宮頸癌是第3位最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，在美國(guó)婦女中是第8位最常見(jiàn)的惡性腫瘤。發(fā)生宮頸癌的平均年齡為50歲。然而，它也侵襲20歲的年輕婦女。全部宮頸癌中約有1%發(fā)生于妊娠或最近妊娠的婦女。
宮頸癌是一個(gè)性傳播疾病。其危險(xiǎn)性與首次性交的年齡成反比及與一生中性伴侶的數(shù)目成正比。危險(xiǎn)性也因男性伴侶的前伴侶們患有宮頸癌而增加。
人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與宮頸贅瘤的生長(zhǎng)有強(qiáng)烈的聯(lián)系。HPV感染與各級(jí)宮頸上皮內(nèi)贅瘤(CIN)與浸潤(rùn)性宮頸癌有關(guān)聯(lián)。HPV型16，18，31，33，35及39的感染增加贅瘤的危險(xiǎn)性。然而，其他因素看來(lái)是有助于惡性的轉(zhuǎn)變。如吸煙者合并CIN及宮頸癌的危險(xiǎn)性增加。
病理學(xué)
前輩細(xì)胞(宮頸發(fā)育異常，CIN)發(fā)展到浸潤(rùn)性宮頸癌要數(shù)年時(shí)間，CINⅠ，Ⅱ與Ⅲ級(jí)相對(duì)應(yīng)于輕度，中度與重度宮頸發(fā)育異常。CINⅢ，包括重度發(fā)育不良及原位癌。它不會(huì)自然退化，如果不治療，最后可能穿過(guò)基底膜，變成浸潤(rùn)性癌。
鱗狀細(xì)胞癌占所有宮頸癌的80%～85%；腺癌占其余的大多數(shù)。肉瘤與小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則極少。浸潤(rùn)性宮頸癌往往由直接延伸而散播至周?chē)M織及陰道，或經(jīng)淋巴管至宮頸引流的盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。血行擴(kuò)散是可能的。
癥狀和體征
CIN往往無(wú)癥狀，可由巴氏涂片發(fā)現(xiàn)。早期宮頸癌的病人往往出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，且常常發(fā)生于性交后，但是月經(jīng)間期出血或月經(jīng)過(guò)多可存在。大的宮頸癌或晚期病人可有惡臭味的陰道排出物，異常陰道流血，或盆腔疼痛。阻塞性尿路病，背痛及腿腫則是疾病晚期的表現(xiàn)。
診斷
90%以上早期無(wú)癥狀的CIN病例，可直接從宮頸處取得的巴氏涂片作細(xì)胞學(xué)檢查而在臨床癥狀出現(xiàn)前被發(fā)覺(jué)。然而，假陰性率為15%～40%，這依賴于病人的群體與實(shí)驗(yàn)室。約有50%的宮頸癌病人從未作過(guò)涂片，或在≥10年中未作過(guò)一次。較高危的宮頸贅瘤病人是最少定期檢查的。
異常的巴氏涂片(即提示贅瘤，包括CIN，原位癌，微浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌)須根據(jù)其診斷的描述與病人的危險(xiǎn)因素(表241-3)作進(jìn)一部的檢查。細(xì)胞分類的系統(tǒng)(Ⅰ至Ⅴ)已不再使用。
可疑的宮頸病損應(yīng)直接作切片。如沒(méi)有明顯的浸潤(rùn)性病損，則可用陰道鏡識(shí)別需要作活檢的區(qū)域及確定病損的位置。陰道鏡的結(jié)果可與巴氏涂片的結(jié)果在臨床上關(guān)聯(lián)起來(lái)(評(píng)價(jià)有特征性的顏色改變，血管型樣及邊緣情況)。陰道鏡指導(dǎo)下作活檢往往為一個(gè)準(zhǔn)確的診斷給以足夠的臨床跡象。如果陰道鏡檢查不滿意或不能得出結(jié)論，則需要作宮頸錐形切除活檢，可通過(guò)環(huán)圈電切法(LEEP)，激光或冷刀進(jìn)行。www.med126.com
如果宮頸病為浸潤(rùn)性，分期的實(shí)施則根據(jù)體格檢查，加上轉(zhuǎn)移病灶的搜尋，包括膀胱鏡，乙狀結(jié)腸鏡，靜脈腎盂造影，胸部X片及骨骼X片(表241-4)。對(duì)早期病癥(IB或以下)，胸部X片往往為唯一需要的輔助測(cè)試。腹部及盆腔CT或MRI則為選擇性的；這些結(jié)果不能用以斷定臨床的分期。
預(yù)后和治療
浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌往往逗留于局部或區(qū)域一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期。5年存活率在Ⅰ期為80%～90%，Ⅱ期為50%～65%，Ⅲ期為25%～30%及Ⅳ期為0%～15%。幾乎80%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在2年內(nèi)。不良的預(yù)后因素包括淋巴結(jié)的卷入，大尺度及體積的腫瘤，深部宮頸基質(zhì)的浸潤(rùn)，子宮旁組織的浸潤(rùn)，脈管間隙的浸潤(rùn)與神經(jīng)內(nèi)分泌的組織學(xué)。
