預(yù)后和治療
休克未予治療�？芍滤�。即使經(jīng)過治療，大塊心肌梗死后的心源性休克和敗血癥性休克的死亡率仍高。預(yù)后基于病因，原先存在的或合并存在的疾病，從起病到診斷的時(shí)間和治療的充分與否。
初步治療措施包括給病人保暖，下肢輕度抬高以增進(jìn)靜脈回流，止血，檢查氣道和換氣功能，以及必要時(shí)給人工機(jī)械呼吸。禁止從口腔進(jìn)食，如發(fā)生嘔吐，病人頭部需轉(zhuǎn)向一側(cè)以防吸入。因?yàn)榻M織低灌注使藥物吸收不能保證，所有的藥物如有可能均應(yīng)從靜脈給予。應(yīng)避免全身麻醉，但有劇烈疼痛者可靜注嗎啡3～5mg/2min，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)注射。雖然大腦低灌注可致焦慮不安，但不宜用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥。
支持治療 在診斷步驟進(jìn)行前，應(yīng)穩(wěn)定生命器官的功能�？赡苄栌萌ゼ�腎上腺素或多巴胺(表204-3)。立即給予面罩供氧。如休克嚴(yán)重或換氣不足，則需置氣管內(nèi)套管以正壓高濃度O2輔助通氣。
在醫(yī)院外或在急癥部，用軍用(或醫(yī)用)抗休克褲(MAST)可使血壓暫時(shí)增加。但需有使用MAST的經(jīng)驗(yàn)以免并發(fā)癥。
應(yīng)插一支大口徑(16～18刻度)導(dǎo)管(特別有可疑出血時(shí))到周圍靜脈(股，頸內(nèi)或肘前的)以滴注血液或其他液體和給藥(參見第198節(jié)有傷性步驟)。如靜脈萎陷可直接滴注液體到骨髓以作為緊急進(jìn)入循環(huán)的替代措施；在兒童，該途徑可能特別有用，雖然當(dāng)存在嚴(yán)重的低血容量性休克時(shí)從股靜脈滴注是更可取的。(參見第263節(jié)心肺復(fù)蘇)。
靜給8.4%(1mEq/ml)重碳酸鈉50～100ml可有助于治療代謝性酸中毒，但治療所屬休克的原因(低血容量，膿毒病或低心排量)是更為重要的。
對(duì)休克不能迅速逆轉(zhuǎn)的病人均屬危重病人，應(yīng)在特殊的監(jiān)護(hù)病房(如ICU，CCU)繼續(xù)治療。仔細(xì)監(jiān)護(hù)的項(xiàng)目包括ECG；動(dòng)脈血壓---最好是通過直接動(dòng)脈內(nèi)插管；測(cè)定呼吸率及深度；尿量(通常膀胱留置導(dǎo)尿管)；動(dòng)脈血pH，PaO2及PaCO2；體溫；以及臨床情況，包括意識(shí)，脈搏容量，皮膚溫度和色澤。測(cè)CVP，PCWP。對(duì)休克病因不明或混合性病因或嚴(yán)重休克，特別是伴有嚴(yán)重少尿或肺水腫的病人用肺動(dòng)脈氣囊導(dǎo)管以熱稀釋法測(cè)心排出量可能有幫助。設(shè)計(jì)良好的記錄表對(duì)病情檢測(cè)有價(jià)值。系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)�，Hct，血清肌酐和血乳酸亦有益。
低血容量性休克 治療的原則是重建血管內(nèi)容量和去除所屬疾病。液體過分快速滴注可導(dǎo)致肺水腫；因此，有時(shí)需監(jiān)測(cè)CVP或PCWP。也應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和尿量。一般補(bǔ)液時(shí)CVP或PCWP不應(yīng)超過＞12～15mmHg。在有明顯的心或肺血管疾患者，單獨(dú)監(jiān)測(cè)CVP可能錯(cuò)導(dǎo)。在病人使用呼吸器時(shí)解釋充盈壓必須謹(jǐn)慎。特別是呼氣末壓＞10cmH2O水平時(shí)，或呼吸急促病人伴有大的胸腔負(fù)壓時(shí)。測(cè)定應(yīng)在呼氣未作出，探頭應(yīng)置于心房水平(胸腔中部)且仔細(xì)標(biāo)定。補(bǔ)液的方式和品種要根據(jù)臨床情況來確定，參考多次測(cè)定的Hct，血清電解質(zhì)，尿量以及動(dòng)脈pH結(jié)果(即尋找轉(zhuǎn)為代謝性酸中毒的證據(jù))。