)常檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。由于假膜很容易脫落造成呼吸道梗阻，因此，在緊急情況下應(yīng)優(yōu)先考慮氣管切開。
以抗生素消滅細(xì)菌并防止播散也很重要，但不能代替抗毒素治療。成人可給予普魯卡因青霉素G60萬(wàn)u，每12小時(shí)1次，肌注，連用10日；或者腸溶紅霉素片250～500mg或琥乙酰紅霉素400mg，每6小時(shí)1次，口服，連用14日。體重不足10kg的小兒應(yīng)該用普魯卡因青霉素G每日2.5萬(wàn)～5萬(wàn)u/kg，分2次，肌注，或紅霉素每日40～50mg/kg(最大劑量2g/d)，分4次口服或靜注。不推薦使用口服頭孢菌素。在結(jié)束抗菌治療以后連續(xù)兩次喉拭培養(yǎng)陰性，才能認(rèn)為病菌已被消除。
嚴(yán)重白喉恢復(fù)很慢，因此病人必須防止過(guò)早恢復(fù)活動(dòng)，即使一般的體力活動(dòng)對(duì)病人的心肌炎的恢復(fù)也有害。
對(duì)于皮膚白喉患者，應(yīng)使用肥皂和流動(dòng)水徹底清潔皮損，并建議使用10天的正規(guī)抗菌治療。
暴發(fā)流行的處理
對(duì)所有有癥狀的患者均應(yīng)隔離，在常規(guī)的處理以外，對(duì)咽白喉患者的飛沫也要適當(dāng)處理(即囑患者獨(dú)處一室，在離患者3尺以內(nèi)設(shè)立隔離帳)，接觸者也要適當(dāng)處理(如不與病人同居一室，全時(shí)間使用手套，穿隔離衣并用含抗菌劑的消毒液洗手)，直到兩次咽部(如果合適，用皮膚)培養(yǎng)白喉?xiàng)U菌陰性為止。培養(yǎng)應(yīng)該在抗生素停用后24～48小時(shí)進(jìn)行。如果在臨床癥狀恢復(fù)后細(xì)菌培養(yǎng)仍然陽(yáng)性，應(yīng)以紅霉素再治療10日(成人2g/d，小兒每日50mg/kg，分4次口服)。為了避免食物影響紅霉素的吸收，可用腸溶片紅霉素或琥乙酰紅霉素。按當(dāng)今的抗生素給藥方案施治，現(xiàn)已不再用扁桃體切除術(shù)來(lái)清除持久病灶。
將所有分離到的白喉?xiàng)U菌送到地方衛(wèi)生部門進(jìn)行生物學(xué)定型和產(chǎn)毒性測(cè)定，非產(chǎn)毒型和產(chǎn)毒型可能同時(shí)存在于某一社區(qū)。對(duì)菌株作DNA限制性內(nèi)切酶型和雜交型的分析，有助于確定暴發(fā)流行病學(xué)的特點(diǎn)。
對(duì)所有與白喉病人密切接觸者不管其是否接受過(guò)預(yù)防接種，均需進(jìn)行鼻咽或咽部白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)。檢查咽部和皮膚，對(duì)有癥狀的病人應(yīng)予住院，并在收到培養(yǎng)報(bào)告之前即按上述方法進(jìn)行治療。無(wú)癥狀者而咽部白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陽(yáng)性者(帶菌者)在家中治療，在此期間，謝絕訪問(wèn)，并給予紅霉素，成人250～500mg，每6小時(shí)1次，口服(小兒每日50mg/kg，分4次口服)。對(duì)帶菌者不需要給予抗毒素。治療3日后，需要工作的人可以恢復(fù)工作而同時(shí)繼續(xù)用抗生素。治療后2周應(yīng)再次作細(xì)菌培養(yǎng)。紅霉素治療失敗一般是由于未能按時(shí)按量服藥而不是細(xì)菌耐藥引起的。在美國(guó)偶見有耐紅霉素的白喉?xiàng)U菌。對(duì)治療失敗者應(yīng)對(duì)菌株作抗生素敏感試驗(yàn)。對(duì)未能接受監(jiān)督的接觸者，應(yīng)予青霉素G而不是紅霉素抗菌，并有理由根據(jù)其年齡和免疫狀況給予一劑百白破，或無(wú)細(xì)胞的百日咳-白喉-破傷風(fēng)或白喉-破傷風(fēng)-菌苗注射。
對(duì)所有接觸者，包括醫(yī)院工作人員，用成人型破傷風(fēng)白喉吸附(Td)類毒素進(jìn)行白喉免疫接種。接種一次后，體內(nèi)主動(dòng)免疫有效作用不超過(guò)5年。若免疫情況不明，應(yīng)按年齡給予百白破(DTP)或白破(DT)作主動(dòng)免疫接種。
從個(gè)人和公共衛(wèi)生的觀點(diǎn)來(lái)看，細(xì)菌培養(yǎng)陰性和作過(guò)全程免疫接種的人應(yīng)被認(rèn)為是安全的。