浸潤(rùn)前宮頸病或?qū)m頸微浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌的婦女，用環(huán)圈電切法，激光或冷刀作錐形活檢，往往為足夠的治療。需要作子宮切除術(shù)來(lái)治療浸潤(rùn)前宮頸病是不常見(jiàn)的。
因?yàn)槟[瘤直接擴(kuò)散或通過(guò)淋巴擴(kuò)散，故治療必須包括區(qū)域性淋巴結(jié)。放射療法或外科手術(shù)可為適宜。保留周?chē)恼＝M織也是一個(gè)目的。
主要的外科治療適用于那些有限腫瘤擴(kuò)散的病人。微浸潤(rùn)病(規(guī)定為腫瘤浸潤(rùn)從基底膜算起深度不超過(guò)3mm，也無(wú)脈管空隙浸潤(rùn)及在宮頸錐形切除的標(biāo)本上，其邊緣處為陰性)的病人，可作筋膜外子宮切除術(shù)治療。這些病人的復(fù)發(fā)與淋巴轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性低于1%。盆腔淋巴結(jié)的清掃是無(wú)指征的。
ⅠA2，ⅠB或ⅡA期病人可用根治性子宮切除術(shù)治療，包括雙側(cè)淋巴結(jié)的清掃與切除所有的鄰近韌帶(主韌帶，子宮骶骨韌帶)及子宮旁組織或用放射療法。任何一種療法，對(duì)ⅠB或ⅡA期婦女其5年治愈率為85%～90%。外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括治療時(shí)間短，可提供外科分期的數(shù)據(jù)，年輕婦女可保留卵巢，并防止陰道狹窄及放射療法的晚期并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥(如輸尿管陰道或膀胱陰道瘺管的形成)存在于＜1%的病人。如果在外科手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有子宮頸以外的播散，則手術(shù)后放射可預(yù)防復(fù)發(fā)。
放射療法的優(yōu)點(diǎn)有避免大手術(shù)的發(fā)病率，門(mén)診病人有居所，以及適合不宜接受外科手術(shù)者。外放射線照射療法使中央腫瘤縮小及治療區(qū)域性的淋巴結(jié)；此療法后，隨即在宮頸處作近距療法(局部放置放射活性物，往往用銫)，以毀壞中央的主瘤。主要的急性并發(fā)癥為放射性直腸炎與膀胱炎。偶爾發(fā)生晚期并發(fā)癥，如腸梗阻及形成直腸陰道瘺。
對(duì)ⅡB，Ⅲ或Ⅳ期病人，可選擇放射療法。許多晚期病損需要大劑量。對(duì)盆腔內(nèi)大的晚期腫瘤的失敗率為40%，并且對(duì)盆腔與主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移是有價(jià)值的。用化療作為一種放射敏感物以控制盆腔疾病可能是有用的。在放射治療前，如有指征，可施行外科分期以估計(jì)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的情況及延伸放射野療法能否達(dá)到此區(qū)域。
如果腫瘤局限于盆腔內(nèi)及侵入直腸或膀胱，可考慮臟器去除術(shù)(切除所有盆腔器官)。然而，放射療法往往是首先試用的。臟器去除術(shù)適用于治療那些經(jīng)過(guò)常規(guī)放射治療后復(fù)發(fā)的，或持續(xù)存在于盆腔中心的癌腫。有50%的病人得到治愈。此手術(shù)最近的改進(jìn)包括自制性的尿道造口術(shù)，低前直腸吻合術(shù)而不作結(jié)腸造口術(shù)，網(wǎng)膜地毯式關(guān)閉盆底，用股薄肌或腹直肌肌皮皮瓣，重建陰道及改良的圍手術(shù)期護(hù)理。
病人有超越了區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性病癥或復(fù)發(fā)的不能切除的疾病，治療則用全身性化療。全身性化療不是治愈性的。放射野以外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，顯示對(duì)化療的效果比以前照射中央性盆腔腫瘤的效果為好。細(xì)胞毒性藥物產(chǎn)生客觀的，短時(shí)間的退化僅發(fā)生于25%～30%的病人。順鉑與環(huán)磷酰胺為最有活性的藥物。