0.9%NaCl的效果不亞于其他溶液。在補(bǔ)液量達(dá)到計(jì)算缺失血容量的40%～50%后，應(yīng)給予全血或膠體。輸血應(yīng)先予交叉配型，但在緊急情況下可給1～2uO型，Rh陰性的血(參見第129節(jié))。膠體溶液---溶于0.9%NaCl的6%羥乙基淀粉(hetastarch)，血漿(新鮮的冷凍血漿帶來傳播感染的危險(xiǎn))，或5%人血清白蛋白---無(wú)紅細(xì)胞且可稀釋Hct使紅細(xì)胞壓積降低。溶于0.9%NaCl的6%羥乙基淀粉為滲透性擴(kuò)溶劑通常耐受良好，但可延長(zhǎng)出血時(shí)間。常用的最大劑量為20ml/(kg.d)，雖然有用更大劑量者。過敏反應(yīng)偶有報(bào)道。
對(duì)補(bǔ)充容量后休克未能好轉(zhuǎn)可能由于存在繼續(xù)失血的情況下容量補(bǔ)充不足或由于并發(fā)因素(即，由于心肌損害而并存心源性休克或敗血癥性休克)。當(dāng)?shù)脱萘坎皇强赡艿脑蚧蜓a(bǔ)充容量后血壓不是立即上升，應(yīng)考慮靜脈滴注升壓藥物(見下文血管擴(kuò)張性休克的治療)。
血管擴(kuò)張性休克(對(duì)腎上腺素功能不足病人的治療參見第9節(jié))。對(duì)由于體循環(huán)血管通透性增加使血管內(nèi)容積減少的治療幾乎都需要補(bǔ)充0.9%NaCl溶液，特別在敗血癥時(shí)。在重度低血壓時(shí)升壓藥物(如多巴胺，去甲腎上腺素)常是需要的，多巴胺為增加心肌收縮力的藥物，低劑量時(shí)(每分鐘2～5μg/kg)血管收縮作用較去甲腎上腺素為少，但選擇性地增進(jìn)腸系膜和腎血流；在選擇性病人其優(yōu)點(diǎn)超過其他升壓藥物。多巴酚丁胺是更為選擇性的β-激動(dòng)劑，增加心排量而不使血管收縮。因而對(duì)此類病人可能作用不大。去甲腎上腺素或多巴胺靜滴(表204-3)可用以使收縮壓增至90～100mmHg。一旦血壓穩(wěn)定，應(yīng)努力糾正所伴異常(如低氧血癥，酸中毒，低血容量，敗血癥)，這樣升壓藥物可減量或停用；持續(xù)應(yīng)用興奮α-受體的血管收縮藥物可進(jìn)一步損害內(nèi)臟微循環(huán)血流，并增加心臟工作量和O2耗量。當(dāng)存在心力衰竭或敗血癥時(shí)，去甲腎上腺素或多巴胺的增加心肌收縮力和增加心率的作用可增進(jìn)心排量和體循環(huán)灌注。如不存在腎上腺功能不全，皮質(zhì)醇的治療無(wú)益。如休克伴隨大塊不可逆的大腦損害治療見效甚微。
心源性休克(參見第202節(jié)心肌梗死的并發(fā)癥) 心源性休克的治療是改善心臟功能。急性心肌梗死后休克應(yīng)予吸O2，穩(wěn)定心率和心律，如PCWP正常則擴(kuò)容，右室心肌梗死后休克對(duì)快速擴(kuò)容常有良好反應(yīng)。在下壁心肌梗死右室充盈壓(CVP)明顯增高而無(wú)明顯的左室充盈壓增高(肺動(dòng)脈舒張末期壓或PCWP)時(shí)應(yīng)作上述考慮。但單獨(dú)補(bǔ)充液體很少能糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，可能要加升壓藥物。嗎啡3～5mg2分鐘靜推可緩解嚴(yán)重胸痛，有助于減低增高的兒茶酚胺水平，以及減低衰竭心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷；因?yàn)閱岱瓤梢鸷粑种�，且是一種靜脈擴(kuò)張劑，可使血壓下降，故用藥后需密切觀察其反應(yīng)。如無(wú)呼吸抑制或不良血壓反應(yīng)，10分鐘后首次劑量可重復(fù)注射。阿托品1mg靜注治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率＜50次/分)以及在癥狀起始后很早發(fā)生的低血壓有時(shí)有效，特別在下壁---后壁心肌梗死。去甲腎上腺素或多巴胺用以維持動(dòng)脈收縮壓于90mmHg以上(但不＞110mmHg)，異丙基腎上腺素明顯增加O2需量，因而對(duì)急性心肌梗死后休克是禁忌的，除非伴完全性心臟阻滯者有暫時(shí)應(yīng)用的需要。www.med126.com
當(dāng)休克伴以心動(dòng)過緩或高度房室阻滯，用去甲腎上腺素或多巴胺重建血壓(見上文)以及糾正酸中毒通常使心室率加快。在病人有持續(xù)性高度房室阻滯或嚴(yán)重竇房結(jié)功能不全可能需要經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。對(duì)有長(zhǎng)時(shí)間停搏或反復(fù)室性心動(dòng)過速或顫動(dòng)伴以嚴(yán)重的心動(dòng)過緩在起搏前常需短時(shí)間應(yīng)用異丙基腎上腺素［2mg5%葡萄糖液500ml滴速1～4μg/min(0.25～1ml/min)］。休克時(shí)不常規(guī)使用地高辛但對(duì)室上性心動(dòng)過速病人可能有價(jià)值。低血壓不嚴(yán)重，滴注多巴酚丁胺或氨吡酮(amrinone)(0.75mg/kg，2～3分鐘靜推，繼以每分鐘5～10μg/kg滴注)可能對(duì)增進(jìn)心排量和減低左室充盈壓有利。在給多巴酚丁胺時(shí)可能發(fā)生心動(dòng)過速和心律失常，特別當(dāng)劑量較大時(shí)。因?yàn)榘边镣獮檎约×λ幬锖脱軘U(kuò)張劑，在給藥時(shí)可發(fā)生心律失常和低血壓。氨吡酮還可引起血小板減少，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉，硝酸甘油)增加靜脈容積或降低體循環(huán)血管阻力，減少受損心肌的工作負(fù)荷，故對(duì)無(wú)嚴(yán)重低血壓者可能有效。聯(lián)合治療(即多巴胺或多巴酚丁胺與硝普鈉或硝酸甘油)對(duì)有些病人可能特別有效，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ECG和肺，體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。
早期應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或可對(duì)急性心肌梗死暫時(shí)性可逆性休克有效。對(duì)病人需用升壓藥物(去甲腎上腺素或多巴胺)維持血壓＞30分鐘的病人以及急性心肌梗死合并室間隔穿孔或嚴(yán)重急性二尖瓣反流者亦應(yīng)考慮采用。經(jīng)皮穿刺技術(shù)發(fā)展到可在床邊插入使氣囊反搏在社區(qū)醫(yī)院亦可應(yīng)用。
急癥外科糾治機(jī)械缺損(如室間隔破裂，假動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重二尖瓣反流，切除大塊無(wú)收縮功能的心肌節(jié)段)亦是需要的。
在急性心肌梗死起始數(shù)小時(shí)內(nèi)如施行急癥PTCA使閉塞的冠脈再通可逆轉(zhuǎn)心源性休克。在急癥PTCA前是否用靜脈內(nèi)注射溶栓藥物尚有爭(zhēng)議。但如果不準(zhǔn)備做急癥PTCA或心臟手術(shù)，只要無(wú)反指征應(yīng)盡可能采用溶栓治療。
其他措施 心包填塞病人需作心包穿刺，在危及生命的情況下，抽取心包積液可在床邊進(jìn)行。病情不很緊急時(shí)，外科作心包開窗或心包部分切除可防止復(fù)發(fā)。大塊肺梗死導(dǎo)致休克時(shí)用支持療法，包括給O2，氣管內(nèi)插管以輔助通氣，用升壓藥物(去甲腎上腺素，多巴胺)以及靜給肝素以防血栓形成復(fù)發(fā)。用以上方法病情仍不能穩(wěn)定，應(yīng)考慮急癥肺動(dòng)脈造影。尿激酶或鏈激酶溶栓是有價(jià)值的，且優(yōu)于栓子切除，如無(wú)反指征(如新近大手術(shù)，特別是神經(jīng)手術(shù))均可采用。
當(dāng)肺水腫合并休克，用利尿劑治療并存的心力衰竭，給氧，以及正壓通氣可使之迅速緩解。敗血癥性休克引起肺水腫同樣需給O2和呼氣末正壓通氣(參見第67節(jié))。
